張帆 馬薇 許靜

在臨床工作中我們發(fā)現(xiàn)有些心房顫動(AF)的患者,由初發(fā)AF轉(zhuǎn)為持續(xù)性AF進(jìn)展迅速或者發(fā)作即為持續(xù)性AF,而有些AF患者病程可持續(xù)數(shù)十年無進(jìn)展。且這些患者接受治療后的臨床轉(zhuǎn)歸不盡相同,因此我們考慮是否有其他原因參與AF的發(fā)生和發(fā)展。近年來,隨著對房性心律失常的診療不斷提高,心房心肌病(ACM)逐漸進(jìn)入了我們的視野。雖然目前尚無ACM的明確定義和分型,但是這類疾病具有一些普遍的臨床特征,正確認(rèn)識和了解這類疾病,有助于優(yōu)化醫(yī)療資源使用和指導(dǎo)精準(zhǔn)治療。

1 定義和病理學(xué)分型

近期,由歐洲心律協(xié)會(EHRA)/美國心律學(xué)會(HRS)/亞太心律學(xué)會(APHRS)/SOLAECE聯(lián)合提出并發(fā)表了ACM專家共識。首次將ACM定義為:影響心房結(jié)構(gòu)、收縮功能或心房電基質(zhì)特性且伴隨相關(guān)臨床癥狀的一類心房疾病。并根據(jù)病理學(xué)特點(diǎn)對ACM進(jìn)行分類,用首字母縮寫法定義為EHRAS分類[1]:(Ⅰ)主要為心房肌細(xì)胞病變;(Ⅱ)主要為心房纖維化改變;(Ⅲ)心肌細(xì)胞病變及心房纖維化共存的混合型;(Ⅳ)心房肌非膠原蛋白浸潤。ACM患者的EHRAS分類可隨著病情的進(jìn)展而發(fā)生改變;對于同一個患者來說,心房不同部位其病理改變也會有所不同。雖然目前心房活檢尚無法普及,且EHRAS分級不能代表ACM的嚴(yán)重程度,但這一分類標(biāo)準(zhǔn)可能為今后治療ACM相關(guān)房性心律失常提供病理學(xué)依據(jù)。

2 病因和危險(xiǎn)因素

目前對ACM的病因尚不清楚,它可能是多種疾病相互作用的結(jié)果,也可能是特發(fā)性的。許多研究證實(shí):高血壓、糖尿病、肥胖、AF、心房淀粉樣變性、遺傳性肌營養(yǎng)不良、充血性心力衰竭、阻塞性呼吸睡眠暫停、心肌炎及心臟瓣膜病等均可導(dǎo)致ACM的發(fā)生[1]。

值得注意的是,Kottkamp[2－3]研究發(fā)現(xiàn),在慢快綜合征(病竇綜合征合并陣發(fā)AF)患者中,其左右心房均檢測到了明顯的心肌纖維化,這種快速及緩慢心律失常同時(shí)出現(xiàn)被認(rèn)為是纖維化性ACM的常見表現(xiàn)形式。該研究還指出,部分孤立性AF患者在AF發(fā)作前或發(fā)作早期,其心房內(nèi)已存在大量的基質(zhì)改變。另有研究指出,孤立性AF與合并二尖瓣疾病的AF患者相比,兩者心房內(nèi)參與纖維化進(jìn)程的膠原蛋白Ⅰ含量接近[4],提示孤立性AF患者可出現(xiàn)顯著的心房纖維化。因此病竇綜合征、慢快綜合征及孤立性AF也與ACM的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。

3 臨床表現(xiàn)

3.1 心房擴(kuò)大 Disertori等[5]對家族性心房擴(kuò)張型心肌病患者進(jìn)行長程隨訪,研究發(fā)現(xiàn)這類患者的特征是心房極度擴(kuò)大伴有心房靜止、血栓栓塞等事件。Ju等[6]學(xué)者研究表明,對無器質(zhì)性心臟病且伴有房性心律失常的患者進(jìn)行研究,與對照組相比瘢痕相關(guān)房性心律失常患者的雙側(cè)心房顯著增大。

3.2 快速紊亂性房性心律失常 以AF最為常見。目前已證實(shí)AF可以導(dǎo)致ACM的發(fā)生及進(jìn)展。同樣ACM也可誘發(fā)AF,Kottkamp[2]和Ju等[6]的研究表明,部分非器質(zhì)性心臟病的AF患者在接受導(dǎo)管射頻消融(RFCA)術(shù)前,電壓標(biāo)測均能見到不同程度的心房瘢痕和低電壓區(qū)。故而推測一部分ACM患者發(fā)病早期,即使沒有心律失常出現(xiàn),心房內(nèi)就已經(jīng)發(fā)生了基質(zhì)改變及電重構(gòu),使AF更易發(fā)生和維持。

3.3 傳導(dǎo)阻滯及心房靜止 Lee等[7]最近報(bào)道了一例心肌致密化不全合并心房靜止的患者,心電圖記錄到2∶1房室阻滯及交界區(qū)心律,心房標(biāo)測發(fā)現(xiàn)左房電靜止。Disertori等[5]研究還發(fā)現(xiàn),ACM患者的心電圖為交界區(qū)心律,心房標(biāo)測發(fā)現(xiàn)右房有大量低電壓及瘢痕區(qū),而左房為電靜止。Ju等[6]的研究發(fā)現(xiàn),部分ACM合并AF的患者在接受RFCA治療后出現(xiàn)心動過緩,甚至部分患者出現(xiàn)心房靜止。

3.4 血栓栓塞 現(xiàn)已證實(shí),AF和腦卒中及外周動脈栓塞發(fā)生密切相關(guān)。但是有研究指出卒中的發(fā)生和AF轉(zhuǎn)復(fù)之間存在不同程度的不相關(guān)性[8]。Lee等[7]報(bào)道的一例心房靜止患者,其首發(fā)癥狀是腦卒中。Ju等[6]的研究中共有2例ACM患者發(fā)生了體循環(huán)栓塞,且發(fā)現(xiàn)了右心耳血栓。Sun等[9]也報(bào)道了一例心房靜止患者合并左心耳血栓,并引發(fā)急性冠狀動脈栓塞及腦卒中的病例。因此在ACM患者出現(xiàn)心房靜止時(shí),也會出現(xiàn)心耳血栓,最終導(dǎo)致血栓栓塞事件發(fā)生。

4 檢測方法

4.1 非侵入性檢測方法 ①超聲檢查:超聲心動圖是心臟結(jié)構(gòu)和功能檢查的首選方法。與測量左房(LA)直徑相比,LA容積測量是評價(jià)LA大小和重構(gòu)更為有力的指標(biāo)。目前國內(nèi)外已有許多研究證實(shí)二維斑點(diǎn)追蹤技術(shù)和食管超聲對LA容積和功能評價(jià)具有較高的準(zhǔn)確性[10－11]。②心臟CT:心臟計(jì)算機(jī)體層成像(CCT)可以用于精確評價(jià)LA容積,其結(jié)果優(yōu)于二維超聲心動圖。CCT也用于AF消融前的血栓篩查,CCT還可以提供關(guān)于肺靜脈解剖和變異的精確信息。③心房核磁檢查(CMR):最近,釓對比劑增強(qiáng)CMR(LGECMR)技術(shù)用于檢測心房纖維化。但是,Harrison等[12]使用動物模型研究CMR損傷大小與損傷容積的相關(guān)性,由于對纖維化定義的不同導(dǎo)致在估測瘢痕容積上出現(xiàn)較大差異,對較薄的心房壁進(jìn)行充分的影像分辨率分析存在技術(shù)挑戰(zhàn),也受到操作者的主觀影響。因此需要進(jìn)一步完善準(zhǔn)確識別纖維化的方法,提高數(shù)據(jù)的真實(shí)性。

4.2 侵入性檢測方法 ①電解剖標(biāo)測(EAM):EAM已經(jīng)成為ACM基質(zhì)檢測的有效手段。EAM可以構(gòu)建心房的三維解剖模型,通過電壓振幅的大小評價(jià)心房基質(zhì)的病變程度,目前認(rèn)為心房電壓＜0.5 m V為低電壓區(qū),＜0.1 m V為瘢痕區(qū)[13]。EAM可明確標(biāo)測出低電壓區(qū)、瘢痕區(qū)、碎裂電位或雙電位等部位,有效的檢測出心房纖維化、外科補(bǔ)片或手術(shù)瘢痕等區(qū)域。②心房組織活檢:這是對各種類型的ACM進(jìn)行病理學(xué)診斷的金標(biāo)準(zhǔn),可以明確病理分型,指導(dǎo)疾病的精準(zhǔn)治療。

5 治療

5.1 紊亂性房性心律失常治療 ①藥物治療:針對快速型房性心律失?？梢詤⒖汲Ｒ?guī)抗心律失常用藥指南。值得指出的是由于發(fā)病機(jī)制不同,用于常規(guī)AF上游治療的血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、他汀類藥物對于ACM合并AF患者的治療效果較差。新型的非離子型藥物(例如:抗壞血酸、類固醇激素、ω-3多不飽和脂肪酸等)可能成為ACM合并AF患者上游治療的有效手段[14]。②RFCA:對于長程持續(xù)性AF患者,研究表明單獨(dú)的肺靜脈隔離術(shù)(CPVI)效果差,不同的文獻(xiàn)報(bào)道其中位隨訪期成功率約為36%～60%[15－16],近期的研究顯示單純CPVI治療十年成功率僅為6.2%[17]。因此目前對持續(xù)性AF患者行RFCA治療多數(shù)中心采取CPVI聯(lián)合基質(zhì)改良策略,包括:線性消融、碎裂電位消融、迷走神經(jīng)節(jié)消融及低電壓消融等,其遠(yuǎn)期成功率為68%～79%[13,18]。ACM合并AF的患者存在顯著的心房基質(zhì)改變。最近的多中心研究把LGE-CMR檢測到的心房纖維化占心房壁的比例進(jìn)行分期:Ⅰ期(＜10%)、Ⅱ期(10%～20%)、Ⅲ(20%～30%)、Ⅳ期(≥30%),并證實(shí)心房纖維化的范圍與AF消融效果明確相關(guān)[19]。從纖維化Ⅰ期到Ⅳ期,1年后AF消融復(fù)發(fā)率由21%增加至71.4%[19]。另外在部分孤立性AF患者中,盡管行AF消融治療,基質(zhì)重構(gòu)仍不斷進(jìn)展[3,20]。因此低電壓及瘢痕形成是AF消融術(shù)后復(fù)發(fā)的有效預(yù)測指標(biāo)。ACM患者心房基質(zhì)纖維化嚴(yán)重且逐漸進(jìn)展,傳統(tǒng)的消融方式不能完全覆蓋纖維化區(qū)域,致使這類患者RFCA治療的復(fù)發(fā)率增高。對于纖維化為Ⅳ期的患者,其RFCA復(fù)發(fā)率高,故而不適合接受消融治療。對于纖維化程度較輕的患者,除了傳統(tǒng)的消融方式外,目前還可以采用EAM消融和轉(zhuǎn)子消融等新的治療手段。EAM消融:在EAM過程中,心房基質(zhì)纖維化區(qū)域可直觀展現(xiàn),根據(jù)個體化的低電壓區(qū)進(jìn)行區(qū)域隔離,并將隔離區(qū)域與CPVI連接。EAM消融是隔離真正異常的心房基質(zhì)區(qū)域,在沒有電壓標(biāo)測下進(jìn)行線性消融可能會損傷正常心房組織,而漏掉真正異常的基質(zhì)。轉(zhuǎn)子消融:Narayan等[21]認(rèn)為心房內(nèi)存在一些局灶起源的互不干擾的獨(dú)立轉(zhuǎn)子,這些轉(zhuǎn)子最終導(dǎo)致AF的發(fā)生,對這些轉(zhuǎn)子進(jìn)行消融可以提高RFCA的成功率。通過64極環(huán)狀電極進(jìn)行心房轉(zhuǎn)子標(biāo)測,并對轉(zhuǎn)子進(jìn)行消融,隨訪中發(fā)現(xiàn)接受轉(zhuǎn)子消融與接受傳統(tǒng)消融的患者相比AF治療的成功率更高[22]。但是64極電極價(jià)格昂貴,且心房壁電位分布的空間不均一性,對轉(zhuǎn)子的判斷存在一定的主觀性,也使轉(zhuǎn)子消融的應(yīng)用受到限制。

因此心房基質(zhì)的不同消融策略對手術(shù)成功率的影響仍有待進(jìn)一步證實(shí),需要我們在今后的臨床工作中進(jìn)一步實(shí)踐和總結(jié)。

5.2 緩慢型心律失常治療 起搏器治療:對于首發(fā)癥狀即為竇房結(jié)、房室結(jié)功能異常,以及接受藥物或RFCA治療期間出現(xiàn)緩慢型心律失常的患者,起搏器植入治療是必要的。但是,這類患者心房內(nèi)有大量的瘢痕和低電壓區(qū),導(dǎo)致心房電極植入常規(guī)位置不能達(dá)到良好的起搏,甚至部分患者因不能有效奪獲心肌而無法放置心房電極。隨著心房重構(gòu)加重,已經(jīng)放置的心房電極可能最終無法記錄到任何電活動。由于右房瘢痕好發(fā)于游離壁及高位房間隔,這類患者能夠成功安置心房電極的區(qū)域多在低位房間隔[6]。

5.3 血栓栓塞事件的治療 在Ju等[6]的研究中,發(fā)生卒中的ACM患者年齡均＜65歲,且CHA2DS2-VASc≤1。最近關(guān)于纖維化型ACM的研究指出[8],對于這類患者單靠CHA2DS2-VASc評分并不能充分預(yù)測卒中的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),無論心律失常是否持續(xù),AF本身就是卒中的預(yù)測因子。目前沒有針對這類患者的抗凝治療方法,但考慮到ACM合并血栓栓塞事件的風(fēng)險(xiǎn)和比例較高,因此對于栓塞評分中低危的ACM患者也應(yīng)積極接受抗凝治療。對于心房靜止的患者,也應(yīng)積極接受抗凝治療。對于ACM反復(fù)發(fā)作栓塞事件的患者,左心耳封堵也是一種治療手段。

6 結(jié)語

綜上所述,具有以下情況的紊亂型房性心律失常患者應(yīng)考慮ACM:①青年發(fā)病;②心房顯著擴(kuò)大;③體表心電圖P波/f波振幅低或消失;④反復(fù)發(fā)作血栓栓塞事件(尤其是CHA2DS2-VASc評分為中低危);⑤AF病程短但進(jìn)展快(數(shù)月即轉(zhuǎn)為持續(xù)性AF)或首發(fā)為持續(xù)性AF;⑥病竇綜合征合并陣發(fā)性AF;⑦部分孤立性AF;⑧心房基質(zhì)改變進(jìn)行性加重;⑨RFCA術(shù)前證實(shí)心房存在非手術(shù)相關(guān)低電壓區(qū)及瘢痕;⑩接受RFCA后出現(xiàn)緩慢型心律失?；蛐姆快o止。