浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院 杭州 310006

教育部等六部門在2014年印發(fā)的《關(guān)于醫(yī)教協(xié)同深化臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)改革的意見》中明確要求：自2015年起，所有新招收的臨床醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位研究生按照國家統(tǒng)一制定的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（以下簡稱規(guī)培）要求培養(yǎng)。2015年6月《關(guān)于印發(fā)臨床醫(yī)學(xué)、口腔醫(yī)學(xué)和中醫(yī)碩士專業(yè)學(xué)位研究生指導(dǎo)方案的通知》，標(biāo)志著我國中醫(yī)學(xué)專業(yè)碩士研究生“5+3”培養(yǎng)模式的全面實(shí)施。

以“5+3”為主體的中醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)體系，即5年的中醫(yī)學(xué)本科教育+3年的中醫(yī)學(xué)碩士學(xué)位研究生教育或3年住院醫(yī)師規(guī)培?！?+3”培養(yǎng)體系將新招收的中醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位研究生按照國家統(tǒng)一的住院醫(yī)師規(guī)培要求進(jìn)行培養(yǎng)，做到“雙軌合一”“四證合一”。這種“雙軌合一”的培養(yǎng)模式，使中醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生的臨床能力得到了一定的提升，但臨床科研能力卻成了短板。

浙江中醫(yī)藥大學(xué)（以下簡稱我校）自2015年起實(shí)施“5+3”培養(yǎng)體系，同時將中醫(yī)學(xué)7年制本碩連讀專業(yè)改為“5+3”一體化培養(yǎng)模式。目前，對該培養(yǎng)模式下中醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生科研能力的培養(yǎng)方式仍處于摸索階段。筆者以我校附屬第一醫(yī)院中醫(yī)骨傷科學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士研究生為例，結(jié)合社會對醫(yī)療創(chuàng)新人才的要求，針對現(xiàn)行“5+3”一體化模式存在的問題，以骨科臨床科學(xué)引文索引（science citation index，SCI）論文的撰寫與發(fā)表為目的和手段，對專業(yè)學(xué)位碩士研究生臨床科研能力培養(yǎng)進(jìn)行了積極的探索和實(shí)踐，現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 臨床科研能力培養(yǎng)的重要性

臨床科研能力是促進(jìn)醫(yī)學(xué)研究發(fā)展，提高醫(yī)療水平的重要因素。我國醫(yī)療現(xiàn)狀的特點(diǎn)是患者數(shù)量巨大、病種較多，但大部分臨床醫(yī)生缺乏病例收集、隨訪等意識，極少對臨床資料進(jìn)行分析總結(jié)[1]。目前，大量的臨床研究數(shù)據(jù)來源于國外研究，這使我國醫(yī)療工作者在國際學(xué)術(shù)界沒有太多的話語權(quán)，其原因之一是我國缺乏自主、規(guī)范、創(chuàng)新的臨床研究[2]。

醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)目標(biāo)是培養(yǎng)具有較強(qiáng)的臨床實(shí)踐能力和一定科研能力的醫(yī)學(xué)高層次人才[3]。通過“雙軌合一”的臨床科研訓(xùn)練，培養(yǎng)良好的科學(xué)素養(yǎng)，以期達(dá)到以科研帶動臨床、以臨床促進(jìn)科研的目的，最終實(shí)現(xiàn)臨床技能和科研能力的協(xié)同高效發(fā)展。如果只注重臨床，不接受系統(tǒng)科研培訓(xùn)，最終會導(dǎo)致研究生對科研無從下手，反過來也會阻礙臨床的發(fā)展。

因此，補(bǔ)上研究生臨床科研的短板刻不容緩，它既能促進(jìn)醫(yī)療創(chuàng)新，為國爭光，又有利于促進(jìn)醫(yī)院快速長遠(yuǎn)發(fā)展，更好地服務(wù)百姓，還能促進(jìn)醫(yī)生的自我發(fā)展。

2 規(guī)培研究生科研能力培養(yǎng)問題分析

2.1 重臨床技能，輕科研能力 “雙軌合一”培養(yǎng)模式下，規(guī)培的專業(yè)學(xué)位研究生3年中大部分時間都在各個臨床科室輪轉(zhuǎn)，而輪轉(zhuǎn)科室對研究生的指導(dǎo)以臨床技能培訓(xùn)為主，缺乏相關(guān)科研培訓(xùn)內(nèi)容。以中醫(yī)骨傷科研究生為例，臨床輪轉(zhuǎn)時往往熱衷于手術(shù)操作、骨折手法復(fù)位等臨床技能的提升，淡化了對科研意識的培養(yǎng)。其次，學(xué)校對專業(yè)學(xué)位研究生畢業(yè)論文的要求并不高，只要在二級及以上期刊上發(fā)表綜述類文章即可畢業(yè)，這也導(dǎo)致學(xué)位辦和導(dǎo)師對研究生科研意識培養(yǎng)不夠重視。因而，很多中醫(yī)骨傷科學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生都存在科研意識淡化、科研能力薄弱、臨床與科研發(fā)展不平衡、“重臨床、輕科研”等問題。

2.2 多書本學(xué)習(xí)，少科研實(shí)踐 扎實(shí)的基礎(chǔ)知識和深厚的專業(yè)知識是開展臨床科研的先決條件[4]。專業(yè)學(xué)位研究生雖已完成5年的本科理論知識學(xué)習(xí)，但其專業(yè)理論水平較低，知識面較窄，對疾病認(rèn)識的廣度和深度不夠。其次，專業(yè)學(xué)位研究生在各個科室輪轉(zhuǎn)期間，和導(dǎo)師的溝通與聯(lián)系欠缺，這樣不利于建立良好的師生關(guān)系，導(dǎo)致導(dǎo)師指導(dǎo)科研選題的積極性不高[5]。因此，專業(yè)學(xué)位研究生很難開展臨床科研的選題，難有自己獨(dú)到的見解。

2.3 缺科研方法，少研究技巧 科研方法的欠缺、醫(yī)學(xué)統(tǒng)計基礎(chǔ)薄弱、資料收集及文獻(xiàn)檢索能力較差、科研論文的寫作技巧不足等因素，也是規(guī)培研究生臨床科研開展的絆腳石。

3 規(guī)培研究生科研能力培養(yǎng)探索

中醫(yī)院校研究生應(yīng)在國際視野下進(jìn)行課題研究，融匯中西才更有競爭力。近3年來，中醫(yī)骨傷科專業(yè)，以骨科臨床SCI論文的撰寫與發(fā)表為目的與手段，采用以研究生為中心的教學(xué)模式，在培養(yǎng)規(guī)培研究生的臨床科研能力方面作了積極探索實(shí)踐。

3.1 選題策略以臨床問題為導(dǎo)向 選好課題，科研就成功了一半。提出有價值的課題對資深臨床醫(yī)生也有難度，對專業(yè)學(xué)位研究生而言更是難上加難。首先，導(dǎo)師要在臨床實(shí)踐中引導(dǎo)研究生發(fā)現(xiàn)問題，即便是微不足道的，也應(yīng)鼓勵，慢慢培養(yǎng)他們的問題意識。其次要充分發(fā)揮導(dǎo)師的引領(lǐng)作用，在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)問題時，應(yīng)鼓勵研究生通過查閱資料，找到合適的切入點(diǎn)，采用基于問題為導(dǎo)向的學(xué)習(xí)法（problem-based learning，PBL）[6]和基于案例的學(xué)習(xí)法（case-based learning，CBL）[7]，與研究生一對一討論。討論問題以研究生為中心，導(dǎo)師加以引導(dǎo)，充分調(diào)動研究生的主動性和積極性。

3.2 研究設(shè)計以文獻(xiàn)檢索為突破點(diǎn) 圍繞問題，要求研究生通過Pubmed和Web of Science等數(shù)據(jù)庫檢索相關(guān)文獻(xiàn)，文獻(xiàn)檢索及閱讀時間限期1個月。首先閱讀 The Journal of Bone and Joint Surgery、Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons等骨科權(quán)威雜志發(fā)表的臨床疾病綜述類、指南類文獻(xiàn)，然后通過綜述、指南類文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)引申擴(kuò)展，使研究生掌握臨床研究最前沿、最先進(jìn)的觀點(diǎn)和技術(shù)，開闊臨床視野，啟迪創(chuàng)新性思維。

3.3 論文提綱編寫采用Seminar教學(xué)模式 查閱文獻(xiàn)后，研究生的臨床視野有了一定的提升與擴(kuò)展，對導(dǎo)師提出的臨床問題有了更深入的感性及理性的認(rèn)識。此時，研究生就發(fā)現(xiàn)的問題與導(dǎo)師再次討論交流，運(yùn)用Seminar教學(xué)法（討論式教學(xué)法）[8]，培養(yǎng)研究生探索和解決問題的能力，增加學(xué)習(xí)的主觀能動性。這個過程培養(yǎng)了研究生建設(shè)性思維，以及自學(xué)和終生學(xué)習(xí)的能力。根據(jù)討論的結(jié)果，在導(dǎo)師幫助下列出需要解決的臨床問題的論文寫作提綱。

3.4 臨床資料收集以病例隨訪為途徑 研究生根據(jù)論文寫作提綱，進(jìn)行反復(fù)細(xì)致的病例收集與研究。在病例收集過程中，研究生與患者的溝通技巧也可以得到有效的提升。通過病例收集隨訪，研究生也將對不同疾病的治療情況、不同治療方式的臨床應(yīng)用前景有自己的體會和較為直接的認(rèn)識。例如，在進(jìn)行一期融合與內(nèi)固定手術(shù)治療Lisfranc損傷中長期療效比較的隨訪時，對不同時間段的功能評分進(jìn)行對比，結(jié)果提示一期融合組患者的臨床療效優(yōu)于內(nèi)固定組。

3.5 論文撰寫以研究生為主體 選題和列提綱的過程中應(yīng)充分發(fā)揮導(dǎo)師的引領(lǐng)作用，論文寫作時則應(yīng)堅持研究生為主體，提倡“不唯師，不唯書”，對問題進(jìn)行批判性的思考。研究生寫作過程中如有任何問題，應(yīng)及時和導(dǎo)師溝通討論。與國內(nèi)一般期刊的論文比較，SCI論文更加嚴(yán)謹(jǐn)，因此如何將自己的觀點(diǎn)表達(dá)出來，并得到國際同行的認(rèn)可，這需要反復(fù)琢磨、分析、綜合、判斷、推理，多次修改才能成文。同時，寫作也是對研究生統(tǒng)計、制圖、英語等綜合能力的培養(yǎng)，有助于提升科學(xué)素養(yǎng)。這個過程不只是提高了研究生自身的知識水平、開闊了科研思維，而且還為今后從事臨床科研工作打下了堅實(shí)的基礎(chǔ)。例如，在手術(shù)治療陳舊性跟腱斷裂患者時，需要驗(yàn)證自體半腱肌和股薄?。p股四束）的寬度和跟腱的寬度基本相同，研究生通過文獻(xiàn)檢索發(fā)現(xiàn)國內(nèi)外尚無大樣本測量跟腱寬度的研究，填補(bǔ)此項(xiàng)空白成為了新的研究方向。

3.6 投稿過程中積累經(jīng)驗(yàn) 研究生在投稿過程中，能深深感受到SCI期刊編輯和外審專家嚴(yán)謹(jǐn)、細(xì)致、認(rèn)真負(fù)責(zé)的態(tài)度。例如，研究生將腎性骨病伴發(fā)Pilon骨折的個案投稿至Acta Orthopaedica et Traumatologica Turcica雜志時，雖然稿件最終未被錄用，但期刊編輯和外審專家給出了中肯的修改建議。尤其編輯的回信讓人深深折服。個案原稿僅1 800個單詞，編輯的回信竟有2 600個單詞。不僅修改了文中所有的語法和標(biāo)點(diǎn)符號錯誤，并在最后列了10篇文獻(xiàn)供進(jìn)一步閱讀。編輯嚴(yán)謹(jǐn)、求實(shí)、認(rèn)真負(fù)責(zé)的態(tài)度，對研究生今后科研之路將影響至深?？蒲兄穼?shí)不易，人文修養(yǎng)益終身。

4 規(guī)培研究生科研能力培養(yǎng)成效探討

臨床科研成果最終以論文的形式體現(xiàn)出來，從而能夠更大范圍地促進(jìn)醫(yī)療水平的提高[1]。筆者3年以來，踐行“授之以魚，不若授之以漁”和陶行知先生“做中學(xué)”的理念，對一系列臨床問題進(jìn)行了研究探索，切實(shí)提高了研究生臨床科研能力。3年中，共培養(yǎng)專業(yè)學(xué)位研究生3名，發(fā)表SCI論文7篇。

4.1 撰寫論文熱情高漲 馬洛斯的需求層次論認(rèn)為，需求是人類內(nèi)在的、天生的、下意識存在的，而且是按先后順序發(fā)展的……如此逐級上升，成為推動繼續(xù)努力的內(nèi)在動力。就專業(yè)學(xué)位研究生而言，人人都有事業(yè)上“自我實(shí)現(xiàn)”的高層次需求。研究生非常明白，科研能力是他們的弱項(xiàng)，但卻是今后事業(yè)取得成就的助推器。導(dǎo)師恰到好處的引領(lǐng)，克服了研究生對科研的畏懼，激發(fā)了他們向科研攀登的信心；而臨床SCI論文的撰寫與發(fā)表，開拓了研究生的臨床科研思維，激發(fā)了他們參與科研的積極性。在這樣的環(huán)境下，許多研究生在臨床工作的同時，充分利用休息時間，積極參與科研、撰寫論文。

4.2 科研素養(yǎng)快速提升 一次次研究實(shí)踐，使研究生初步掌握了選題、查找文獻(xiàn)、資料搜集、論文撰寫、投稿發(fā)表等科研方法和技能；同時，堅定了科研信心，開拓了專業(yè)視野，提升了科學(xué)素養(yǎng)，培養(yǎng)了創(chuàng)新思維，提高了綜合科研能力，這為研究生今后踏上工作崗位開展臨床科研奠定了堅實(shí)的基礎(chǔ)。從某種意義上講，經(jīng)歷的過程比發(fā)表論文更有意義。成功發(fā)表SCI論文的概率可能不大，但不論成敗，論文撰寫投稿過程中都會有不小的收獲。

4.3 科研臨床協(xié)同發(fā)展 科研能夠指導(dǎo)臨床實(shí)踐。研究生在搜集病例、文獻(xiàn)檢索的過程中，往往能夠發(fā)現(xiàn)現(xiàn)有臨床實(shí)踐中的局限，從而提出建設(shè)性的意見。例如，在總結(jié)Lisfranc損傷伴多發(fā)跖骨骨折的臨床療效時，有研究生提出，目前Lisfranc損傷最常用的Myerson分型根本不涉及跖骨骨折，因此能否創(chuàng)建一個這類骨折的新分型用以指導(dǎo)臨床？能否為Lisfranc損傷伴多發(fā)跖骨骨折建立一個手術(shù)操作流程以規(guī)范治療？

臨床反過來也是促進(jìn)科研的推動力，臨床的實(shí)際需求，常常會成為科研創(chuàng)新的立足點(diǎn)。例如，在臨床上遇到了一例股骨假體周圍骨折合并假體柄斷裂的病例，研究生查閱文獻(xiàn)后發(fā)現(xiàn)目前常用的Vancouver分型并沒有涉及股骨假體柄的斷裂。從臨床問題出發(fā)，收集資料、撰寫論文，該研究生最終在國內(nèi)外首次報道了股骨假體周圍骨折合并假體柄斷裂的補(bǔ)充分型。

5 結(jié)語

為了結(jié)合社會對醫(yī)療創(chuàng)新人才的要求，提升中醫(yī)骨傷科學(xué)規(guī)培研究生的臨床科研能力，筆者及所在團(tuán)隊(duì)進(jìn)行了研究探索。3年的實(shí)踐證實(shí)，以臨床SCI論文的撰寫與發(fā)表為目的和手段，有效實(shí)施“以研究生為中心”的教學(xué)模式，教師作用由“傳授”轉(zhuǎn)向“引導(dǎo)”，教學(xué)模式由“重教”轉(zhuǎn)向“重學(xué)”，培養(yǎng)過程中注重知識、能力、素質(zhì)的有機(jī)融合，能夠使研究生臨床科研能力得到有效提升。同時，SCI論文的發(fā)表有利于提升研究生的就業(yè)競爭力，達(dá)到雙贏的目的。

本研究已取得一定的成效，但仍存在一些問題：首先，對研究生導(dǎo)師的要求較高。導(dǎo)師需要豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)、與時俱進(jìn)的學(xué)術(shù)觀念及敏銳的科研洞察力，否則將難以指導(dǎo)研究生選取有價值的臨床問題，研究生的參與會大打折扣。其次，培養(yǎng)方式涉及的專業(yè)學(xué)位研究生數(shù)量少，時間短，成效還需進(jìn)一步推廣后長時間觀察。第三，開展此培養(yǎng)模式的前提是研究生畢業(yè)能夠得到保障，按目前的要求至少應(yīng)已發(fā)表1篇國內(nèi)二級期刊論文。培養(yǎng)專業(yè)學(xué)位研究生科研思維是為了提升研究生的臨床科研素養(yǎng)，為將來走上工作崗位打下基礎(chǔ)，并非一味倡導(dǎo)SCI論文。如果非SCI論文不投，導(dǎo)致“高不成，低不就”，甚至于影響畢業(yè)，那就成了本末倒置。