王翀 邢海林 謝盼盼 蘭樹華

跟骨前上突骨折約占成人足部骨折的10%［1］。其臨床表現(xiàn)與踝關(guān)節(jié)扭傷相似，因此跟骨前上突骨折常被誤診為踝關(guān)節(jié)扭傷［2］。誤診或漏診可導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)的慢性疼痛及腫脹［3］，因此早期診斷和早期治療對(duì)患者的預(yù)后至關(guān)重要。目前研究跟骨前上突骨折主要集中于描述其X線特征［4］。本文回顧性分析959例踝關(guān)節(jié)扭傷患者的MRI影像，了解踝關(guān)節(jié)扭傷患者跟骨前上突骨折的發(fā)生率及合并損傷情況。報(bào)道如下。

1 臨床資料

4000ms，回波時(shí)間47ms，矩陣192×384，厚度3mm，視場(chǎng)3cm。跟骨前上突骨折磁共振的診斷標(biāo)準(zhǔn)是在T1加權(quán)像或T2加權(quán)像出現(xiàn)異常信號(hào)或者骨皮質(zhì)不連續(xù)。跟骨前上突骨折的MRI影像結(jié)果及X線結(jié)果均有兩位有經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)師進(jìn)行協(xié)商決定。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄跟骨前上突骨折患者的年齡、性別、骨折的類型、移位及合并傷情況。合并傷包括足部其他部位骨折（如距骨、舟狀骨、骰骨骨折等）及韌帶損傷（如距腓前韌帶損傷等）。

1.1 一般資料 回顧性分析2012年3月至2016年8月本院959例踝關(guān)節(jié)扭傷患者的MRI圖像。男413例，女546例；年齡30～51歲，平均年齡38.5歲。其中運(yùn)動(dòng)扭傷252例，行走時(shí)（包括樓梯及平地）扭傷395，騎車（包括電瓶車及自行車等）扭傷187例，跌落傷125例。

1.2 MRI檢查 所有患者均采用1.5T高分辨磁共振檢查。序列參數(shù)：T1W1重復(fù)時(shí)間700ms，回波時(shí)間12ms，矩陣256×512，厚度3mm，視場(chǎng)16cm；矢狀位反轉(zhuǎn)恢復(fù)重復(fù)時(shí)間4150ms，回波時(shí)間21ms，矩陣192×256，厚度3mm，視場(chǎng)16cm；T2W2重復(fù)時(shí)間

2 結(jié)果

2.1 一般情況 MRI影像中有跟骨前上突骨折8例，發(fā)生率0.8%，其中男2例，女6例，有5例在X線上發(fā)現(xiàn)有骨折。跟骨前突右側(cè)骨折5例，左側(cè)骨折3例，無(wú)雙側(cè)跟骨前上突骨折。所有患者均行X線檢查，有2例骨折患者行CT檢查。

2.2 骨折情況 跟骨前上突骨折骨折線大部分垂直于關(guān)節(jié)面，無(wú)粉碎性骨折。未發(fā)生移位的水平方向骨折1例。7例垂直方向骨折患者，平均骨折碎片大小為6.6mm×8.1mm［范圍2～16mm（前后）和2～18mm（上下）］。其中3例骨折發(fā)生移位。

2.3 合并損傷情況 8例跟骨前上突骨折患者中有4例合并足部其他部位骨折（距骨骨折2例、足舟骨骨折1例、骰骨骨折1例），3例合并距腓前韌帶損傷。所有骨折均非手術(shù)治療。

3 討論

跟骨與距骨形成前、中、后距下關(guān)節(jié)。其是分歧韌帶的跟舟和跟骰部分的附著點(diǎn)。跟骨骨折占跗骨骨折的60%，其中跟骨前上突骨折占15%［5］。本資料顯示，跟骨前上突骨折在踝關(guān)節(jié)扭傷患者M(jìn)RI影像中發(fā)生率0.8%。發(fā)生率是指患者接受足踝部MRI檢查時(shí)骨折的檢出率。該發(fā)生率不是跟骨前上突骨折的真實(shí)發(fā)生率。因急性患者通常用X線或CT檢查進(jìn)行評(píng)估，MRI檢查通常保留用于檢測(cè)隱匿性病變，包括慢性足部疼痛或可疑骨折的患者。

跟骨前上突骨折典型的損傷機(jī)制是足在旋后位受到強(qiáng)力跖屈內(nèi)翻暴力后可造成中跗關(guān)節(jié)的部分脫位，跟骨前突被較堅(jiān)固的分歧韌帶牽拉所致的孤立性骨折［6］，因此穿高跟鞋的女性更為常見［7］。另外2種損傷機(jī)制包括：（1）足在旋前位，受到猛力的背屈暴力，跟骨前突受撞擊，其反作用力與骰骨相撞。（2）前足如突然受暴力使外旋，此種外展外旋力又與固定的后足相撞。該機(jī)制也可造成跟骨前突的壓縮性骨折［8］。

跟骨前上突骨折在T1加權(quán)像和T2加權(quán)像上表現(xiàn)為穿過跟骨前突的垂直線狀低信號(hào)。T2加權(quán)像上可見跟骨前突有不同程度的信號(hào)增強(qiáng)，反映創(chuàng)傷后水腫的不同階段；跟骨前上突骨折在矢狀面上顯示最清楚。跟骨前突遠(yuǎn)端骨折碎片較?。ㄆ骄?.6mm），前后徑最多16mm。本資料中1例為水平方向的骨折，這種水平方向骨折可能是足背屈時(shí)外翻受壓所致。

此外，跟骨前上突骨折會(huì)伴隨骨和軟組織損傷。本資料顯示距骨骨折2例、舟骨骨折1例及骰骨骨折1例。但患者X線顯示無(wú)明顯異常。MRI顯示所有骨折僅累及骨小梁，因此采用保守治療。雖然這類患者與單純跟骨前上突骨折患者的治療方法無(wú)差異，但相關(guān)骨小梁骨折的顯像對(duì)于解釋患者癥狀非常重要。跟骨前上突骨折病例中也有韌帶損傷，包括前距腓韌帶撕裂。由于跟骨前上突骨折通常是分歧韌帶撕脫性骨折，但所有受試者的分歧韌帶均完好無(wú)損。

跟骨前上突骨折的臨床表現(xiàn)與踝關(guān)節(jié)扭傷相似，主要表現(xiàn)為疼痛，站立時(shí)疼痛可能輕微；但隨著行走而增加。體表壓痛點(diǎn)位于足的中部外側(cè)面，于外踝下lcm向前3～4cm處，此點(diǎn)正是跟骰關(guān)節(jié)背側(cè)面，跟骨前突的部位局部觸痛敏感，甚至可觸及骨擦音，足旋前時(shí)疼痛加劇即可確診。影像學(xué)診斷中在X線片上，跟骨前上突骨折較小易被忽視。在側(cè)位片上可發(fā)現(xiàn)跟骨前突孤立性骨折的存在［9-10］。對(duì)X線檢查高度懷疑的患者應(yīng)行CT檢查，有助于評(píng)估骨折程度、關(guān)節(jié)面受累情況及有無(wú)附加骨折。有研究將跟骨前上突骨折在CT上分為3型［9］：I型是一種無(wú)移位尖端撕脫；II型是移位的撕脫骨折未累及跟骰關(guān)節(jié)，III型是移位骨折涉及跟骰關(guān)節(jié)。MRI主要應(yīng)用于慢性足部疼痛、隱匿性病灶及相關(guān)韌帶損傷的評(píng)價(jià)。跟骨前上突骨折的治療方式可分保守治療和手術(shù)治療，其手術(shù)適應(yīng)證是跟骨前上突骨折骨折塊＞1cm及關(guān)節(jié)面移位＞2mm［11］。對(duì)于大塊骨折可行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，高度粉碎骨折及骨不連可行骨塊切除術(shù)。保守治療一般石膏固定6周，6周后當(dāng)患者癥狀消失可扶拐下地或使用行走靴［12］。