李興杰 錢衛(wèi)國

例1男,53歲。臨床診斷:淋巴瘤。圖1為動(dòng)態(tài)心電圖片段。基本節(jié)律為竇性,粗看似存在3種類型的早搏:①“室性早搏”(R1、7、10);②交界室性早搏(R5),呈QRS-P’序列;③“受阻型房性早搏”(P－9)。仔細(xì)分析可發(fā)現(xiàn):“受阻型房性早搏”與R5之逆行P5形態(tài)相同,聯(lián)律間期相同。寬大畸形者(R7、10)皆出現(xiàn)于長(zhǎng)RR間期(R5-R6、R8-R9)之后,且其聯(lián)律間期與R5基本相同(0.55～0.57 s)。提示上述3型心搏,是同源性交界性早搏所致。

心電圖診斷:竇性心律;交界性早搏伴室內(nèi)差異傳導(dǎo)(R1、7、10)及前傳阻滯(P－9)。

圖1 例1圖,說明見正文

例2女,35歲。臨床診斷:妊娠;心律失常。圖2為動(dòng)態(tài)心電圖片段?；竟?jié)律為竇性,似可見4種心律失常:①交界性早搏(圖2A之R2、6、13,圖2B之R7、9);②“室性早搏”(圖A之R9);③交界性逸搏(R10);④二度房室傳導(dǎo)阻滯(AVB;P11之QRS脫漏)。但前3種異位激動(dòng)的聯(lián)律間期不等,異位激動(dòng)間距之間有倍數(shù)關(guān)系,基本周期為1.27(1.26～1.28)s,符合交界性并行心律的特征。圖A之R9聯(lián)律間期最短,為交界性激動(dòng)伴室內(nèi)差異傳導(dǎo)。P11之QRS脫漏發(fā)生在交界性激動(dòng)預(yù)期出現(xiàn)之處,考慮系交界性激動(dòng)隱匿性發(fā)放而致的假性AVB。

心電圖診斷:竇性心律;交界性并行心律伴室內(nèi)差異傳導(dǎo)及隱匿性發(fā)放致偽二度AVB。

例3女,48歲。臨床診斷:風(fēng)濕性心臟病,二尖瓣狹窄及關(guān)閉不全。Ⅱa、Ⅱb非連續(xù)記錄?；竟?jié)律為竇性,可見頻繁出現(xiàn)的早搏,外觀上有3種:①成對(duì)出現(xiàn)的畸形QRS波群(Ⅱa之R10、11,Ⅱb之R11、12及aVF之R2、3,7、8,12、13),其間夾有逆行P－波(偶呈房性融合波),形成QRS-P－-QRS序列,RP－間期0.20 s,P－R間期0.12 s;②單一的畸形QRS波群(Ⅱb之R2),其后緊跟P－,形成QRS-P－序列,R P－間期0.12s,聯(lián)律間期0.47 s;③單一出現(xiàn)的形態(tài)正常的QRS波群(Ⅱa之R2、6,Ⅱb之,5、8);其前有P－波或房性融合波,形成P－-QRS序列,P－R間期0.12 s,聯(lián)律間期0.70～0.74 s?？v觀全圖,所有的異位激動(dòng)皆可用交界性早搏伴反復(fù)心搏的前向阻滯來解釋(見梯形圖)。

心電圖診斷:竇性心律;交界性早搏伴反復(fù)心搏;部分交界性早搏(J1、2、4、5、6)及反復(fù)心搏(J4之反復(fù)心搏)伴前向阻滯與室內(nèi)差異傳導(dǎo)(Ⅱa之R10、11;Ⅱb之R2、11、12;a VF之R2、3、7、8、12、13)。

圖2 例2圖,說明見正文

圖3 例3圖,說明見正文

討論房室交界區(qū)(交界區(qū))在整個(gè)心臟自律傳導(dǎo)系統(tǒng)中占有交通樞紐的地位,其激動(dòng)發(fā)出后既可逆行激動(dòng)心房又可前傳激動(dòng)心室。其前傳及逆?zhèn)魇軅鲗?dǎo)速度、不應(yīng)期、隱匿性傳導(dǎo)等諸多因素的影響,可使同一來源的交界性激動(dòng),于心電圖的外在表現(xiàn)上可能是迥然不同的[1],極易造成誤診。

圖1之交界性早搏時(shí)而酷似室性早搏,時(shí)而又酷似房性早搏(受阻型)。但R5與P5是本圖得到合理解釋的突破點(diǎn),聯(lián)律間期相同,提示所謂的“室性早搏”與“房性早搏”皆是同源性交界性早搏的不同表現(xiàn)形式。

圖2A之R9極易誤認(rèn)為室性早搏,圖2B之P11脫漏極易誤診為二度AVB。但室上性激動(dòng)聯(lián)律間期不等(0.46～1.30 s),異位激動(dòng)間距之間有倍數(shù)關(guān)系,R9與P11皆位于交界性并行心律預(yù)期出現(xiàn)處,提示是同一源的交界性激動(dòng)所致。

圖3極易誤診為室性反復(fù)心搏,其突破點(diǎn)是Ⅱb之R2、8,Ⅱa之R2、6。室性反復(fù)心搏不好解釋Ⅱa之R2、6,Ⅱb之R8的出現(xiàn)。該圖與Fisch在其專著中展示的1例心電圖類似[2]。

本文病例提示:交界性心搏在伴有室內(nèi)差異傳導(dǎo)、隱匿傳導(dǎo)、反復(fù)心搏時(shí)極易誤診為其它心律失常。故當(dāng)心電圖有明確的交界性心搏出現(xiàn)時(shí),應(yīng)提高警惕,本著“一元論”的原則,對(duì)同圖存在的其它不同形式的心搏或房室傳導(dǎo)異常進(jìn)行統(tǒng)籌地分析,以判斷是否為單源性交界性激動(dòng)的多樣化表現(xiàn)。尤其是,當(dāng)異位激動(dòng)聯(lián)律間期相同、異位激動(dòng)間距之間有倍數(shù)關(guān)系或者意外地出現(xiàn)AVB時(shí)。