吳金春 常榮

心房顫動(簡稱房顫)，是臨床中比較常見的心律失常，目前房顫導管消融術已逐漸發(fā)展成為一種較為普遍和流行的治療手段。研究顯示，在固定手術消融方式等的情況下，患者年齡、房顫類型及病程、左右房大小、心房纖維化、CHADS2/CHA2DS2-VASc評分、體表心電圖特征、炎癥介質、睡眠呼吸暫停綜合征(OSAS)等諸多因素是預測房顫射頻消融術后復發(fā)的獨立危險因素。作者將有關預測房顫復發(fā)的因素概述如下。

1 房顫復發(fā)的定義

美國心律學會、歐洲心臟病學會、歐洲心律學會等多家國際學術組織，對房顫導管消融治療結果提出了建議性判斷標準[1]，主要定義如下：①確定空白期：導管消融術后3個月內存在心肌電傳導不穩(wěn)定，有可能發(fā)生各種房性心律失常，包括房顫、心房撲動(簡稱房撲)、房性心動過速(簡稱房速)等，宜作為空白期，不做為房顫導管消融術后的成功或者復發(fā)的評判。需要指出，空白期內出現(xiàn)快速性房性心律失常并不代表消融治療失敗，不推薦進行再次消融治療 。②復發(fā)：心電圖檢查記錄到持續(xù)≥30 s以上的房顫、房撲或者房速時，應診斷為消融術后復發(fā)。早期復發(fā)是指消融術后3個月內復發(fā)；復發(fā)或者中期復發(fā)指是消融后3～12個月之間復發(fā)；晚期復發(fā)為消融1年后復發(fā)。

2 房顫導管消融術后復發(fā)的相關因素

2.1病程 Grubitzsch等[2]連續(xù)對162例房顫患者消融后隨訪，多變量模型結果提示房顫復發(fā)的預測因子為術前房顫持續(xù)時間(RR1.005，95%CI1.003～1.007，P<0.001)和左房直徑(RR1.056，95%CI，1.020～1.093，P=0.002)。術前房顫持續(xù)時間小于2年時竇性心律轉復率為75%，長時間房顫伴左房擴張(>50 mm)時竇性心律轉復率為42%。Hof等[3]通過對146例房顫患者導管消融術后隨訪發(fā)現(xiàn)，房顫持續(xù)時間越長，導管消融術后復發(fā)率越高，病程為導管消融術后復發(fā)的預測指標。Haegeli等[4]研究納入65歲以上陣發(fā)性和持續(xù)性房顫患者導管消融，對可行性和安全性進行研究評估，表明陣發(fā)性比持續(xù)性房顫有較高的成功率較高(81%:67%)。劉旭[5]對279例房顫病例進行導管消融后隨訪，單因素和多因素Logistic回歸分析均提示房顫病程為消融術后復發(fā)的預測指標(P=0.012，OR1.055，95%CI1.001～1.111)。周良等[6]對共有117位陣發(fā)性房顫患者完成術后隨訪，其中多元Logistic回歸分析顯示，房顫病程(OR1.344，95%CI1.164～1.552，P=0.000)是陣發(fā)性房顫患者射頻消融治療術后復發(fā)的獨立預測因素。

2.2年齡 Maradia等[7]對2518例房顫患者的多元性回歸分析，發(fā)現(xiàn)年齡是房顫導管消融術后復發(fā)的獨立危險因素。Kusumoto等[8]將240例房顫消融患者分為低齡組(<65歲)、中間組(65～75歲)、高齡組(>75歲)，隨訪12個月，結果顯示持續(xù)性房顫導管消融術后在較大年齡組更易復發(fā)，較小年齡更容易維持竇性心律。Chun等[9]共納入7 243例術后心房顫患者，隨訪1年結果提示，年齡<45歲的房顫術后復發(fā)率顯著低于年齡>45歲(P=0. 01)，年輕的房顫消融患者具有典型的陣發(fā)性房顫和較少的合并癥。而Nademanee等[10]通過對進行肺靜脈隔離術后的房顫患者隨訪發(fā)現(xiàn)，各年齡階段患者在術后成功率及手術并發(fā)癥方面沒有差異，老年房顫患者可以從房顫消融中獲益。盡管一些研究顯示高齡患者射頻導管消融術后的成功率可以接受，目前多項研究證實年齡是影響房顫患者射頻導管消融術后預后的重要因素。

2.3左、右心房大小 Takahashi等[11]研究表明，左心房大小(主要指前后徑)可用于預測房顫導管消融術后復發(fā)的風險。Hof等[12]對147例癥狀性房顫患者在進行導管消融術前，完善左房及肺靜脈CT掃描并隨訪，結果提示左房大小及容積是房顫消融術后復發(fā)的預測指標。Miyazaki等[13]對474例患者按左房內徑分為正常組(≤40 mm)、輕度擴張組(>40 mm和≤50 mm)、重度擴張組(>50 mm)射頻導管，分析得出輕度擴張組與重度擴張組射頻導管消融術后復發(fā)率比正常組分別增加1.30倍和2.14倍，左房內徑每增加1mm相應的術后復發(fā)率將增加7.2%。聞松男等[14]274例房顫射頻消融術后患者進行隨訪，與未復發(fā)組相比，復發(fā)組左心房內徑顯著性增大[(44.6±5.4) vs (42.8±5.8)mm，P=0.009]，但是兩組的右心房內徑差異無統(tǒng)計學意義[(43.5±5.6) vs (43.7±6.1)mm，P=0.796)]。Moon等[15]研究認為，與左右心房容積正常者相比，左右心房容積較大者房顫導管消融術后的預后相對較差，復發(fā)率也較高，其中，在陣發(fā)性房顫患者中，右房容積對預后的影響大于左房容積，而在持續(xù)性房顫患者中，左房容積對預后的影響大于右房容積。Sohns等[16]的研究表明與房顫導管消融術后復發(fā)預測因素僅有左房容積。然而Akutsu等[17]報道右房容積與左房容積一樣，在房顫導管消融術后復發(fā)預測上有相同重要的意義和價值。綜上，目前多數(shù)研究均證實，左房大小是預測房顫射頻導管消融術后成功率的重要影響因素，而右房大小的預測價值有待進一步的研究證實。

2.4左房纖維化 心房纖維化是心房損傷及炎癥的結果之一，是房顫結構重構的標志，同時被認為是房顫得以持續(xù)的基質。Oakes等[18]根據(jù)核磁共振成像(MRI)延遲增強掃描心房不同區(qū)域和電生理標測低電壓區(qū)域比較，來評估房顫左房解剖重構及纖維化程度和疤痕形成，以及與房顫消融術后臨床轉歸之間的關系。術后隨訪(9.6±3.7)個月，房顫復發(fā)率分別為14.0%，43.3%，75%，P=0.001，多因素統(tǒng)計分析，MRI延遲增強程度和左房容積均為房顫消融術后復發(fā)的預測因素，提示房顫左房纖維化程度越高，射頻消融術后復發(fā)率越高。McGann等[19]對700例房顫患者進行相關研究，應用多導Lasso電極、心臟內超聲定位等技術進行心房纖維化組織檢測，發(fā)現(xiàn)左房存在廣泛的纖維化，并證實左房纖維化是房顫患者射頻導管消融術后房顫復發(fā)的獨立預測因素。den Uijl等[20]等通過測量超聲心動圖衍生校準集成作為左房纖維化的替代評估，并對103例患者隨訪12個月，多變量分析表明，左房纖維化可用于預測射頻消融術后房顫復發(fā)(P<0.001)。

2.5CHADS2和CHA2DS2-VASc評分 目前研究證實，心力衰竭、高血壓、高齡和糖尿病與術后房顫復發(fā)高度相關，而房顫血栓評分CHADS2評分內容與上述因素有相同之處。Chao等[21]對238例經導管消融治療的陣發(fā)性房顫患者隨訪5年，在CHADS2=3分的消融后2年無復發(fā)的患者中，63.6%在后續(xù)隨訪期間出現(xiàn)心律失常，而CHADS2=0，消融后2年無復發(fā)的患者，未來復發(fā)率僅2.7%，提示CHADS2是房顫導管消融術后房顫復發(fā)的獨立預測因素。Jacobs等[22]對2 179例首次房顫消融患者進行CHADS2和CHA2DS2-VASc評分并統(tǒng)計分析，結果顯示這兩個評分都能逐步預測房顫復發(fā)、卒中、心力衰竭和5年死亡的風險，對CHADS2和CHA2DS2-VASc聯(lián)合建模時，CHA2DS2-VASc評分能顯著預測房顫復發(fā)(HR1.13，P=0.001)，在預測房顫復發(fā)方面CHA2DS2-VASc評分優(yōu)于CHADS2評分。而王松云等[23]對93例房顫患者追蹤隨訪12個月，探討CHADS2和CHA2DS2-VASc對房顫消融術后復發(fā)的預測價值，結果發(fā)生CHADS2與CHA2DS2-VASc≥1時對房顫消融預后的預測價值最高，CHA2DS2-VASc與CHADS2對房顫消融預后具有同等的預測價值，為房顫術后復發(fā)的獨立危險因素。

2.6體表心電圖相關指標 Dabrowska-kugacka等[24]通過體表心電圖評價P波持續(xù)時間(FPD)與心房電傳導延遲的關系進行分析，結果提示FPD是房顫消融術后復發(fā)的獨立預測因素。Blanche等[25]對122患者進行P波信號平均法預測肺靜脈隔離后房顫復發(fā)的價值，結果提示FPD 140 ms可以區(qū)分出有復發(fā)傾向的患者(log-rank test，P= 0.008)，敏感性69%，特異性53%，陽性預測值45%，陰性預測值為76%，F(xiàn)PD >140 ms是射頻消融后房顫復發(fā)的標志。Salah等[26]研究證實在標準12導聯(lián)心電圖上測得的FPD>125 ms、P波離散度≥40 ms和P波終末電壓≤-0.04 mm/s時是陣發(fā)性房顫患者肺靜脈隔離術后房顫復發(fā)的良好臨床預測指標。Bahnson等[27]研究顯示，體表心電圖V1導聯(lián)f波平均振幅診斷持續(xù)性房顫患者射頻消融術后復發(fā)有一定的參考價值。

2.7炎癥介質 炎癥是機體大多數(shù)疾病發(fā)生發(fā)展過程中的重要病理基礎及機制，研究表明炎癥與房顫的發(fā)生和維持有一定的關系。Guo等[28]研究采用Cox回歸分析評價中性粒細胞/淋巴細胞比率(NLR)與房顫復發(fā)的關系，平均隨訪(30.5±5.3)個月，結果提示術前、術后NLR比例具有顯著的統(tǒng)計學差異，并且認為當該比例術后≥5.15時，房顫復發(fā)可能增加。Im等[29]研究了499例行射頻消融術的房顫患者，平均隨訪(25.2±14.5)個月，結果顯示NLR水平(P=0.047)是早期復發(fā)的獨立預測因素，進一步多因素分析發(fā)現(xiàn)，消融時間(P=0.004)和術后1天NLR水平(P=0.047)是早期復發(fā)的獨立預測因素。吳鋼等[30]連續(xù)入組100例行導管消融術的房顫患者，術前測定患者血漿轉化生長因子(TGF)-β1水平，術后平均隨訪12個月，共30例復發(fā)，比較得出陣發(fā)性及持續(xù)性房顫患者所在的復發(fā)組，其TGF-β1水平均高于未復發(fā)組，經統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)術前血漿TGF-β1水平與房顫消融術后復發(fā)有關(OR=1.17，95%CI: 1.05～1.31,P=0.004)。Wu等[31]對房顫消融術后復發(fā)組與未復發(fā)組患者的TGF-β1水平進行統(tǒng)計分析，發(fā)現(xiàn)TGF-β1是房顫術后復發(fā)的獨立預測因素[(34.63±11.98 )ng/mL vs ( 27.33±9.81)ng/mL,P= 0.026]，且其預測作用大于左房前后徑。

2.8睡眠呼吸暫停綜合征(OSAS) Chilukuri等[32]入選210例診斷為OSAS的房顫患者，分為高危和低危2組，并均接受房顫導管消融治療，經過(25±12)個月的隨訪，高危組和低危組中分別有85%、70%的患者達到臨床成功，經多變量分析提示房顫合并OSAS是預測房顫導管消融術后復發(fā)的獨立因素。然而Tang等[33]通過研究發(fā)現(xiàn)，OSAS患者同普通患者房顫導管消融術后復發(fā)率無顯著差別，仔細分析該實驗發(fā)現(xiàn)，該實驗主要局限于陣發(fā)性房顫患者，其次該實驗對房顫術后復發(fā)的定義是根據(jù)普通心電圖、24 h Holter而篩選的，可能忽略了部分無癥狀性房顫的復發(fā)，推測實驗數(shù)據(jù)可能存在入選偏倚。程杰龍等[34]通過納入7項研究共3763例房顫患者進行Meta分析，評價持續(xù)氣道正壓(CPAP)通氣治療OSAS對房顫射頻消融術后療效的影響，結果顯示，對于合并OSAS的房顫患者，接受CPAP治療的射頻消融術后復發(fā)率低于未給予CPAP治療的患者(23.6% vs 37.5%，RR=0.62，95%CI:0.45～0.84，P=0.002)，另外，合并OSAS的房顫患者若不給予CPAP治療，則其射頻消融術后的房顫復發(fā)率明顯高于未合并OSAS的房顫患(35.2% vs 21.6%，RR=1.61，95%CI:1.37～1.89，P<0.00001)。

2.9代謝綜合征 Lin等[35]研究顯示，代謝綜合征(MS)是預測房顫導管消融復發(fā)的獨立危險因素。Chang等[36]報道，合并MS的房顫患者導管消融術后復發(fā)率較無MS患者顯著性增高( 55% vs 24%，P<0.001)，MS者有更高的源于肺靜脈以外的房顫復發(fā)率( 45% vs 20%，P= 0.037)。廉誠等[37]將107例納入研究，MS組34例，非MS組73例。與非MS組比較，MS組在男性比例、冠心病、高血壓病、高脂血癥、服藥史的比例等均顯著高于非MS組；MS組左房前后徑及持續(xù)性房顫比例顯著大于非MS組。隨訪( 12±5)個月，共有24例( 22.4% )復發(fā)。MS組患者共有12例(35.2% ) 復發(fā)，顯著高于非MS組6.4%(P=0.004)，多因素分析發(fā)現(xiàn)MS是影響房顫復發(fā)的獨立危險因素(危險比=1.28，P=0.021)。

2.10其他方面 除以上因素影響房顫射頻消融后發(fā)復發(fā)之外，研究表明[38-39]，心臟局部微環(huán)境，如心臟表面脂肪組織，左室舒張功能失調、心肌結構異常、血漿同型半胱氨酸水平、腎功能異常、胃食管返流病、炎癥介質、心理情緒等與房顫的發(fā)生、維持及疾病進展密切相關，并對預測房顫導管消融術后復發(fā)有一定的參考意義。但目前來講，由于房顫復發(fā)的確切發(fā)病機制尚不清楚，部分研究較多的復發(fā)因素尚有不同的研究結論，另外，諸如缺氧、合并肺部疾病、居住海拔、民族體質特征等等因素的作用尚不清楚，需要進一步研究證實其相關性。