高揚(yáng)張瑞余麗艾炳蔚（指導(dǎo)）

1.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南京 210029 2.江蘇省中醫(yī)院

中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說是以中醫(yī)理論為指導(dǎo)，結(jié)合《黃帝內(nèi)經(jīng)》和歷代醫(yī)家的體質(zhì)理論而形成的。體質(zhì)指在人體生命過程中，在先天稟賦和后天獲得的基礎(chǔ)上所形成的形態(tài)結(jié)構(gòu)、生理功能和心理狀態(tài)方面綜合的、相對穩(wěn)定的固有特質(zhì)[1]141。不同體質(zhì)之人，臨床表現(xiàn)不一樣，診治時需具體分析[1]2。《醫(yī)門棒喝·人身陰陽體用論》：“治病之要，首當(dāng)察人體質(zhì)之陰陽強(qiáng)弱，而后方能調(diào)之使安。察之之道，審其形色氣脈而已……因其病雖同，而人之體質(zhì)陰陽強(qiáng)弱各異故也?！盵2]國醫(yī)大師王琦教授和他的學(xué)術(shù)團(tuán)隊對全國自然人群中21948例的流行病學(xué)調(diào)查，發(fā)現(xiàn)中國人群中存在9種基本體質(zhì)類型，即平和質(zhì)（A 型）、氣虛質(zhì)（B型）、陽虛質(zhì)（C型）、陰虛質(zhì)（D型）、痰濕質(zhì)（E型）、濕熱質(zhì)（F型）、血瘀質(zhì)（G型）、氣郁質(zhì)（H型）、特稟質(zhì)（I型）[1]144。

肥胖病是因攝入過多、運動過少等原因?qū)е麦w內(nèi)膏脂堆積過多、體重超重的代謝性疾病，是其他多種疾病發(fā)生的基礎(chǔ)[3]。其原因有別，表現(xiàn)各異。古人就已經(jīng)將肥胖進(jìn)行分類，如“膏人、脂人、肉人”。目前，臨床上多數(shù)醫(yī)者單選用辨證論治的方法進(jìn)行針灸治療。導(dǎo)師認(rèn)為臨床治療本病既可辨證論治，又可結(jié)合體質(zhì)整體論治。筆者跟隨導(dǎo)師學(xué)習(xí)，對該病進(jìn)行臨床辨證分型，與中醫(yī)體質(zhì)學(xué)結(jié)合，取得較好療效。

1 肥胖病的臨床辨證分型

既往臨床上對于肥胖病的治療都是辨證論治，臨床上常見的證型有：胃熱濕阻型、脾虛濕阻型、肝郁氣滯型、脾腎兩虛型、陰虛內(nèi)熱型[4]162。蘇曉青[5]將單純性肥胖無并發(fā)癥的分為胃腸實(腑)熱、脾虛濕阻和肝氣郁滯3種證型。姚慧蓉等[6]將該病分為飲食不節(jié)、痰濕阻滯型，脾肺氣虛、水濕停聚型，脾腎陽虛、水濕內(nèi)盛型，痰瘀阻絡(luò)、氣不宣暢型，胃熱內(nèi)盛、腸燥便結(jié)型等5個類型。目前臨床上對肥胖病中醫(yī)辨證分型沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，分型數(shù)量不同、命名各異，各家紛紜。同時臨床上遇到肥胖病患者，對其辨證分型時，容易受其他疾病表現(xiàn)出的癥狀、舌苔、脈象的誘導(dǎo)，掩蓋了對單純性肥胖本身證型的判斷，自然也影響了對肥胖病的診治和療效。

2 古人對肥胖病分型的認(rèn)識

古人對肥胖病的分型已有足夠的認(rèn)識，如《內(nèi)經(jīng)》提出肥胖三型“膏人”“脂人”和“肉人”，《靈樞·陰陽二十五人》根據(jù)陰陽五行學(xué)說，將人體稟賦不同的各種體質(zhì)歸納為木、火、土、金、水五種類型，每種類型中，又以五音的陰陽屬性及左右上下等各分出五類，合為二十五種類型體質(zhì)的人[1]。宋金元時期對肥胖病的研究更具體，明確了痰濕是肥胖病發(fā)生的主要原因；明清時期提出肥胖多氣虛多痰濕之論；現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)認(rèn)為肥胖病多種病因?qū)е铝巳梭w陰陽失調(diào)，臟腑功能失司，陽氣虛損，痰濕內(nèi)生。其病機(jī)為本虛標(biāo)實，其本虛為脾腎氣虛，標(biāo)實為痰、濕、瘀、熱。病位主要在脾胃，又與肝臟疏泄失調(diào)有關(guān)。

3 艾炳蔚教授辨體質(zhì)治療單純性肥胖

3.1 體質(zhì)辨識 艾炳蔚教授從2001年開始從事單純性肥胖的針灸治療，有較為豐富的臨床經(jīng)驗。老師從臨床常見病例觀察得出，易出現(xiàn)肥胖的體質(zhì)有：平和質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、氣虛質(zhì)，說明有些體質(zhì)容易出現(xiàn)肥胖，而有些體質(zhì)則不易出現(xiàn)肥胖。雖說陽虛質(zhì)、血瘀質(zhì)、氣郁質(zhì)、陰虛質(zhì)等體質(zhì)不容易導(dǎo)致肥胖，但是肥胖患者日久可并發(fā)陽虛、血瘀、氣郁等癥狀。同時，體質(zhì)是可轉(zhuǎn)化的，濕熱質(zhì)或痰濕質(zhì)經(jīng)清熱、祛濕、化痰等治療，可漸趨平和體質(zhì)。結(jié)合人的體質(zhì)治療疾病，可達(dá)到整體調(diào)理的效果，不但治療了肥胖病，同時預(yù)防或治療其衍生的疾病。通過對其體質(zhì)的調(diào)理，將患者由“肥胖狀態(tài)”轉(zhuǎn)變?yōu)檎顟B(tài)，而不是單純的減重、減脂，是從整體出發(fā)使減肥療效更持久穩(wěn)定，不易反彈。

3.2 選穴依據(jù) 胃與大腸小腸相連，所以選穴常用足陽明胃經(jīng)、足太陰脾經(jīng)，穴位有：中脘、天樞、水道、帶脈、足三里、上巨虛、三陰交。取天樞能理氣、潤腸通便；足三里抑制食欲，清胃腸腑熱促進(jìn)機(jī)體對沉積脂質(zhì)的吸收；上巨虛能清胃泄火[7]?，F(xiàn)代研究表明天樞、足三里、上巨虛等以調(diào)理脾胃為主的腧穴，可引起主要以雙歧桿菌和乳酸桿菌等腸道菌群的有益菌增加[8]，配合三陰交以調(diào)經(jīng)血、溫下元、利水[9]，胃之募穴中脘以健運中焦、疏理氣機(jī)、升清降濁。上述諸穴聯(lián)用，可促進(jìn)腸道蠕動，加速能量代謝，同時抑制食欲，起到雙向調(diào)節(jié)的作用，腹部任脈穴位和三陰交可調(diào)整內(nèi)分泌[9]。主穴如上，對于配穴，艾炳蔚主任對不同體質(zhì)加減穴位，口訣為：平和質(zhì)基礎(chǔ)方，痰濕豐隆陰陵泉，濕熱庭（內(nèi)庭）池（曲池）陰陵泉，氣虛脾俞灸氣海，陽虛命門灸腎（腎俞）元（關(guān)元），氣郁質(zhì)和血瘀質(zhì)一般可一起出現(xiàn)，氣郁血瘀沖（太沖）膈（膈俞）血（血海）。結(jié)合臨床實際，暫未遇到陰虛質(zhì)及特稟質(zhì)單純性肥胖患者，此處不作考慮。

3.3 體質(zhì)調(diào)理 治療上以補(bǔ)虛瀉實為基本原則。虛則補(bǔ)之，多用益氣健脾；病及于腎，則當(dāng)益氣補(bǔ)腎。實則瀉之，常用清胃、降濁或祛濕、化痰，結(jié)合消導(dǎo)、行氣、利水、化瘀等，以達(dá)消除痰濁、水液、膏脂、瘀血及郁熱的目的。既有虛又有實，當(dāng)虛實并治。

3.3.1 痰濕豐隆陰陵泉 “肥人多痰濕”,肥胖病患者多由于脾失健運、水谷不輸、痰濕留于體內(nèi)而成，故治療肥胖病應(yīng)從痰濕著手，治當(dāng)燥濕、化痰。豐隆既可化有形之痰，又可消無形之痰，還可調(diào)理脾胃促運化，豁其痰濁以杜絕生痰之源，增強(qiáng)和胃降痰濁之效[7]；陰陵泉為足太陰脾經(jīng)之合穴，五行屬水，可調(diào)經(jīng)血、溫下元、利水，主治各種水濕泛溢之癥，如水腫、腹脹、泄瀉等。痰濕質(zhì)患者加上述兩種穴位后還可加溫針灸以達(dá)祛寒化濕。如果患者表現(xiàn)出濕熱癥狀則無需溫針灸，但可用針刺捻轉(zhuǎn)瀉法，臨床上具體問題，具體分析。林潔[10]觀察針刺豐隆穴對胃熱熾盛型Ⅱ型糖尿病(T2DM)患者的影響，認(rèn)為針刺豐隆穴對胃熱熾盛型Ⅱ型糖尿病患者的血糖及血脂具有調(diào)節(jié)功能。老師在臨床上治療合并有Ⅱ型糖尿病的一般加針胰俞穴，控制血糖效果頗佳。

3.3.2 濕熱庭池陰陵泉 濕熱質(zhì)者治以清熱化濕為主。曲池可泄熱。支溝屬手少陽三焦經(jīng)，屬火，為經(jīng)穴，能降逆通便、理氣清熱，可治療濕熱質(zhì)患者的頭脹、眩暈、便秘等熱象；陰陵泉屬足太陰脾經(jīng)，屬脾之合穴，合治六腑，可健脾利水、通利三焦，治患者肢體困重、頭目眩暈等濕熱癥狀。針法多以捻轉(zhuǎn)瀉法為主。

3.3.3 氣虛脾俞灸氣海 氣海屬任脈，為肓之原穴，有培元、固腎等功效?！躲~人腧穴針灸圖經(jīng)》[11]197：“氣海者，是男子生氣之海也?！睔夂：完P(guān)元溫針灸可溫腎健脾?；颊咂⒛I之氣健，脾胃運化功能則健，則可化水濕，助消化，攝入之能量自然也就和輸出平衡。

3.3.4 陽虛命門灸腎元 關(guān)元屬任脈，關(guān)元是足三陰經(jīng)與任脈的交匯處，具有調(diào)補(bǔ)陰陽之效。命門為督脈與大腸交會所；關(guān)元屬任脈穴位，有溫補(bǔ)之效，同時足三陰經(jīng)與任脈相交于此，可補(bǔ)脾陽。壯火食氣、胃火過旺,可致脾腎之陽傷而致陰陽失調(diào),故選氣海穴、關(guān)元穴等補(bǔ)益脾腎,鼓舞人體之陽氣[7]。這些穴位對陽虛質(zhì)肥胖病患者有溫補(bǔ)作用。關(guān)元一般選用溫針灸可助溫補(bǔ)之功。高西緒等[12]通過艾灸關(guān)元改善惡性腫瘤患者晚期的臨床癥狀,提高生存質(zhì)量,控制腫瘤的生長,延長生存期和提高生存率。3.3.5 氣郁血瘀沖膈血 此類患者應(yīng)理氣、活血、化瘀。太沖可調(diào)控肝經(jīng)氣血。鄒佐強(qiáng)等[13]對近10年針灸診治抑郁癥的取穴進(jìn)行分析，認(rèn)為針灸治療抑郁癥的主穴主要以督脈、心包經(jīng)為主,辨證后取穴常用足三里、太沖、行間、太溪、三陰交。此外，合谷配太沖，稱四關(guān)穴，有平肝熄風(fēng)、鎮(zhèn)靜安神作用，主治癲狂、頭痛、眩暈、高血壓等；血海歸屬足太陰脾經(jīng)，為十二經(jīng)之海，有活血化瘀之功，有引血歸經(jīng)之效。血海與膈俞同用，對血瘀之癥達(dá)事半功倍。

4 驗案舉隅

患者施某,女,28歲,未婚，2017年10月9號初診,主訴：1年半內(nèi)體重增加近50斤。患者2016年初起因經(jīng)常吃宵夜，出現(xiàn)體重增加，1年半增加50余斤，平素飲食油膩，以肉食為主，也喜甜食、碳酸飲料，不喜運動。月經(jīng)后期，量中，血塊（+），月經(jīng)第一天小腹墜痛明顯?；颊咴V既往有“多囊卵巢綜合證”病史，婦科調(diào)理后現(xiàn)癥狀緩解。經(jīng)節(jié)食減肥體重反復(fù)。平素入睡較晚，小便可，大便質(zhì)稀，日一次。舌質(zhì)紅，苔白膩，脈滑數(shù)。主穴有中脘、天樞、水道、帶脈、足三里、上巨虛、三陰交，加陰陵泉、豐隆、期門。初診時患者體重：77.6kg，體重指數(shù)：31.08，脂肪率：36%?；颊哌x擇針灸加耳穴治療，隔日一次，配合健康的飲食習(xí)慣和每天40min快走，扎完3次體重即下降3公斤。1個療程后體重下降10斤，期間月經(jīng)如期，量可，血塊量較前減少。2個療程后大便明顯較前好轉(zhuǎn)，成形，日一次，體重漸降。3個療程后，患者體重減少30斤，并在持續(xù)下降中。期間患者堅持了3個療程，后面斷續(xù)針灸2個月，體重未見反彈，中間因出差3次穴位埋線。

按：根據(jù)患者癥狀結(jié)合其舌苔脈象，其體質(zhì)屬痰濕質(zhì)，治以燥濕化痰，基礎(chǔ)穴位有：中脘、天樞、水道、帶脈、足三里、上巨虛、三陰交。取穴天樞疏調(diào)腸腑、理氣通便，足三里以抑制食欲，胃之募穴中脘調(diào)理氣機(jī)、升清降濁，運用肥三針可調(diào)理脾胃、化脂降濁，水道健脾胃、利水濕。配合三陰交以健脾除濕、助運化，結(jié)合月經(jīng)史，治療上兼陰陵泉、豐隆強(qiáng)化利水祛濕之功，期門活血、化瘀、止痛。

5 結(jié)語

在調(diào)理胃腸功能方面，針灸不僅能延遲胃排空，從而抑制患者過旺的食欲，避免其攝入過多，同時，針灸通過改善胃腸功能，使患者大便更順暢。從臨床研究看，針灸后肥胖病人胃腸調(diào)節(jié)功能好轉(zhuǎn)，從而達(dá)到較好的減重效果[14]。艾炳蔚教授從肥胖患者自身出發(fā)，以調(diào)整脾胃功能和內(nèi)分泌功能為原則，以“差異化治療”為手段，辨病、辨證與對癥處理相結(jié)合[9]，將患者由“肥胖狀態(tài)”轉(zhuǎn)變?yōu)檎顟B(tài)。

導(dǎo)師認(rèn)為除了根據(jù)辨患者體質(zhì)加減穴位針灸減肥，還可結(jié)合穴位埋線、耳穴埋籽、有氧運動等多種方法。如耳穴埋籽，通過刺激人相關(guān)的耳穴調(diào)節(jié)饑餓和飽食中樞，達(dá)到減肥效果。艾炳蔚教授辨體質(zhì)治療單純性肥胖，是“辨體”-“辨病”-“辨證”診療模式[1]309-311的有效運用，但是筆者也有疑問：第一、人的體質(zhì)是復(fù)雜的，一個人體質(zhì)多重性，主要體質(zhì)的體現(xiàn)掩蓋患者其他體質(zhì)，是否會影響針灸療效；第二、針灸減肥過程中，患者針灸期間也要結(jié)合飲食和運動，所以減肥的療效是因針灸還是因飲食控制和運動的效果，未來這些都是需要研究和解決的問題。