姜程，胡浩，許廣莉，吳強(qiáng)，馬佳良，林欣，李嘉正，王瓊英，白鋒，張淑文，張靜，徐姣姣

作者單位：730030 甘肅省蘭州市，蘭州大學(xué)第二醫(yī)院 心內(nèi)科(姜程、胡浩、許廣莉、吳強(qiáng)、馬佳良、林欣、李嘉正、王瓊英、白鋒)；蘭州大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院(張淑文、張靜、徐姣姣)

慢性心力衰竭是各種器質(zhì)性心臟疾病的終末階段，具有較高的發(fā)病率和死亡率，5年生存率與惡性腫瘤相仿。心臟再同步化治療（CRT）是慢性心力衰竭重要治療手段[1-3]。 然而，在CRT植入患者中，有30%～40%患者出現(xiàn)“無應(yīng)答”現(xiàn)象。多項(xiàng)研究表明，左心室心內(nèi)膜起搏可以提高心力衰竭患者對(duì)CRT的反應(yīng)程度，優(yōu)化左心室電極導(dǎo)線位置是提高CRT療效的重要措施[4,5]。三維標(biāo)測(cè)技術(shù)目前廣泛應(yīng)用于心臟電生理檢查及射頻消融術(shù)中，不但能直觀地標(biāo)測(cè)各個(gè)心腔內(nèi)膜的激動(dòng)順序、重建各個(gè)心腔的三維結(jié)構(gòu)，而且還可獲得左心室內(nèi)膜的最晚激動(dòng)點(diǎn)，指導(dǎo)左心室電極植入位置[6,7]。鑒于前述原因，本中心結(jié)合三維標(biāo)測(cè)技術(shù)與左心室心內(nèi)膜電極優(yōu)勢(shì)，對(duì)2例無法行常規(guī)CRT植入的擴(kuò)張型心肌病（DCM）患者，結(jié)合三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)、采用經(jīng)房間隔穿刺動(dòng)靜脈軌道法植入左心室心內(nèi)膜電極，探討該方法在慢性心力衰竭患者中的應(yīng)用。

1 資料與方法

病例1，男性，38歲，胸悶氣短3年，診斷為DCM，規(guī)范化藥物治療2年。6個(gè)月前擬計(jì)劃植入CRT，冠狀靜脈造影檢查示冠狀靜脈開口成角畸形，遂放棄CRT植入。入院前2個(gè)月心力衰竭再次加重，左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）26%。病例2，男性，45歲，明確診斷DCM 5年，LVEF 20%，冠狀靜脈造影及左心室心內(nèi)膜三維激動(dòng)標(biāo)測(cè)提示：最晚激動(dòng)點(diǎn)無匹配冠狀靜脈分支，遂放棄經(jīng)冠狀靜脈植入左心室心外膜電極。這2例患者常規(guī)CRT均無法植入，在征求患者及其家屬同意后，簽署知情同意書，行左心室心內(nèi)膜起搏。2例患者具體術(shù)前基本臨床資料見表1。

表1 2例擴(kuò)張型心肌病患者術(shù)前基本臨床資料

左心室心肌內(nèi)膜電極植入過程：患者接心電監(jiān)測(cè)及三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)（CARTO3系統(tǒng)），將左心室長(zhǎng)鞘在冠狀靜脈電極引導(dǎo)下送入冠狀靜脈；送入標(biāo)測(cè)電極至左心室行左心室三維激動(dòng)標(biāo)測(cè)，確定左心室最晚激動(dòng)點(diǎn)（圖1）。行房間隔穿刺，送260 mm泥鰍導(dǎo)絲至左心房，經(jīng)二尖瓣至左心室，經(jīng)主動(dòng)脈瓣至升主動(dòng)脈。沿右股動(dòng)脈鞘送入右心導(dǎo)管及抓捕器，將升主動(dòng)脈內(nèi)泥鰍導(dǎo)絲頭端抓出體外。穿刺左鎖骨下靜脈，送入右心導(dǎo)管及抓捕器，將泥鰍導(dǎo)絲頭端抓出體外，建立左鎖骨下靜脈-左心室-股動(dòng)脈軌道，見圖2。將可撕開長(zhǎng)鞘沿泥鰍導(dǎo)絲送至左心室，再送入主動(dòng)電極（2 088 T，65 cm），參照左心室激動(dòng)最晚位置，調(diào)整電極位置，將之主動(dòng)固定于左心室心內(nèi)膜，再依次送入右心室、右心房電極，連接起搏器（圖3）。術(shù)中肝素用量為1 000 U/kg負(fù)荷量，后每小時(shí)追加1 000 U。

術(shù)后抗凝治療及隨訪：2例患者均行華法林代謝基因分型檢測(cè)，指導(dǎo)術(shù)后華法林使用劑量，對(duì)華法林代謝基因分型檢測(cè)為不敏感型患者，給予利伐沙班90 mg bid抗凝。因患者術(shù)后給予抗凝治療，所以術(shù)后起搏器囊袋有少量出血，2例患者均采用局部壓迫止血方法，傷口如期愈合。2例患者均在術(shù)后程控優(yōu)化起搏器參數(shù)，并于術(shù)后1周及術(shù)后1個(gè)月采集心電圖及行超聲心動(dòng)圖檢查，并行6分鐘步行試驗(yàn)。

圖1 左心室三維激動(dòng)標(biāo)測(cè)圖

圖2 左鎖骨下靜脈-左心室-股動(dòng)脈軌道

圖3 左心室心內(nèi)膜電極、右心室除顫電極及右心房電極最終形態(tài)

2 結(jié)果

2例DCM患者行左心室心內(nèi)膜起搏術(shù)后1個(gè)月臨床癥狀均逐漸改善，紐約心臟協(xié)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)從術(shù)前Ⅳ級(jí)提高至Ⅱ級(jí)，6分鐘步行試驗(yàn)距離、LVEF、左心室收縮末期內(nèi)徑/左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDS/LVEDD）及二尖瓣反流束最大面積，均較治療前明顯好轉(zhuǎn)。優(yōu)化程控起搏器后，QRS波寬度分別由術(shù)前的150 ms、174 ms，降至116 ms、110 ms。（表2）

表2 2例擴(kuò)張型心肌病患者行左心室心內(nèi)膜起搏術(shù)后隨訪結(jié)果

3 討論

目前，國(guó)內(nèi)外關(guān)于左心室心內(nèi)膜電極植入方法均有報(bào)道。Kassai等[8]在2008年報(bào)道經(jīng)胸切口直視下穿刺心尖部植入左心室心內(nèi)膜電極，該方法雖未途經(jīng)二尖瓣而避免可能發(fā)生二尖瓣反流，但其創(chuàng)傷大，同時(shí)需心外科協(xié)同、耗時(shí)費(fèi)力，而未在臨床推廣。Gamble等[9]2013年首次報(bào)道經(jīng)室間隔植入左心室心內(nèi)膜電極病例，但該方法需穿刺室間隔或射頻消融室間隔，容易發(fā)生室性心律失常，且目前國(guó)內(nèi)室間隔穿刺技能不夠熟練，臨床上可重復(fù)性不高。宿燕崗等[10]、謝啟應(yīng)等[11]報(bào)道采用房間隔穿刺法，保留導(dǎo)絲，然后直接通過左鎖骨下送入左心室長(zhǎng)鞘，該方法可操作性不強(qiáng)，成功率較低，2篇文獻(xiàn)共報(bào)道3例，成功2例。本研究結(jié)合先天性心臟病介入治療原理，創(chuàng)造性地使用經(jīng)房間隔動(dòng)靜脈軌道法植入左心室心內(nèi)膜電極，該方法操作難度低，可重復(fù)性高，值得臨床推廣應(yīng)用。

CRT植入術(shù)中左心室電極植入位置至關(guān)重要，Becker等[12]發(fā)表于2007年的研究表明，左心室電極植入非理想部位的患者，CRT植入術(shù)后3個(gè)月LVEF及心肺負(fù)荷無明顯改善。國(guó)內(nèi)外現(xiàn)有多項(xiàng)研究報(bào)道指出多種方法可提高CRT應(yīng)答率，趙永輝等[13]研究報(bào)道實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖可評(píng)價(jià)并預(yù)測(cè)CRT的療效。目前，國(guó)內(nèi)外尚無報(bào)道三維標(biāo)測(cè)指導(dǎo)下左心室心內(nèi)膜電極植入對(duì)提高CRT植入應(yīng)答率的作用，本研究采用的三維標(biāo)測(cè)指引下左心室電極的植入，為提高CRT應(yīng)答率提供一種新的方法。

本研究介紹的方法結(jié)合三維激動(dòng)標(biāo)測(cè)法及經(jīng)房間隔動(dòng)靜脈軌道法，主要優(yōu)點(diǎn)有三：首先，三維標(biāo)測(cè)左心室心內(nèi)膜激動(dòng)順序，可以確定左心室的最晚激動(dòng)點(diǎn)，減少電極植入的盲目性。其次，動(dòng)靜脈軌道法左心室心內(nèi)膜電極植入，既可以解決沒有良好的心外膜靶血管，又可以解決由于冠狀靜脈畸形導(dǎo)致左心室心外膜電極植入失敗的問題。第三，相較于心外膜起搏，心內(nèi)膜起搏可以很好地避免膈肌刺激，且心內(nèi)膜起搏電極導(dǎo)線穩(wěn)定性好，起搏閾值低。本研究創(chuàng)造性地結(jié)合三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)及左心室心內(nèi)膜電極，可操作性強(qiáng)、成功率高。

本研究的2例患者，1例為冠狀靜脈開口畸形致傳統(tǒng)心外膜CRT植入失敗，另1例為L(zhǎng)VEF過低且無良好的心外膜靶血管，遂使用新方法植入CRT。本研究的局限性在于病例數(shù)較少，還缺乏大樣本量的研究及缺乏長(zhǎng)期的觀察隨訪數(shù)據(jù)。本研究所用左心室心內(nèi)膜電極植入方法可能會(huì)影響二尖瓣反流，所以植入的電極越細(xì)越好，術(shù)后需隨訪超聲心動(dòng)圖，確定患者二尖瓣的反流量；且動(dòng)靜脈軌道的建立需要植入醫(yī)生具備一定的先天性心臟病介入基礎(chǔ)。目前，國(guó)內(nèi)外尚未見指南及專家共識(shí)指導(dǎo)左心室心內(nèi)膜電極植入的抗凝方法，本研究綜合參考瓣膜置換術(shù)及經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置入術(shù)（TAVI）等左心系統(tǒng)植入裝置的抗凝方案，給予華法林抗凝，并檢測(cè)華法林代謝基因分型，對(duì)華法林代謝基因檢測(cè)為不敏感型的患者使用利伐沙班90 mg bid方案。術(shù)后患者未發(fā)生栓塞事件，但遠(yuǎn)期的血栓事件尚不明確，需要進(jìn)一步研究。