馮媚華

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院風(fēng)濕病科，廣東 廣州 510000）

類鼻疽（Melioidosis）是熱帶和亞熱帶地區(qū)的人獸共患病，病原為假鼻疽伯克霍爾德菌，是具有動(dòng)力的革蘭氏陰性需氧菌，是自然腐生菌，廣泛分布于泥土、積水、池塘和多種農(nóng)作物中。中國(guó)病例主要分布在香港、臺(tái)灣地區(qū)，國(guó)內(nèi)曾在海南、廣東、湖南和貴州等13個(gè)縣、市的土壤、水和患者與動(dòng)物的標(biāo)本中分離到該菌[1]。人類感染是接觸到染有該菌的水和土壤，經(jīng)傷口或呼吸道進(jìn)入體內(nèi)，人普遍易感，免疫功能低下如糖尿病患者染菌后易患該病，但人與人之間傳播罕見。該病潛伏期大多4～5d，也有長(zhǎng)達(dá)數(shù)月或數(shù)年者，臨床表現(xiàn)多種多樣，可分為隱匿性感染、無(wú)癥狀肺浸潤(rùn)、急性局部化膿性感染、急性肺部感染、急性敗血癥、慢性化膿性感染和復(fù)發(fā)性感染等類型，病原學(xué)檢查以滲出物、膿液等涂片或培養(yǎng)，血培養(yǎng)等可發(fā)現(xiàn)此菌[2]。急性敗血癥如不及時(shí)治療可迅速出現(xiàn)呼吸窘迫綜合征、感染性休克、多臟器功能衰竭。在抗菌藥問(wèn)世前，類鼻疽顯性感染的病死率為95%，早期診斷、早期治療以及采用較長(zhǎng)療程的抗菌治療已使病死率下降至27%，但敗血癥患者的病死率高于50%。我院于于2017年10月收治一例假鼻疽伯克霍爾德菌敗血癥合并類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎及糖尿病患者，在應(yīng)用抗感染、激素等治療后病情好轉(zhuǎn)出院，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)介紹如下。

1 病例介紹

患者女性，52歲，10天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱惡寒，最高體溫40℃，伴前額頭痛，腹瀉，解黃色稀樣便10余次，入住當(dāng)?shù)厝嗣襻t(yī)院，具體診治過(guò)程不詳，3天前熱退辦理出院；15/10患者再次發(fā)熱，伴腹瀉3次，呈黃色稀便，瀉后出現(xiàn)腹痛，呈陣發(fā)性，嘔吐胃內(nèi)容物2次，遂于16/10來(lái)我院門診就診，為進(jìn)一步診治，門診擬“類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；發(fā)熱查因”于2017-10-16收入我風(fēng)濕病科繼續(xù)治療治療。入院時(shí)患者神清，精神疲倦，發(fā)熱惡寒，陣發(fā)性腹痛，左膝關(guān)節(jié)髕骨前腫痛，膚溫升高，納眠差，解黃色稀樣便，體溫39.5℃，血壓：126/80 mmHg。入院后完善相關(guān)檢查：16/10查血液分析示：Hb：96g/L、PLT：32×109/L、RBC 3.63×1012/L、WBC：6.24×10e9/L、降鈣素原4.49 ng/mL。鐵蛋白637.88 ng/mL?？傃a(bǔ)體活性11.0U/L。風(fēng)濕四項(xiàng)示：ESR：55 mm/h、CRP：165 mg/L、RF：29.3 IU/mL、抗CCP抗體173.0 U/mL。血培養(yǎng)示：假鼻疽伯克霍爾德菌。左膝髕骨前外側(cè)膿腫細(xì)菌培養(yǎng)示：假鼻疽伯克霍爾德菌。診斷為假鼻疽伯克霍爾德菌敗血癥后給予靜滴左氧氟沙星氯化鈉注射液，聯(lián)合（特治星）注射用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉加強(qiáng)抗感染，靜滴奧美拉唑鈉制酸護(hù)胃，營(yíng)養(yǎng)支持等治療，靜滴喜炎平注射液清熱解毒、參附注射液益氣溫陽(yáng)復(fù)脈，中藥湯劑以健脾祛濕，兼補(bǔ)益肝腎為法。21/10、22/10復(fù)查血培養(yǎng)陰性經(jīng)治療后患者無(wú)發(fā)熱，無(wú)腹瀉，左膝關(guān)節(jié)髕骨前腫痛減輕，局部膚溫不高，納眠可，二便調(diào)，病情好轉(zhuǎn)，于3/11辦理帶藥出院。

2 護(hù) 理

2.1 心理護(hù)理

假鼻疽伯克霍爾德菌敗血癥在我院內(nèi)較少收治，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，因此在患者明確診斷后，我們重視與患者及其家屬的溝通，傾聽其想法與感受，有針對(duì)性地做出解釋與回應(yīng)，并介紹疾病的相關(guān)知識(shí)、治療方案、日常隔離及防護(hù)措施，使患者及其監(jiān)護(hù)人能主動(dòng)積極配合治療。同時(shí)假鼻疽伯克霍爾德菌敗血癥所致高熱、低血壓易使患者產(chǎn)生恐懼、焦慮等情緒，需調(diào)動(dòng)患者積極的心理因素，鼓勵(lì)其家屬給予患者支持和照顧，使患者樹立信心樂(lè)觀治療。

2.2 嚴(yán)密消毒隔離

凡是類鼻疽患者應(yīng)立即進(jìn)行隔離，并采取強(qiáng)有力的治療措施。首先患者安置在單間，設(shè)置明顯的隔離標(biāo)識(shí)，進(jìn)行嚴(yán)密隔離。實(shí)施專人護(hù)理，限制人員出入。所有人員進(jìn)入隔離室戴口罩、帽子，穿隔離衣；接觸患者前后，用3M免洗手消毒液（主要成分為葡萄糖酸氯己定和乙醇）消毒雙手或洗手。與患者直接接觸的物品專人專用；病房的物品及儀器表面至少2次/d用含氯消毒液（濃度500 mg/L）進(jìn)行擦拭消毒，室內(nèi)用紫外線空氣消毒，2次/d：患者的分泌物、排泄物及與患者相關(guān)的醫(yī)療廢物單獨(dú)消毒處理。護(hù)理操作盡量集中，嚴(yán)格執(zhí)行針刺傷防護(hù)技術(shù)，使用后的銳器直接放入銳器盒內(nèi)，避免誤傷。防止交叉感染。

2.3 病情觀察及護(hù)理

（1）體溫過(guò)高的護(hù)理。患者入院的前兩天體溫測(cè)體溫波動(dòng)在37.8℃～39.5℃，按醫(yī)囑給予冰敷，囑患者多飲溫開水，及時(shí)更換汗?jié)褚挛?，按醫(yī)囑予輸液，營(yíng)養(yǎng)支持。（2）低血壓的護(hù)理。18/10～19/10患者測(cè)血壓波動(dòng)在78～97/51～62 mmHg，按醫(yī)囑予輸液補(bǔ)充血容量，予靜滴抗生素控制感染，予靜滴參附注射液益氣溫陽(yáng)復(fù)脈，予記出入量，予持續(xù)心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測(cè)。嚴(yán)密觀察患者神志、生命體征變化，詳細(xì)記錄出入量，按醫(yī)囑定期抽血監(jiān)測(cè)相關(guān)生化指標(biāo)變化，預(yù)防患者出現(xiàn)感染性休克。經(jīng)對(duì)癥處理后，患者血壓恢復(fù)正常。同時(shí)加強(qiáng)心理護(hù)理，了解患者的需求和不適，及時(shí)滿足患者需求；操作應(yīng)熟練、準(zhǔn)確、輕柔，增加患者的安全感和信賴感；鼓勵(lì)家屬為患者提供情感支持，減輕患者焦慮和恐懼。

2.4 藥物治療的護(hù)理

該患者治療期間使用的藥物較多，責(zé)任護(hù)士用藥前了解各種藥物的作用、不良反應(yīng)及使用注意事項(xiàng)，合理安排用藥時(shí)間、順序、途徑。在患者感染控制，病情穩(wěn)定時(shí)，逐漸加強(qiáng)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、糖尿病相關(guān)知識(shí)的宣教，講解服用糖皮質(zhì)激素藥物治療時(shí)需按時(shí)按量，遵醫(yī)囑服用抑酸或保護(hù)胃黏膜的藥物，及時(shí)補(bǔ)充鈣劑，觀察有無(wú)消化道出血傾向等不良反應(yīng)。

2.5 出院指導(dǎo)

指導(dǎo)患者出院后合理按時(shí)作息，按醫(yī)囑定時(shí)定量服藥，勿擅自減藥或停藥，日常生活中如有皮膚損傷應(yīng)注意防護(hù)，避免感染，預(yù)防病情復(fù)發(fā)，適當(dāng)鍛煉，少到人多的公共場(chǎng)所，注意防寒保暖，預(yù)防感染。定期來(lái)院復(fù)查血液分析、肝功能、胸片等檢驗(yàn)檢查，如有發(fā)熱等不適應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。類鼻疽的復(fù)發(fā)率較高，達(dá)23%以上，患者出院后，我們?nèi)詰?yīng)注意定期隨訪。

3 結(jié) 論

免疫功能低下的人易患類鼻疽，該患者長(zhǎng)期服用治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的慢作用藥來(lái)氟米特等抑制其免疫功能，同時(shí)合并糖尿病易感因素，居住于曾發(fā)現(xiàn)假鼻疽伯克霍爾德菌廣東湛江，入院后及時(shí)抽血培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)該菌及時(shí)治療與護(hù)理對(duì)患者的康復(fù)尤為重要。在風(fēng)濕免疫科日常護(hù)理工作中，發(fā)熱的病人很常見，作為護(hù)理人員密切觀察病情并報(bào)告醫(yī)生，及時(shí)明確患者發(fā)熱原因尤為重要。同時(shí)在臨床工作中不斷提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)和護(hù)理技能水平也尤為重要。