炎癥與非瓣膜性心房顫動(dòng)患者左心耳血栓相關(guān)性研究?

陳炳偉 任靜 朱延波 何樂 許靜 盧鳳民 關(guān)欣

研究顯示,左心耳是心房顫動(dòng)(簡(jiǎn)稱房顫)患者外周血栓的主要來源[1－2]。炎癥與血栓形成的關(guān)系密切[3]。臨床研究發(fā)現(xiàn)炎癥水平與房顫病人腦卒中發(fā)生率存在密切相關(guān)性[4－5]。筆者通過研究左心耳血栓患者高敏C反應(yīng)蛋白水平(hs-CRP)探討炎癥與非瓣膜性房顫患者左心耳血栓形成之間的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 研究人群 入選2015至2016年在天津市胸科醫(yī)院因房顫就診,并行經(jīng)食管心臟超聲檢查(TEE)的病人。根據(jù)TEE結(jié)果將患者分為左心耳血栓組(簡(jiǎn)稱血栓組,左心耳發(fā)現(xiàn)血栓者)及對(duì)照組(左心耳未發(fā)現(xiàn)血栓者)。具有以下條件之一者被排除:急性冠狀動(dòng)脈綜合征、心肌炎、嚴(yán)重瓣膜病、先天性心臟病、結(jié)締組織病、急慢性感染性疾病、自身免疫病以及嚴(yán)重的腎功能不全。本研究經(jīng)天津市胸科醫(yī)院倫理委員會(huì)通過,所有病人均簽署書面知情同意書。

入選病人均采集其基本信息。按《中國2型糖尿病防治指南(2010年版)》診斷糖尿病:空腹血糖≥7.0 mmol/L,或隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/L,或正在服用降糖藥[6]。按《中國高血壓防治指南2010》診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷高血壓:收縮壓≥140 mm Hg和(或)舒張壓≥90 mm Hg,或血壓正常但正在服用降壓藥者[7]。根據(jù)病人年齡、性別、合并癥等情況計(jì)算病人CHA2DS2-VASc評(píng)分。采用Cockcroft-Gault公式估測(cè)腎小球?yàn)V過率。

1.2 hs-CRP檢測(cè) 病人于入院當(dāng)日或次日晨起空腹采集血清樣本,當(dāng)日完成血清學(xué)檢測(cè)。采用膠乳法測(cè)量病人血清中hs-CRP水平,試劑盒購自德國羅氏公司。

1.3 經(jīng)食管心臟超聲 采用Philips iE Elite超聲診斷儀完成經(jīng)食管心臟超聲。操作前常規(guī)行經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查,在胸骨旁左室長(zhǎng)軸切面測(cè)得左房?jī)?nèi)徑及左室射血分?jǐn)?shù)等指標(biāo)。檢查前禁水禁食8 h,使用2%利多卡因溶液噴霧受試者咽部進(jìn)行充分的局部麻醉?；颊呷∽髠?cè)臥位,探頭進(jìn)入食管深度為距離門齒25～45 cm,調(diào)整超聲探頭位置從不同切面行心臟超聲。主要選擇左心耳切面及心尖四腔切面觀察患者有無左房及左心耳血栓。血栓定義為2個(gè)以上切面均發(fā)現(xiàn)的邊界清晰、內(nèi)部回聲均勻的團(tuán)塊樣回聲密集區(qū),且與左房或左心耳內(nèi)膜及梳狀肌界限清晰,血流檢測(cè)顯示局部區(qū)域充盈缺損。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 連續(xù)變量表示為均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差,分類變量表示為頻率及百分比。采用χ2檢驗(yàn)比較分類數(shù)據(jù),采用T檢驗(yàn)比較兩組間連續(xù)變量。采用等級(jí)Logistic回歸模型評(píng)估左心耳血栓與多個(gè)因子之間的關(guān)系。采用Z檢驗(yàn)評(píng)價(jià)變量是否正態(tài)性分布。hs-CRP經(jīng)檢驗(yàn)為非正態(tài)分布(表示為四分位區(qū)間),進(jìn)行Log轉(zhuǎn)換后為正態(tài)分布,并以此作為兩組間及Logistic回歸模型評(píng)估變量。以P＜0.05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 病人基本情況 共入選68例病人,血栓組23例,對(duì)照組45例。年齡(57.2±9.3)歲,其中41例(60.3%)為男性。兩組間性別、年齡、體重指數(shù)、高血壓史、糖尿病史、腦卒中史、血管性疾病史、心功能不全者、CHA2DS2-VASc評(píng)分、腎小球?yàn)V過率及左房前后徑等均無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。病人基本情況見表1。

表1 兩組基線數(shù)據(jù)比較

2.2 hs-CRP與左心耳血栓關(guān)系 血栓組hs-CRP水平(1.66 mg/L,0.49～2.60 mg/L)明顯高于對(duì)照組(0.83 mg/L,0.47～1.32 mg/L)(P＝0.04,圖1)。在校正了CHA2DS2-VASc評(píng)分、左房大小、房顫類型等因素后,hs-CRP水平增高仍然是左心耳血栓形成的危險(xiǎn)因素(OR＝1.19,95%可信區(qū)間1.02～1.39,P＝0.02。表2)。

表2 左心耳血栓相關(guān)因子多因素分析

3 討論

圖1 左心耳血栓組與對(duì)照組hs-CRP水平比較

左心耳血栓雖形成于動(dòng)脈血系統(tǒng)內(nèi),但其形成的機(jī)制卻類似于靜脈系統(tǒng)血栓。血栓形成的Virchow三原則適用于左心耳血栓的形成機(jī)制,即內(nèi)皮或內(nèi)膜損傷,血流淤滯,血液高凝狀態(tài)[8]。

炎癥在房顫的觸發(fā)及維持過程中發(fā)揮了重要作用。研究顯示房顫患者h(yuǎn)s-CRP水平較無房顫患者明顯增高,且持續(xù)性房顫患者較陣發(fā)性房顫患者更高[9]。房顫患者電復(fù)律后,其體內(nèi)hs-CRP水平越低維持竇性心律的幾率越高[10]。本研究顯示,房顫患者h(yuǎn)s-CRP水平是左心耳血栓的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,提示炎癥不僅參與了房顫本身的發(fā)生及發(fā)展,其引發(fā)的內(nèi)皮功能損傷及血高凝狀態(tài),在房顫時(shí)心耳內(nèi)血流速度明顯減慢等因素的推波助瀾下,構(gòu)成了Virchow三原則的各要素并促進(jìn)了左心耳內(nèi)血栓的形成。

以炎癥為靶點(diǎn)的房顫“上游治療”相關(guān)研究顯示,他汀類藥物[11]及血管緊張素受體抑制劑[12]治療可通過其抗炎作用預(yù)防房顫的發(fā)生或復(fù)發(fā)。然而這些藥物能否減少房顫時(shí)左心耳血栓的形成尚無相關(guān)報(bào)道。有趣的是,研究顯示華法林、達(dá)比加群均可明顯降低房顫患者h(yuǎn)s-CRP水平[13],提示抗凝藥物的抗栓效果可能部分與其抗炎作用有關(guān)。

本研究中心房血栓形成在陣發(fā)房顫及持續(xù)房顫患者中并無明顯差別,提示臨床中兩類房顫患者均應(yīng)給與充分的抗栓治療[14]。既往一些小規(guī)模的研究顯示CHADS2或CHA2DS2-VASc評(píng)分增高與左心耳血栓相關(guān)[15],但較大規(guī)模的研究卻并未發(fā)現(xiàn)這一相關(guān)性[16－17]。本研究中CHA2DS2-VASc評(píng)分在血栓組與非血栓組間亦無明顯差異。實(shí)際上CHA2DS2-VASc評(píng)分中心力衰竭、高血壓、高齡、糖尿病、既往腦卒中等臨床因素在非房顫病人中即是腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,其與左心耳血栓之間的聯(lián)系有待進(jìn)一步的研究探索。