1　病史摘要

患者男性，38歲，因“右側(cè)肢體活動(dòng)無(wú)力8個(gè)月”于2017年12月4日入住我院康復(fù)醫(yī)學(xué)科?；颊?017年4月3日凌晨上廁所時(shí)突發(fā)右側(cè)肢體無(wú)力致跌倒，伴昏迷，家人立即將其送至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，急診頭顱CT提示左側(cè)丘腦出血，量約20 mL，遂收住神經(jīng)內(nèi)科搶救治療。4日復(fù)查頭顱CT示出血量增加致50 mL，中線移位。家人要求轉(zhuǎn)至省立醫(yī)院，并于當(dāng)日急診行左額顳葉開(kāi)顱血腫清除術(shù)。5月4日入住我院高壓氧科，經(jīng)治療后，患者右側(cè)偏癱，可持拐步行，簡(jiǎn)單言語(yǔ)表達(dá)，日常生活能力明顯改善。12月4日患者因右側(cè)肢體活動(dòng)無(wú)力8個(gè)月入住我院康復(fù)醫(yī)學(xué)科。既往有高血壓病史5年余，未服用降壓藥，此次發(fā)病血壓最高至220/110 mmHg，后一直口服硝苯地平緩釋片與厄貝沙坦氫氯噻嗪，血壓控制平穩(wěn)。入院時(shí)查體：神清，精神可；右側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌稍右偏，口角向左歪斜；混合性失語(yǔ)；右側(cè)面部淺感覺(jué)、右側(cè)上下肢體深淺感覺(jué)明顯減退；右側(cè)肢體肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、橈骨膜反射、膝反射、跟腱反射活躍，右踝陣攣(+)，右側(cè)巴賓斯基征陽(yáng)性；右側(cè)肢體主動(dòng)運(yùn)動(dòng)功能差，右側(cè)肢體肌張力增高；右肩峰下可觸及一切跡，約1橫指；右足下垂，佩戴踝足矯形器以“劃圈步態(tài)”獨(dú)立行走；日常生活基本自理。

2　影像學(xué)檢查

2017年5月12日頭顱MRI：左側(cè)大腦出血術(shù)后改變，左側(cè)大腦半球出血性腦梗死并左側(cè)額顳葉少量血腫。2017年12月6日右肩X線：右肩關(guān)節(jié)輕度退行性改變；右側(cè)較左側(cè)肩峰距肱骨頭中心距離差值為13 mm，右側(cè)肩峰距離肱骨頭表面最短距離為17 mm。

3　初期評(píng)定

依據(jù)患者病史、癥狀、體征，以及影像學(xué)檢查，患者初步診斷為：“腦出血恢復(fù)期、高血壓病3級(jí)(極高危)、右側(cè)偏癱、混合性失語(yǔ)、右肩關(guān)節(jié)半脫位”?？祻?fù)評(píng)定如下：

3.1右肩峰下可觸及一切跡，約1橫指。

3.2右肩X線：右側(cè)較左側(cè)肩峰距肱骨頭中心距離差值為13 mm，右側(cè)肩峰距離肱骨頭表面最短距離為17 mm。

3.3關(guān)節(jié)活動(dòng)度：右肩關(guān)節(jié)被動(dòng)前屈120°、外展120°、后伸30°、內(nèi)旋和外旋各45°。

3.4Brunnstrom分期：右上肢Ⅰ期，右手Ⅱ期。

3.5改良Ashworth量表：右上肢屈肌張力1級(jí)。

目前患者存在的主要功能障礙是：右上肢肌張力增高，右肩關(guān)節(jié)半脫位，右肩關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)受限；結(jié)合患者及家屬康復(fù)意愿，確定近期康復(fù)目標(biāo)為：糾正肩關(guān)節(jié)半脫位，提高右上肢運(yùn)動(dòng)功能。

4　康復(fù)治療方案

患者入院診斷明確，治療方面積極行腦卒中二級(jí)預(yù)防策略，嚴(yán)格監(jiān)測(cè)調(diào)整血壓水平。根據(jù)患者近期康復(fù)目標(biāo)，制定以下康復(fù)治療方案：

4.1良姿位擺放。

4.2糾正肩胛骨的姿勢(shì)。

4.3刺激和激活肩關(guān)節(jié)周?chē)姆€(wěn)定肌。

4.4保持關(guān)節(jié)全范圍無(wú)痛性的被動(dòng)活動(dòng)。

4.5作業(yè)治療?？祻?fù)訓(xùn)練40分鐘/次，2次/天，6天/周。

4.6功能性電刺激。部位：電極片分別并置于右岡上肌及三角肌后外側(cè)，強(qiáng)度：能夠引起明顯聳肩動(dòng)，時(shí)間：20分鐘/次，2次/天，6天/周。

5　終期評(píng)定

康復(fù)訓(xùn)練3周后，患者出院前評(píng)定：

5.1觸診示右肩峰下切跡消失。

5.2右肩X線：右側(cè)較左側(cè)肩峰距肱骨頭中心距離差值為1 mm，右側(cè)肩峰距離肱骨頭表面最短距離為6 mm。

5.3關(guān)節(jié)活動(dòng)度：右肩關(guān)節(jié)前屈、外展、后伸、內(nèi)旋和外旋被動(dòng)活動(dòng)度正常。

5.4Brunnstrom分期：右上肢Ⅲ期，右手Ⅲ期。

5.5改良Ashworth量表：右上肢和右手屈肌張力1級(jí)。

綜上，經(jīng)過(guò)3周康復(fù)訓(xùn)練，患者右肩關(guān)節(jié)半脫位消失，關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)度正常，右上肢、右手出現(xiàn)屈肌共同運(yùn)動(dòng)。

6　討論

腦卒中后肩關(guān)節(jié)半脫位是指肱盂關(guān)節(jié)機(jī)械連續(xù)性改變,肩關(guān)節(jié)肱骨頭從關(guān)節(jié)盂下滑，導(dǎo)致肩峰與肱骨頭之間出現(xiàn)可以觸及的間隙。如果沒(méi)有得到及時(shí)正確處理，可嚴(yán)重影響患側(cè)上肢的功能恢復(fù)。

正常情況下，肩胛骨關(guān)節(jié)盂朝向上、前及外側(cè)。向上傾斜的關(guān)節(jié)盂在預(yù)防向下脫位中起著重要作用，因?yàn)殡殴穷^向下移位時(shí)必須先向外運(yùn)動(dòng)。當(dāng)上臂處于內(nèi)收位，使關(guān)節(jié)囊上部及喙肱韌帶緊張，被動(dòng)地阻止了肱骨頭的側(cè)向移動(dòng)，也就防止了向下脫位，稱(chēng)其為“肩關(guān)節(jié)的鎖定機(jī)制”。當(dāng)肱骨外展或前屈時(shí)，關(guān)節(jié)囊上部松弛，該鎖定機(jī)制不再起作用，肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性幾乎完全依賴(lài)于肩袖。最主要的是肌纖維水平走向的肌肉，特別是岡上肌，三角肌的后部肌纖維和岡下肌。在腦卒中患者軟癱期，岡上肌、岡下肌及三角肌的后部張力下降甚至肌肉萎縮，關(guān)節(jié)囊和韌帶過(guò)度牽拉使關(guān)節(jié)囊松弛更加嚴(yán)重，難以維持肱盂關(guān)節(jié)正常位置；肩胛帶失去前鋸肌和斜方肌上部的支持，而背闊肌、菱形肌和提肩胛肌痙攣使肩胛骨向下、內(nèi)收或內(nèi)旋，胸小肌肌張力增高使肩胛骨向下旋轉(zhuǎn)；脊柱向健側(cè)功能性側(cè)凸導(dǎo)致的軀干傾斜、上肢被動(dòng)外展或幾種因素聯(lián)合作用，均可造成肱骨相對(duì)外展。肩胛骨旋轉(zhuǎn)、軀干傾斜，患肢被動(dòng)外展，此時(shí)重力影響才起作用。偏癱側(cè)上肢早期護(hù)理時(shí)，轉(zhuǎn)移過(guò)程沒(méi)有保護(hù)，不恰當(dāng)?shù)臓坷彩羌珀P(guān)節(jié)半脫位原因之一。

目前，肩關(guān)節(jié)半脫位的評(píng)價(jià)方法有：指診檢查法[1]。檢查者以右手食指對(duì)患者的患側(cè)肩關(guān)節(jié)進(jìn)行觸診：小于1/2橫指為Ⅰ度；大于1/2橫指而小于1橫指為Ⅱ度；大于Ⅰ橫指為Ⅲ度；正常為0度。定量評(píng)價(jià)方法有中國(guó)康復(fù)診療規(guī)范建議使用如下方法[2]：患者取坐位，肩關(guān)節(jié)半脫位時(shí)肩峰下沉或可觸及凹陷；X線正位片顯示肩峰與肱骨頭表面之間的間隙>14 mm，或上述間隙較健側(cè)寬10 mm；同時(shí)患者上肢下垂時(shí)可感到肩部疼痛等不適，若托起上肢則疼痛等不適感減輕。其它X線測(cè)量肩關(guān)節(jié)半脫位的方法則利用不同角度(冠狀面0°、30°、45°)測(cè)量肩峰與肱骨頭中心點(diǎn)之間的距離[3]，或以關(guān)節(jié)盂最高點(diǎn)與最低點(diǎn)連線中點(diǎn)的垂線為基線，測(cè)量股骨頭最頂端相對(duì)于該基線的距離。近年來(lái)利用超聲測(cè)量患者兩側(cè)肩峰外側(cè)緣到肱骨頭大結(jié)節(jié)上緣的最短距離(肩峰至大結(jié)節(jié)間距)也證明具有良好的重復(fù)測(cè)量信度及效度，且與X線法測(cè)量結(jié)果比較具有高度相關(guān)性[4]。

腦卒中后肩關(guān)節(jié)半脫位重在預(yù)防，對(duì)患者及其家屬宣教，早期良姿位擺放尤為重要。不僅是臥位，坐位、輪椅坐均需進(jìn)行良姿位擺放。正確的肢體位置可以獲得正確的刺激，一方面可避免異常肌張力的形成和強(qiáng)化，另一方面在維持、促進(jìn)其運(yùn)動(dòng)功能的同時(shí)充分刺激關(guān)節(jié)囊和韌帶，防止關(guān)節(jié)囊和韌帶的松弛和繼發(fā)性損傷；能夠有效的預(yù)防和減輕半脫位的形成和痙攣的產(chǎn)生。

依據(jù)肩關(guān)節(jié)半脫位形成機(jī)制，有針對(duì)性地進(jìn)行康復(fù)治療?；贾?fù)重和關(guān)節(jié)擠壓可反射性地刺激肌肉活動(dòng)，增加患側(cè)感覺(jué)輸入，提高肌張力。通過(guò)手法活動(dòng)肩胛骨，抑制肩胛骨內(nèi)收、后伸和向下旋轉(zhuǎn)的諸肌的肌張力，使關(guān)節(jié)盂位置正常，以恢復(fù)關(guān)節(jié)的鎖定機(jī)制。手法刺激和激活的方法可以增加肩關(guān)節(jié)周?chē)鸱€(wěn)定作用的肌肉的肌張力、肌力；立位、步行訓(xùn)練、健側(cè)上肢的活動(dòng)等可通過(guò)聯(lián)合反應(yīng)促進(jìn)患肩肌肉的肌收縮與張力提高。在不損傷肩關(guān)節(jié)及周?chē)M織的情況下，保持保持關(guān)節(jié)全范圍無(wú)痛性的被動(dòng)活動(dòng)，防止出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)攣縮和肩痛，注意治療手法宜輕柔，避免牽拉損傷肩關(guān)節(jié)。

在運(yùn)動(dòng)療法的基礎(chǔ)上教會(huì)患者穿衣、轉(zhuǎn)移等日常活動(dòng)中使用患側(cè)上肢的正確方法，并配合推滾筒及磨砂板等作業(yè)治療會(huì)明顯減少肩關(guān)節(jié)半脫位的發(fā)生，對(duì)上肢的功能恢復(fù)具有重要意義。

功能性電刺激可以預(yù)防肌肉萎縮，改善松弛的肩部肌張力，促進(jìn)患肩功能恢復(fù)，因而能預(yù)防和治療肩關(guān)節(jié)半脫位，避免和減輕肩痛。

綜上所述，康復(fù)護(hù)理、理療、運(yùn)動(dòng)療法和作業(yè)療法等綜合康復(fù)治療對(duì)腦卒中后肩關(guān)節(jié)半脫位患者有較好療效，由于肩關(guān)節(jié)半脫位的發(fā)生機(jī)制尚不完全明確，所以就肩關(guān)節(jié)半脫位而言，其預(yù)防意義遠(yuǎn)大于治療意義。

[1]孫啟良，謝欲曉，張竹青．偏癱患者與肩關(guān)節(jié)半脫位[J]．中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，1995，10(2)：55．

[2]中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部醫(yī)政司.中國(guó)康復(fù)醫(yī)療診療規(guī)范[M].北京：華夏出版社,1999:82-83.

[3] PACI M, NANNETTI L, RINALDI L A. Glenohumeral subluxation in hemiplegia: an overview[J]. J Rehabil Res Dev, 2005,42(4):557-68

[4] 馮金法, 楊衛(wèi)新, 蘇敏, 等. 超聲測(cè)量肩峰-大結(jié)節(jié)間距用于評(píng)估偏癱后肩關(guān)節(jié)半脫位的信度和效度研究[J]. 中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志, 2015, 30(1): 38-40.

思考題

1.根據(jù)中國(guó)康復(fù)診療規(guī)范建議，利用X線正位片診斷肩關(guān)節(jié)半脫位的定量標(biāo)準(zhǔn)為()

A 肩峰與肱骨頭表面之間的最短距離間隙> 14 mm，或上述間隙較健側(cè)寬10 mm

B 兩側(cè)肩峰外側(cè)緣到肱骨頭大結(jié)節(jié)上緣的最短距離(肩峰至大結(jié)節(jié)間距)

C 不同角度(冠狀面0°、30°、45°)測(cè)量肩峰與肱骨頭之間的距離

D 以關(guān)節(jié)盂最高點(diǎn)與最低點(diǎn)連線中點(diǎn)的垂線為基線，測(cè)量股骨頭最頂端相對(duì)于該基線的距離