黃深 金加發(fā) 李琪艷 安閩生 陳其軍 張春偉 何川

患者男性,51歲,因反復(fù)心悸診斷陣發(fā)性心房顫動(簡稱房顫),院外經(jīng)倍他樂克聯(lián)合胺碘酮治療效果不佳入院擬行陣發(fā)性房顫冷凍消融術(shù)。入院心電圖提示房顫。心臟彩超提示左房50 mm,左室57 mm,左室射血分數(shù):0.58,未見明顯結(jié)構(gòu)異常。肺靜脈CT三維重建提示左側(cè)肺靜脈共干,開口18×19mm(圖1A)。食管超聲檢查排除左房血栓。術(shù)前低分子肝素抗凝,手術(shù)當天停用。穿刺左鎖骨下靜脈放置十級電極于冠狀竇。穿刺左側(cè)股靜脈,放置二極電生理檢查電極于右室備用起搏。穿刺右側(cè)股靜脈,置入SL1長鞘,常規(guī)行房間隔穿刺進入左房,肝素抗凝,維持活化凝血時間＞300 s。左前斜45°行左側(cè)肺靜脈造影,右前斜30°行右側(cè)肺靜脈造影。X線下測量左側(cè)共干肺靜脈開口33.68 mm(圖1B)。留置鋼絲,置換12-F可調(diào)彎鞘(Flexcath Advance,Medtronic Inc),經(jīng)可調(diào)彎鞘送入28 mm二代冷凍球囊(Arctic Front AdvanceTM,Medtronic)準備消融。Achieve電極(AchieveTM,Medtronic)導(dǎo)引下,28 mm球囊完全進入左肺靜脈主干內(nèi),為避免肺靜脈狹窄及提供手術(shù)成功率,回撤球囊準備行左側(cè)共干肺靜脈前庭分次節(jié)段消融。

“繪圖定口”法引導(dǎo)左側(cè)共干肺靜脈前庭冷凍消融。步驟:①根據(jù)肺靜脈造影圖在顯示器上描繪左側(cè)肺靜脈口及前庭,同時任選一體表電極描繪作為參考(體表電極不會移動)(圖1B)。②achieve電極導(dǎo)引下將充氣的球囊送入肺靜脈,邊推1∶1稀釋的造影劑邊整體回撤鞘管和球囊,確定肺靜脈開口和前庭。③依據(jù)描繪的肺靜脈口、前庭和標記的參考電極定位對肺靜脈前庭行分次冷凍消融(圖1C、D、E、F、G)。④向不同節(jié)段方向推送導(dǎo)管借助鞘管的彎度和achieve電極確保球囊在各個部位穩(wěn)定貼靠。左肺靜脈前庭不同節(jié)段共冷凍消融5次,前30s溫度在－14～－37℃,前60 s溫度－28～－43℃,最低溫度－33～－49℃,冷凍時間150～180 s。房顫轉(zhuǎn)竇后分別驗證左肺靜脈傳入、傳出阻滯。

Pull-down技術(shù)隔離右下肺靜脈。二極電極送至右側(cè)鎖骨頭與上腔靜脈交界處行膈肌起搏。右側(cè)肺靜脈造影引導(dǎo)下將achieve電極深插入右下肺靜脈,球囊充氣封堵右下肺靜脈口。推注1∶1稀釋的造影劑提示下口有造影劑2級滲漏(圖2A)。冷凍消融,當溫度降到約－15℃時行Pull-down技術(shù),將球囊和鞘管整體下拉,封堵下口(圖2B),溫度在平臺期后進一步下降,30 s時－32℃,60 s時－38℃,65 s時房顫間期逐漸延長后終止,持續(xù)消融至120 s,最低溫度－41℃(圖2C)。Achieve電極送至右上肺靜脈,膈肌起搏下冷凍消融右上肺靜脈。術(shù)后行Burst刺激未誘發(fā)房顫。

討論 陣發(fā)性房顫球囊冷凍消融的效果不劣于射頻消融,1年成功率約70%～90%[1]。冷凍消融目前最大的缺陷是不能進行三維建模和標測,當遇到較大的肺靜脈開口時二維X線下很難準確定位肺靜脈開口和前庭。左側(cè)肺靜脈共干的發(fā)生率為13.7%,較大的肺靜脈開口導(dǎo)致冷凍球囊通常在肺靜脈內(nèi)消融,因此冷凍消融成功率低,房顫復(fù)發(fā)率為54.4%[2]。房顫的消融基石是隔離肺靜脈,但很多房顫消融后復(fù)發(fā)的病例提示前庭部位的電活動仍然是導(dǎo)致房顫復(fù)發(fā)的主要因素[3],前庭隔離的面積越大,房顫的復(fù)發(fā)率越低[4]。本病例術(shù)中測量共干肺靜脈開口33.68 mm,明顯大于術(shù)前CT測量的肺靜脈開口,CT測量的參數(shù)偏小。球囊充氣后推送完全進入肺靜脈內(nèi),不但不利于肺靜脈前庭消融,更增加肺靜脈狹窄的風險。本例應(yīng)用描繪肺靜脈口和前庭的方法指引冷凍球囊在前庭的不同位置消融,操作鞘管和achieve電極進行有效貼靠,成功隔離了共干且開口較大的肺靜脈。同時在描繪出前庭后,可以非常容易的操作球囊到肺靜脈前庭部位進行冷凍消融,期望能有效的預(yù)防復(fù)發(fā),增加手術(shù)的成功率。該方法的遠期療效仍需進行大樣本實驗進行檢驗。

本病例成功應(yīng)用pull-down技術(shù)隔離了右下肺靜脈。pull-down技術(shù)是指球囊先在下肺靜脈上口冷凍,這時下方存在一定的間隙。當球囊達到一定溫度后,同時將鞘和冷凍球囊下拉使下方的間隙閉合,如果成功,溫度再下降10℃[5]。該技術(shù)在多篇文獻中描述,但一直都沒有清晰的說明什么時候進行操作。在實際臨床工作中也是眾說紛紜,有的說1 min后進行;有的說2 min后進行;有的說0℃時操作;有些專家不推薦使用該技術(shù),認為有風險。我們在0℃時進行pull-down操作沒有一例成功封堵肺靜脈口,使溫度再下降10℃。在冷凍球囊消融時,當溫度下降到－35℃時,球囊表面和組織黏連非常牢固,這時進行pull-down操作是安全的,不會導(dǎo)致組織的撕裂。但－35℃溫度太低,在球囊下方存在間隙的情況下,血流的沖刷作用會使溫度下降緩慢,耗時較長,不利于應(yīng)用冷凍的迅速降溫導(dǎo)致細胞內(nèi)冰晶形成的急性損傷作用破壞細胞[6]。另外,時間較長的情況下原來球囊下方的間隙處可能已有冰晶形成,不利于pulldown技術(shù)的應(yīng)用。近期有文獻報道在－10℃時應(yīng)用pulldown技術(shù)成功隔離下肺靜脈[7]。本例在－15℃時成功使用pull-down技術(shù)封堵右下肺靜脈并成功隔離,說明pull-down技術(shù)的應(yīng)用不能太晚也不能太早,特別是溫度在－10℃以上時,球囊與肺靜脈的上口沒有實現(xiàn)有效黏連,向下拉鞘管時會導(dǎo)致上口游離,不能實現(xiàn)封堵。結(jié)合本病例推測,pulldown技術(shù)的應(yīng)用可能跟時間沒有關(guān)系,太晚使用該技術(shù)反而不能使溫度迅速下降達到有效冷凍損傷。pull-down技術(shù)的應(yīng)用跟溫度有關(guān),我們的經(jīng)驗是在－10℃到－20℃的溫度范圍內(nèi)使用該技術(shù)更能實現(xiàn)有效封堵和隔離。這樣一個明確的溫度目標更有利于臨床操作,當然,有效性和安全性需要進一步檢驗。

圖1 繪圖定口法引導(dǎo)左側(cè)肺靜脈前庭冷凍消融

圖2 Pull-down技術(shù)隔離右下肺靜脈