張文菲，王 剛

（湖北省武漢市中醫(yī)醫(yī)院腎病科，湖北 武漢 430000）

糖皮質(zhì)激素是腎病科常用藥，廣泛用于腎病綜合征、腎炎、狼瘡等疾病，單純血尿或少量蛋白尿的腎病很少使用激素治療，均采用定期觀察或使用ACEI/ARB類藥物、或中藥保守治療，狼瘡性腎炎、局灶節(jié)段性壞死、膜性腎病等常與其他免疫抑制劑或細(xì)胞毒藥物聯(lián)合使用，這一現(xiàn)象促使我們思考其機(jī)制。本文從中醫(yī)角度分析糖皮質(zhì)激素治療蛋白尿的理論，為臨床辨證用藥提供參考。

1 中醫(yī)對糖皮質(zhì)激素的認(rèn)識(shí)

糖皮質(zhì)激素的希臘用語hormone的意思是“奮發(fā)”，由腎上腺分泌，由下丘腦-垂體-腎上腺軸調(diào)節(jié)。中醫(yī)認(rèn)為腎為先天之本，水火之臟，藏精，主生殖，陰陽之根，是維持一切生理活動(dòng)的基礎(chǔ)，與激素的調(diào)節(jié)功能息息相關(guān)[1]。內(nèi)源性生理劑量的糖皮質(zhì)激素是維持人體正常生命活動(dòng)的“少火”，能發(fā)揮“少火生氣”、“少火之氣壯”樣生理作用[2]，具有激發(fā)和推動(dòng)作用，類于腎陽，為人體“生長化收藏”的原動(dòng)力。外源性糖皮質(zhì)激素類藥物性狀多為白色結(jié)晶粉末，味苦。大量醫(yī)家通過觀察運(yùn)用糖皮質(zhì)激素類藥物機(jī)體出現(xiàn)的各種反應(yīng)總結(jié)出其性味歸經(jīng)，大劑量使用時(shí)出現(xiàn)興奮激動(dòng)、食欲增加、血壓血糖升高等陽性表現(xiàn)，判斷糖皮質(zhì)激素類藥藥性為溫，具有溫里藥的功效；該類藥具有發(fā)散性質(zhì)，故藥味為辛；藥物主要影響到肺、脾、腎三臟功能，故歸肺、脾、腎經(jīng)，具有補(bǔ)火助陽、溫補(bǔ)脾腎，動(dòng)用腎陰、引水救火，溫脾化濕，疏風(fēng)止癢利氣，調(diào)節(jié)機(jī)體氣血陰陽等功效[3]。相應(yīng)的，其出現(xiàn)的副作用也是因?yàn)榫糜没蚨嘤每蓳p傷腎陰，腎陰虧虛，則陰虛火旺，煉液為痰，導(dǎo)致痰熱互結(jié)[4]。

2 中醫(yī)對蛋白尿的認(rèn)識(shí)

中醫(yī)經(jīng)典中無蛋白尿之稱，現(xiàn)代中醫(yī)認(rèn)為蛋白為人體精微物質(zhì)，其性屬于陰，尿蛋白是蛋白從小便而出，是精氣外泄的表現(xiàn)。精者身之本，宜藏不宜泄，精氣外泄與五臟相關(guān)。肺為水之上源，肺氣不足，宣降失職，則精微精氣不能不散，直驅(qū)向下；脾局中焦，為后天之本，主運(yùn)化，脾氣虧虛，則統(tǒng)攝無權(quán)；腎為先天之本，藏精，腎失封藏，則精氣下泄，出現(xiàn)蛋白尿[5]。肝主疏泄，疏泄失常，則影響三焦氣機(jī)，導(dǎo)致肺脾腎三臟功能失常，三焦通調(diào)失常，水谷精微不得歸于正道，則徑走膀胱下泄而成蛋白尿[6]；《內(nèi)經(jīng)·水熱穴論》云“勇而勞甚，則腎汗出，腎汗出逢于風(fēng)”，腎汗即為尿蛋白，說明尿蛋白與風(fēng)邪有關(guān)，風(fēng)性開泄，腠理開精氣不固，出現(xiàn)蛋白尿[7]。趙紹琴等老中醫(yī)喜用荊芥、防風(fēng)、蟬蛻等藥物治療蛋白尿效果佳，也佐證了尿蛋白與風(fēng)邪的關(guān)系[8]。劉河間曰：“小便渾濁，皆屬于熱”，濕邪或外感或內(nèi)生，郁而化熱，濕熱為患，阻遏氣機(jī)，困于中焦使脾不升清，擾亂下焦使腎失封藏，故而也可出現(xiàn)蛋白尿[9]。故蛋白尿與肺脾腎肝臟腑功能失調(diào)相關(guān)，尤以脾腎為重[5]，邪氣與風(fēng)邪、濕熱相關(guān)。臨床中蛋白尿可分為脾腎兩虛、肝腎陰虛、濕邪留戀、瘀阻腎絡(luò)、風(fēng)邪入絡(luò)等證，治療多采用補(bǔ)益脾腎、固精利濕，滋補(bǔ)肝腎、涼血固攝，驅(qū)濕理氣，活血化瘀通絡(luò)，搜剔逐邪、息風(fēng)通絡(luò)之法。[10]

3 糖皮質(zhì)激素治療蛋白尿的中醫(yī)病機(jī)探討

如前言蛋白尿乃精氣外泄，責(zé)之五臟，主要為脾腎虧虛；糖皮質(zhì)激素為辛溫之物，歸肺、脾、腎經(jīng)，具有溫補(bǔ)脾腎，溫脾化濕、疏風(fēng)止癢利氣，調(diào)節(jié)機(jī)體氣血陰陽等功效。根據(jù)熱者寒之、寒著熱之、虛則補(bǔ)之、實(shí)者瀉之的原則，糖皮質(zhì)激素可治療蛋白尿，對脾腎虧虛證效果明顯。李非將微小病變的患者進(jìn)行中醫(yī)證型研究，發(fā)現(xiàn)陽虛氣虛占58%，濕熱證占37%，且兩者均對糖皮質(zhì)激素敏感，濕熱證卻容易復(fù)發(fā)，血瘀證為20%，對激素不敏感[11]。微小病變多見于兒童及老年人，兒童腎陽尚未充足，老年人腎陽已虧虛，糖皮質(zhì)激素可補(bǔ)火壯陽，溫補(bǔ)脾腎，故針對此類蛋白尿激素效果好。激素?zé)o活血化瘀作用，故對血瘀證無明顯療效。但壯火可以傷津耗氣，故微小病變?nèi)菀追磸?fù)發(fā)作。特發(fā)性膜性腎病的中醫(yī)分型多為氣虛血瘀證，對激素不敏感[12]。膜性腎病也多見于老年人，脾腎氣虛為本，但血瘀證明顯，故對單純激素不敏感，常需合用其他免疫抑制劑。同樣，局灶節(jié)段性壞死、IV型狼瘡性腎炎均是血瘀明顯，同時(shí)伴有血尿，濕熱之邪夾雜，單用激素效果不佳，需加用環(huán)磷酰胺或霉酚酸酯等其他免疫抑制劑。

4 糖皮質(zhì)激素治療蛋白尿副作用中醫(yī)病機(jī)探討

糖皮質(zhì)激素大劑量治療初始階段，壯火之勢明顯，火旺傷陰，易致陰虛燥熱，陰虛陽亢之候。臨床中很多醫(yī)家在大劑量使用激素階段聯(lián)合使用知柏地黃丸以減輕激素的副作用就是基于此。由于外源性激素超生理量使用日久，“壯火”之勢成，“少火”之氣被滅，當(dāng)糖皮質(zhì)激素逐漸減量至維持量階段，由“少火生氣”演變?yōu)椤皦鸦鹗硽狻?，腎陰虧虛加重，陰損及陽致腎陽虛衰；其次壯火食氣，導(dǎo)致氣陰兩虛，繼而形成以陰虛為主的陰陽兩虛病理狀態(tài)[13]。因而臨床中，糖皮質(zhì)激素維持階段多佐以補(bǔ)腎益陽之品，如金匱腎氣丸等方藥，以激發(fā)腎陽，以期其“少火生氣”之用。糖皮質(zhì)激素類藥物減量后， 可致氣陰兩虛、氣機(jī)郁滯，最后出現(xiàn)痰瘀互結(jié)或濕熱互結(jié)的滿月臉、水牛背、面色黧黑等癥，容易繼發(fā)感染或加重感染。腎陰損傷，可導(dǎo)致骨質(zhì)疏、股骨壞死等一系列副作用[1]。

5 從中醫(yī)角度認(rèn)識(shí)糖皮質(zhì)激素治療蛋白尿的意義

糖皮質(zhì)激素運(yùn)用廣泛，但是副作用明顯，故從中醫(yī)角度認(rèn)識(shí)，可以辨證施藥，中醫(yī)藥結(jié)合，增加治療效果，減少毒副作用，縮短療程，減少復(fù)發(fā)。