自體骨膜-骨組織復(fù)合體移植技術(shù)治療PILON骨折的療效分析

楊 波 宋 斌 熊興富 劉曉峰

( 秭歸縣人民醫(yī)院 ， 湖北 宜昌 443600 )

PILON骨折是指由于軸向的壓縮伴有剪切和旋轉(zhuǎn)的合力導(dǎo)致脛骨干中遠(yuǎn)端及踝關(guān)節(jié)的損傷。由于PILON骨折解剖部位及致傷機(jī)制復(fù)雜特殊，骨折后并發(fā)癥多，致殘率高，常需要手術(shù)治療。手術(shù)方法與入路的研究較多，如雙入路，前外側(cè)，標(biāo)準(zhǔn)入路，有限切開(kāi)及MIPPO技術(shù)，外架等。PILON骨折還有一個(gè)最大的特點(diǎn)，骨折斷端骨量丟失，骨質(zhì)缺損，骨膜肌肉腱膜的破壞嚴(yán)重，而在開(kāi)放手術(shù)及微創(chuàng)手術(shù)治療過(guò)程中，最大限度的保護(hù)軟組織，合理利用小腿遠(yuǎn)端容積封閉內(nèi)固定材料，恢復(fù)骨量，促進(jìn)傷口愈合及骨折愈合為術(shù)中難點(diǎn)。筆者醫(yī)院為縣級(jí)基層醫(yī)院，PILON骨折為常見(jiàn)病及多發(fā)病，筆者自2014年12月1日至今對(duì)22例PILON骨折的手術(shù)治療過(guò)程中采用自體骨膜-骨組織復(fù)合體技術(shù)，獲得良好的療效，報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：本組22例，男16例，女6例，年齡19-66歲。平均40.5歲。骨折均按照Rue-di-ALLgowe分型：II型15例，III型7例。根據(jù)4柱理論分型：?jiǎn)沃?例，雙柱10例，3柱7例，4柱2例，其中11例合并腓骨骨折。全部在術(shù)前常規(guī)跟骨牽引，消腫及皮膚皺褶出現(xiàn)后手術(shù)，術(shù)前消腫時(shí)間7-14天，平均10.5天。所有患者均行小腿及踝關(guān)節(jié)X線(xiàn)片，CT三維重建了解骨折形態(tài)及關(guān)節(jié)面塌陷的情況。

2 手術(shù)方法：采用硬膜外麻醉仰臥位，根據(jù)不同的骨折形態(tài)選擇不同的手術(shù)徑路，術(shù)中利用C臂實(shí)時(shí)了解骨折復(fù)位固定情況。處理遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面，恢復(fù)下肢力線(xiàn)，矯正旋轉(zhuǎn)，根據(jù)不同的骨折形態(tài)選用內(nèi)外側(cè)及前側(cè)鎖定鋼板，必要時(shí)考慮經(jīng)濟(jì)及實(shí)際情況，給予普通鈦板固定。術(shù)中盡可能保護(hù)軟組織，重點(diǎn)保護(hù)腱膜及骨膜，保護(hù)骨塊附著的肌肉及骨膜，避免游離骨塊的形成，術(shù)中復(fù)位一般以Chaput骨塊和Volkmann骨塊為復(fù)位標(biāo)志，固定完畢后需要多方向透視確定骨折復(fù)位固定情況及關(guān)節(jié)面情況。 筆者在術(shù)中處理骨折斷端有自己的心得，在復(fù)位時(shí)重點(diǎn)保護(hù)軟組織，包括骨膜，腱膜及骨塊附著的軟組織，術(shù)中發(fā)現(xiàn)骨量嚴(yán)重丟失情況下，給予收集每次鉆孔后鉆頭附著的骨泥和破裂的骨屑，及攻絲過(guò)程中的骨泥，留與斷端填充，在有條件情況下，利用刀片和骨刀，取斷端周?chē)?-10cm內(nèi)厚實(shí)的骨膜，連同附著的骨質(zhì)，一起完整取下，反植入斷端，根據(jù)斷端需要量適當(dāng)調(diào)整取出的骨膜及骨組織復(fù)合體，既不過(guò)度剝離骨膜，又不過(guò)度鑿取骨組織，避免軟組織覆蓋問(wèn)題及再次骨折的發(fā)生，植入的骨組織填充于斷端，植入的骨膜與斷端處的缺損骨膜修補(bǔ)成一片，肌肉及腱膜亦需要盡可能覆蓋于內(nèi)固定表面，封閉創(chuàng)面，有時(shí)候小腿及踝關(guān)節(jié)容積不夠的情況下，采取無(wú)張力縫合或者延期縫合，必要時(shí)VSD覆蓋，擴(kuò)管活血，消腫休息治療，觀察傷口情況?？股厥褂?8小時(shí)，2周拆線(xiàn)，石膏外固定4-6周，逐步進(jìn)行踝泵功能鍛煉，8-10周后復(fù)片指導(dǎo)扶拐行走，術(shù)后3-4個(gè)月左右開(kāi)始完全負(fù)重行走。

3 結(jié)果:20例傷口全部愈合出院，1例傷口局部壞死，傷口陰溝腸桿菌感染，給予沖洗引流，加強(qiáng)換藥后傷口愈合，4周左右1例因?yàn)樵俅嗡?，?nèi)固定斷裂，2次手術(shù)，傷口愈合出院。22例均獲得平均18個(gè)月隨訪(fǎng)，其中骨折復(fù)位情況應(yīng)用Burwell-Charnley影像學(xué)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定：解剖復(fù)位16例，復(fù)位一般6例。除了1例再次摔傷內(nèi)固定斷裂，其中21例均在術(shù)后16-18周獲得骨性愈合，末次隨訪(fǎng)時(shí)按照AOFAS評(píng)分評(píng)定臨床療效：優(yōu)10例，良6例，可3例，差3例(均為Rue-di-ALLgoweIII型骨折)。通過(guò)VAS評(píng)分評(píng)估患者負(fù)重及行走時(shí)的疼痛情況，本組0-8分，平均4.5分。

討 論

由于PILON骨折的特殊性，高能量損傷多常見(jiàn)，骨折分型多，尤其比如Rue-di-ALLgoweIII型或者AOC3型，骨折同時(shí)伴有嚴(yán)重的軟組織損傷，骨量的丟失，骨膜的損傷等等。加上小腿部位的血運(yùn)差，骨折愈合率較低，雖然各種治療包括傳統(tǒng)的切開(kāi)及有限切開(kāi)MIPPO技術(shù)的應(yīng)用都提供了很好的理論基礎(chǔ)與實(shí)際指導(dǎo)，但PILON骨折的治療難度仍然很大，骨折的愈合及軟組織愈合，小腿功能的問(wèn)題仍然是困擾臨床醫(yī)師的難題。近年來(lái)，隨著關(guān)節(jié)鏡及微創(chuàng)技術(shù)的提高，部分學(xué)者應(yīng)用踝關(guān)節(jié)鏡結(jié)合MIPPO技術(shù)治療骨折，最大限度的減少對(duì)軟組織的破壞，達(dá)到BO固定的要求。一種方法很難解決多種復(fù)雜的骨折類(lèi)型，不斷的追求創(chuàng)新為治療PILON骨折帶來(lái)不同的治療效果。

目前認(rèn)為，骨質(zhì)的缺損，軟組織包括骨膜，肌肉及腱膜肌腱的破壞，也是術(shù)中需要重視和迫切需要解決的問(wèn)題。Blauth等提出“3P”原則，及保護(hù)(Preserve)骨和軟組織的血運(yùn)，進(jìn)行(Perform)關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位，提供(Provide)能進(jìn)行踝關(guān)節(jié)早期活動(dòng)的固定。生長(zhǎng)中的骨膜，在其內(nèi)面有成骨細(xì)胞整齊排列，具有造骨細(xì)胞的功能，參與骨的增粗生長(zhǎng)，對(duì)骨的生長(zhǎng)和增生包括斷裂愈合有重要的作用，在老化的骨膜內(nèi)細(xì)胞數(shù)減少，也不具有造骨細(xì)胞的機(jī)能，但是在骨的再生過(guò)程中可恢復(fù)造骨能力，骨膜的功能很重要，很多粉碎性骨折的骨折斷端骨膜破壞嚴(yán)重，保護(hù)和修復(fù)骨膜需要引起重視。曾經(jīng)很多專(zhuān)家利用自體骨膜-骨組織修復(fù)關(guān)節(jié)軟骨缺損的，相比于軟骨下骨鉆孔微骨折成形術(shù)，具有獨(dú)到的優(yōu)勢(shì)。筆者不能證明自體骨膜-骨組織移植與骨折愈合的必然性。但筆者得到啟示，利用自體創(chuàng)面，術(shù)野能及的地方，獲取自體骨膜-骨組織復(fù)合體，解決了術(shù)中需要植骨，如果骨量足夠，可以避免取髂骨或者其他取骨區(qū)的傷口暴露及骨量丟失問(wèn)題，前提是自體骨膜-骨組織的獲取不能造成骨折或者局部大的血運(yùn)破壞。也從某種程度上解決了軟組織覆蓋避免內(nèi)固定外露的問(wèn)題。還有自體骨膜-骨組織的移植避免了需要植入人工骨的可能，減輕患者負(fù)擔(dān)。而且筆者在PILON骨折病例上的骨膜-骨組織復(fù)合體移植可以很容易推廣到治療其他骨折創(chuàng)傷的病例中，值得推廣和嘗試。

綜上所述，PILON骨折有其特殊性和復(fù)雜性，術(shù)前充分的準(zhǔn)備及閱片，制定詳細(xì)的手術(shù)計(jì)劃，利用多種理論，比如四柱理論，微創(chuàng)MIPPO技術(shù)，采用不同的手術(shù)徑路，重視斷端的骨缺損及軟組織的保護(hù)，治療PILON骨折將會(huì)取得更加良好的效果。自體骨膜-骨組織移植從某種程度上解決了軟組織的覆蓋及骨量的填充問(wèn)題，是一種行之有效的治療方法。