洪琛 林鋒

作者單位：318050 浙江省臺州恩澤醫(yī)療中心（集團）恩澤醫(yī)院

操作技能教學(xué)是貫穿醫(yī)學(xué)教育始終的重要組成，而教學(xué)方法的優(yōu)劣、教學(xué)效果的好壞直接決定年輕醫(yī)師的基本功水平。傳統(tǒng)教學(xué)方法學(xué)習(xí)效率低，規(guī)范性差，缺乏學(xué)生自我認識的過程，已無法完成自身職能［1］。微格教育為：“在有限的時間和空間內(nèi)，利用現(xiàn)代錄音、錄像等設(shè)備，訓(xùn)練某一技能技巧的教學(xué)方法”［2］。操作技能教學(xué)實質(zhì)上是實驗性學(xué)科，目的在于培養(yǎng)醫(yī)師的綜合能力，形成良好的臨床思維方法和一定的實踐動手能力。而微格教學(xué)法是在理論和實踐之間構(gòu)筑轉(zhuǎn)換通道，建立一套可具體描述，可示范，可供訓(xùn)練，可定量評價的教學(xué)模式［3］。

1 微格教學(xué)法在臨床教學(xué)中的設(shè)計和應(yīng)用

1.1 微格教學(xué)的要點 （1）確定理論框架：對教學(xué)內(nèi)容分類、制定考核標準、規(guī)范運用流程等。（2）技能示范：提供合適的病歷，形象生動的示范視頻或教師現(xiàn)場示范，示范后組織學(xué)生討論，取得共識。（3）教案設(shè)計：明確列出教學(xué)目標、內(nèi)容，針對性的設(shè)計教學(xué)策略和運用方法，科學(xué)化的分析教學(xué)效果［4］。（4）教學(xué)實踐：通過攝像記錄教學(xué)實況并填寫評價單。（5）反饋評議：錄像播放中結(jié)合自我評價、他人評價，指導(dǎo)老師參與分析指正。（6）二次或多次教學(xué)。

1.2 臨床模塊設(shè)計 根據(jù)微格教學(xué)要點實行：目標分解-確定項目-示范操作-角色扮演-反饋評價-糾錯練習(xí)-再實踐-再反饋的路徑［5］。（1）根據(jù)《技能操作大綱》將各科室要求進行分解，確定單次培訓(xùn)目標，將全過程分解為多個技能訓(xùn)練節(jié)點。（2）單次訓(xùn)練只集中培訓(xùn)一項操作技能，明確所訓(xùn)練技能需要達成的目標，并根據(jù)評分標準羅列該項技能評價要素。（3）結(jié)合臨床實際病例提供音像教材，可選擇衛(wèi)生部或自身制作的操作視聽教材。（4）自由分配操作、評價、攝錄角色，并進行實操演練，如評價者不止一人，可分別負責(zé)不同要素點。譬如換藥操作中一人點評無菌觀念，一人點評人文關(guān)懷，一人點評操作過程，一人點評熟練度。（5）錄像重放，讓操作者自我分析不足與缺陷，他人進行評議，并進行綜合打分登記。（6）教師集中建設(shè)性建議，修正后重新進行實踐操作。（7）根據(jù)評議結(jié)果確定是否需要再次演練。（8）更換學(xué)生所扮演角色進行循環(huán)。（9）培訓(xùn)完成根據(jù)考核表進行考評。

1.3 應(yīng)用注意點 （1）根據(jù)規(guī)培大綱確定培訓(xùn)內(nèi)容，依據(jù)《國家醫(yī)師資格考試實踐技能應(yīng)試指南》相關(guān)章節(jié)進行評價體系建立，參照每一單項評分標準對結(jié)果進行考核。（2）教學(xué)訓(xùn)練中小組成員人數(shù)自由調(diào)整，攝錄者、評價者角色可自由拆分整合。（3）實踐對象一般是相應(yīng)科室患者，需在教學(xué)訓(xùn)練之前進行充分的解釋安撫工作，解除對攝錄過程的疑慮和緊張情緒。（4）評價采用自評、互評、點評等多種方式結(jié)合。（5）無需使用專門設(shè)備，智能手機結(jié)合小視頻軟件即可，播放中可通過彈幕進行討論，活躍氣氛。

2 微格教學(xué)法的特點和優(yōu)勢

2.1 微格教學(xué)法的泛化特點 （1）微格教學(xué)雖然是為培養(yǎng)基本技能而構(gòu)建的練習(xí)環(huán)境，但雖小而全，具有真實教學(xué)的一切要素。（2）微格教學(xué)是簡化和分解版的教學(xué)活動，目的是使學(xué)生易于掌握技能和便于教師觀測評估。（3）微格教學(xué)針對性強，突出某一重點或練習(xí)一種技能。（4）微格教學(xué)可控性更強，時間、人數(shù)、方法等均可靈活操作。（5）微格教學(xué)更直觀地反映教學(xué)效果。（6）微格教學(xué)良好的利用現(xiàn)代信息技術(shù)手段輔助教學(xué)［6］。

2.2 在外科技能教學(xué)中的具體特點 （1）訓(xùn)練目標明確：可以將復(fù)雜的教學(xué)目標分解，進行合理和科學(xué)的分類。如：手術(shù)室內(nèi)術(shù)前準備可分解為洗手、穿衣、消毒、鋪巾，有相同的著重點：無菌操作觀念。同樣可作具體的外延：譬如各種情況下手套穿脫方法，各類切口選擇及消毒范圍等。也可安排以問題為導(dǎo)向，如“感染切口的處理”。其間可結(jié)合學(xué)生的實際情況，進行針對性訓(xùn)練。由于每一次訓(xùn)練時間短，只集中訓(xùn)練一種技能或講解一項內(nèi)容，目標更清晰，有利于判斷和檢查學(xué)生的程度，及時糾正錯誤的方法，因而更易為學(xué)生接受和掌握。（2）參與人數(shù)少、時間短：訓(xùn)練過程中一般有3～6名學(xué)生，每個學(xué)生均有充分的機會得到鍛煉。由于微格教學(xué)活動不受教學(xué)內(nèi)容和進程的限制，因而靈活性更強，利于在醫(yī)院日常工作中穿插安排，更能保證質(zhì)量。（3）反饋及時全面，評價科學(xué)準確。微格教學(xué)中現(xiàn)代信息技術(shù)的利用包括相關(guān)內(nèi)容的幻燈、錄像、讀片等影像資料［7］，最主要的應(yīng)用在于利用手機多角度攝錄記錄課堂互動細節(jié)，使訓(xùn)練者獲得訓(xùn)練過程的最直接反饋，便于教師評價、指正，學(xué)生自我分析和再次實踐。而多方評價（教師、學(xué)生評價者、自身）充分剔除評價結(jié)果包含的個人主觀因素，有助于技能的進一步掌握。（4）代入感強，角色轉(zhuǎn)換多元化［8］。微格教學(xué)的參與范圍少，針對人群集中，有一定的趣味性，使參與學(xué)生的心理緊張感明顯減輕。個人作為“第三者”參與反饋，他人的反饋全面客觀，均可以調(diào)動學(xué)生的主觀能動性，提高學(xué)習(xí)興趣。同時角色轉(zhuǎn)換多變，每個參與者從執(zhí)教、學(xué)習(xí)、評價、記錄的改變之間，不斷反復(fù)進行理論到實踐，再從實踐到理論分析、比較的過程，訓(xùn)練的強化度和代入感更好，學(xué)習(xí)熱情更高。（5）更注重于實踐，示范具體鮮明，訓(xùn)練真實有效。微格教學(xué)是在教師指導(dǎo)下以學(xué)生“練習(xí)-反饋-調(diào)整”為主體教學(xué)模式，強調(diào)自我認知和自我完善，增加學(xué)習(xí)主動性［9］。有一套可描述、可示范、可觀察、可訓(xùn)練的培訓(xùn)模式，突出學(xué)生的實踐性。各個環(huán)節(jié)主要在學(xué)生的實踐參與中完成，把理論和實踐較好的有機結(jié)合［10］。（6）教與學(xué)角色的互換。使學(xué)生直接參與到教學(xué)素材和教學(xué)方法中，利于融會貫通專業(yè)知識。在教學(xué)過程中學(xué)生可以共同討論，提出各自的觀點，使知識點記憶更加深刻，操作時能有效鍛煉臨場心理素質(zhì)，爭議時也能鍛煉自身的歸納表達能力和人際溝通能力，增強了團隊協(xié)作精神［11］。（7）教師的備課能力、引導(dǎo)和把控課堂的能力也能達到有效的提升。不僅在教學(xué)過程中可以實現(xiàn)動態(tài)互融，激發(fā)教學(xué)熱情［12］。而且可以充分了解每個學(xué)員的能力和薄弱點，加強教學(xué)的針對性。進入再循環(huán)學(xué)習(xí)時，可以揚長避短，在短時間內(nèi)迅速提高學(xué)員的綜合素質(zhì)。（8）技能操作強調(diào)規(guī)范性和熟練，視頻重放對比刺激強烈，使人印象深刻，達到快速糾正的目的。

2.3 與傳統(tǒng)教學(xué)法對比的優(yōu)勢 （1）傳統(tǒng)的床邊教學(xué)是以教師為中心，學(xué)生參與程度淺，處于被動學(xué)習(xí)地位，而微格教學(xué)更注重學(xué)生的學(xué)習(xí)行為和學(xué)習(xí)效果。對教師的教學(xué)能力提高也不再僅是靠經(jīng)驗的積累，而是強調(diào)科學(xué)的培訓(xùn)。（2）傳統(tǒng)教學(xué)注重理論學(xué)習(xí)，微格教學(xué)更強調(diào)訓(xùn)練和實踐。教學(xué)內(nèi)容通過科學(xué)優(yōu)化，形成系統(tǒng)的整體，消滅零散的內(nèi)容，以點帶面，舉一反三。（3）傳統(tǒng)教學(xué)觀念對學(xué)生分等級，抹殺個性。而微格教學(xué)尊重和發(fā)展學(xué)生的個性，充分釋放學(xué)生的主觀能動性，重視學(xué)生在教學(xué)過程中的自主活動。（4）傳統(tǒng)教學(xué)以封閉式為主，微格教學(xué)強調(diào)開放式教學(xué)，注意創(chuàng)設(shè)學(xué)習(xí)情境，鼓勵和啟發(fā)學(xué)生自己探求，得出結(jié)論，解決問題。有利于培養(yǎng)學(xué)生開放式的臨床思維方式。（5）傳統(tǒng)教學(xué)圍繞教師為中心，微格教學(xué)過程中評價主動權(quán)在于學(xué)生，規(guī)避單一性和主觀性的評價，更準確和公正，有利于教學(xué)效率提升［13］。（6）反饋及時全面，直觀自身不足。反饋信息不僅來自指導(dǎo)老師，主要在于自身的教學(xué)信息。真實準確的記錄自身操作全過程，通過視頻的局部定格，分解指導(dǎo)。自己站在第三者的立場觀察，產(chǎn)生鏡像效應(yīng)［14］。（7）微格教學(xué)讓受培訓(xùn)者能夠直觀地發(fā)現(xiàn)自身細節(jié)的不足，正確認識自我，及時糾正錯誤。通過反復(fù)練習(xí)，動作必然更加標準、規(guī)范和熟練。

3 小結(jié)

微格教學(xué)從傳統(tǒng)教學(xué)中的信息單向傳遞轉(zhuǎn)為借助一切媒體手段的雙向交互學(xué)習(xí)，使反饋“從模糊的自我感覺走向聲像清晰的自我反饋”。以“低起點嚴要求、小步子快節(jié)奏、多活動求變化、快反饋勤矯正”為特點改進傳統(tǒng)教學(xué)模式，引導(dǎo)學(xué)生穩(wěn)步提高［15］。既采取得力手段減輕學(xué)習(xí)者的緊張焦慮水平，增強自信心和自我獲得感［16-17］。又激發(fā)了自主性學(xué)習(xí)、研究性學(xué)習(xí)的欲望，兼具獨立分析和互助解決的進程。

外科操作技能教學(xué)是規(guī)范操作技巧，培養(yǎng)動手能力和思維能力的重要途徑；是提高解決臨床實踐問題能力的重要環(huán)節(jié)；是完善獨立思維模式的必由之路［18］。利用微格教學(xué)法可以針對性的進行“從整體出發(fā)，進行局部研究，再回歸整體”的學(xué)習(xí)，是系統(tǒng)訓(xùn)練住院醫(yī)師臨床操作技能的有效方法［19］。微格教學(xué)法通過任務(wù)細分，重復(fù)訓(xùn)練，直觀導(dǎo)入，評價反思種種措施鋪路架橋，其“方向?qū)︻^，方法科學(xué)，技術(shù)先進”，非常適合在外科臨床技能操作教學(xué)中應(yīng)用。且受眾前景廣闊，可延伸至帶教老師、健康教育等范疇［20-22］?；诰W(wǎng)絡(luò)的各類視頻軟件和社交平臺，進一步增強了學(xué)習(xí)的趣味性和接受度［23］。當然，切實可行的課程模式還需要在實踐中總結(jié)教訓(xùn)，不斷創(chuàng)新，才能逐步完善。