南在元， 王春雨， 張哲， 王琳琳， 郝艷秋

腦炎或腦病是常見(jiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，其中以病毒性腦炎最多見(jiàn)，伴有腦實(shí)質(zhì)病灶時(shí)常常遺留后遺癥，近年來(lái)卻發(fā)現(xiàn)伴有胼胝體壓部孤立性病變的輕度腦炎/腦病雖然癥狀多樣、輕重不一，但多數(shù)預(yù)后良好，可逆性胼胝體壓部病變綜合征(reversible splenial lesion syndrome，RESLES)是近年來(lái)提出的一種由各種病因引起的累及胼胝體壓部的臨床影像綜合征。其特點(diǎn)為MRI上可見(jiàn)胼胝體壓部的卵圓形、非強(qiáng)化病灶，一段時(shí)間后可完全消失。RESLES的發(fā)病過(guò)程尚不明確，胼胝體壓部的細(xì)胞毒性水腫(特別是興奮性神經(jīng)毒性細(xì)胞水腫)可能是本病重要的病理生理學(xué)機(jī)制。本病臨床癥狀缺乏特異性，對(duì)因治療后大多預(yù)后良好，一般不遺留神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙。本文回顧性分析32例兒童可逆性胼胝體壓部病變綜合征的臨床資料，總結(jié)其特征，以提高對(duì)此類疾病的認(rèn)識(shí)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2016年1月1日至2018年6月30日于哈爾濱市兒童醫(yī)院住院的32例MRI檢查提示有胼胝體壓部病變的患兒的臨床資料，其中男17例，女15例；發(fā)病年齡1歲2個(gè)月至15歲1個(gè)月。臨床起病癥狀有嘔吐或腹瀉，繼而抽搐發(fā)作23例(71.8%)，發(fā)熱伴頭痛5例(15.6%)，病程中僅表現(xiàn)為抽搐發(fā)作4例(12.5%)。

1.2 影像學(xué)檢查 有2例患者先完善頭顱CT未發(fā)現(xiàn)病灶，次日完善顱腦MRI發(fā)現(xiàn)胼胝體壓部異常信號(hào)，32例均表現(xiàn)為斑片狀或橢圓形長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)、Flair及DWI高信號(hào)，余腦實(shí)質(zhì)未見(jiàn)異常，其中2例臨床癥狀重者除胼胝體壓部以外還累及胼胝體膝部及丘腦。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 28例外周血常規(guī)檢查白細(xì)胞在正常范圍(4.0～10.0)×109/L，中性粒細(xì)胞47.3%～70.5%，單核細(xì)胞8%～14%；C反應(yīng)蛋白<10 mg/L；血鈉134.3～142.1 mmol/L。4例患兒行腦脊液檢查白細(xì)胞(0～16)×106/L，氯化物及糖正常、蛋白0.08～1.73 g/L；腦脊液培養(yǎng)陰性；輪狀病毒檢查陽(yáng)性3例；支原體抗體IgM陽(yáng)性2例。腦電圖檢查提示正常或輕度異常30例(93.7%)，背景慢波活動(dòng)2例(6.25%)。

1.4 治療經(jīng)過(guò) 實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞數(shù)正常、單核細(xì)胞升高的27例給予阿糖腺苷(5 mg/kg，每日1次)；白細(xì)胞數(shù)升高的4例給予抗生素拉氧頭孢(40 mg/kg,每日2次)；所有患者顱腦影像學(xué)檢查確認(rèn)胼胝體壓部病變后給予地塞米松0.5 mg/(kg·d)，5 d后逐漸減量，1周內(nèi)減停。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

32例患者中男17例(53.2%)，女15例(46.8%)，兩者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；幼兒期22例(68.8%)，兒童期及青春期10例(31.2%)，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；以消化道癥狀(嘔吐、腹瀉)為首發(fā)的23例(71.9%)，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀(頭痛、抽搐)為首發(fā)的9例(28.1%)；病毒感染的28例(87.5%)，細(xì)菌感染的4例(12.5%)，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

32例患者中僅有胼胝體壓部病變的30例(93.7%)，其中消化道癥狀伴抽搐22例，僅有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀8例；伴有胼胝體膝部及丘腦病變的2例(6.25%),其中消化道癥狀伴抽搐1例，僅有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀1例；兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

給予相應(yīng)的針對(duì)病原體治療及地塞米松治療后第2周影像學(xué)檢查恢復(fù)29例(90.6%)，其中僅為胼胝體壓部病變28例，伴胼胝體膝部及丘腦病變1例；第3周內(nèi)恢復(fù)3例(9.37%)，僅為胼胝體壓部病變2例，伴胼胝體膝部及丘腦病變1例；兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

經(jīng)治療后1周內(nèi)臨床癥狀消失31例(96.8%)，其中僅為胼胝體壓部病變30例，伴胼胝體膝部及丘腦病變1例；2周內(nèi)恢復(fù)1例(3.12%)，其伴胼胝體膝部及丘腦病變；兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

胼胝體是聯(lián)絡(luò)兩側(cè)大腦半球的最大的纖維束，包括胼胝體嘴部、胼胝體膝部、胼胝體體部、胼胝體壓部，其作用是聯(lián)絡(luò)兩側(cè)大腦半球間的運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、語(yǔ)言以及視聽(tīng)等功能區(qū)，其主要功能是整合與匯集兩側(cè)大腦半球所產(chǎn)生的認(rèn)知及反饋信息，并對(duì)共濟(jì)協(xié)調(diào)方面有著關(guān)鍵性作用。胼胝體由于其供血特點(diǎn)的特殊性，其一般不易出現(xiàn)缺血情況，因此胼胝體壓部病變較為少見(jiàn)[1-2]。

Tada等[3]學(xué)者在2004年提出伴胼胝體壓部可逆性病變的輕微腦炎/腦病(mild encephalitis/encephalopathy with a reversible splenial lesion，MERS)的概念，指的是一組臨床具有腦炎/腦病表現(xiàn)，伴頭顱MRI胼胝體壓部病變，病程具有自限性，臨床預(yù)后良好，胼胝體壓部病變可恢復(fù)正常。Takanashi等[4]學(xué)者在2006年提出MERS譜系的概念，并分為Ⅰ型(僅胼胝體壓部受累)和Ⅱ型(整個(gè)胼胝體受累和/或延伸到白質(zhì))，并觀察到Ⅰ型和Ⅱ型顱內(nèi)病變均可逆，預(yù)后良好，后來(lái)也有研究證實(shí)[5]。Garcia-Monco等[6]學(xué)者在2011年提出可逆性胼胝體壓部病變綜合征(reversible splenial lesion syndrome，RESLES)的概念，發(fā)現(xiàn)其病因除病毒感染外，還可見(jiàn)于癲癇發(fā)作、服用卡馬西平、拉莫三嗪等抗癲癇藥物、低血糖、高血鈉、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等，部分患兒伴有低鈉血癥。

可逆性胼胝體壓部病變綜合征病變多在胼胝體壓部的機(jī)制目前尚不清楚，一些研究認(rèn)為可能與胼胝體壓部髓鞘組織含水量高于周圍，以及對(duì)水、鈉調(diào)節(jié)功能有限，抽搐引起暫時(shí)性鈉鉀泵功能異常、能量代謝障礙，感染炎癥抗利尿激素異常分泌和低鈉血癥引起暫時(shí)性的髓鞘間隙或髓鞘內(nèi)水腫導(dǎo)致，頭顱MRI顯示DWI高信號(hào)、ADC低信號(hào)，說(shuō)明是細(xì)胞毒性水腫[7]。該病一般腦電圖正常或背景活動(dòng)減慢，血液檢查血鈉正?；虺霈F(xiàn)低鈉血癥，經(jīng)對(duì)癥處理或糖皮質(zhì)激素治療后，臨床癥狀及胼胝體壓部病變消失[8]?？赡艿牟∫?yàn)槟X炎、原發(fā)性胼胝體變性、癲癇及抗癲癇藥物、抗腫瘤藥物、擬交感神經(jīng)興奮藥、治療精神分裂的藥物、多種代謝性疾病、腦外傷及各種腦病、病毒感染、金黃色葡萄球菌引起的敗血癥、惡性綜合征、溶血性尿毒癥等[9-11]。

本文32例患兒符合可逆性胼胝體壓部病變綜合征的診斷，其中有2例患兒完善頭顱CT未見(jiàn)異常，次日和間隔2 d后頭顱MRI檢查提示胼胝體壓部病灶，表現(xiàn)為斑片狀或橢圓形長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)、Flair及DWI高信號(hào)，符合可逆性胼胝體壓部病變綜合征的影像學(xué)特征，故即使早期頭顱CT正常，也有進(jìn)一步進(jìn)行頭顱MRI檢查的必要性。所有患兒經(jīng)治療后臨床癥狀消失、頭顱MRI胼胝體壓部病變吸收、未再出現(xiàn)其他病變、預(yù)后良好，完全符合可逆性胼胝體壓部病變綜合征的臨床特點(diǎn)。通過(guò)病例回顧性分析發(fā)現(xiàn)兒童可逆性胼胝體壓部病變綜合征的臨床癥狀多樣，多有前驅(qū)感染，主要表現(xiàn)為消化道感染癥狀及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，以消化道感染最為多見(jiàn)，本研究結(jié)果顯示，兒童可逆性胼胝體壓部病變綜合征的發(fā)病男女間患病率無(wú)明顯差異(P>0.05)；幼兒期發(fā)病率高于其他年齡組(P<0.05)，可能是由于幼兒期髓鞘化結(jié)束或延遲、結(jié)構(gòu)不穩(wěn)定，導(dǎo)致感染后出現(xiàn)抗髓素抗體而導(dǎo)致脫髓鞘改變所致；首發(fā)癥狀為消化道感染的發(fā)病率高于其他首發(fā)癥狀(P<0.05)，病毒感染導(dǎo)致本病的概率高于其他病原體(P<0.05)；提示腸道病毒感染與之有密切的關(guān)系，可能的發(fā)病機(jī)制為腸道病毒的終端結(jié)構(gòu)與體內(nèi)神經(jīng)節(jié)苷脂末端結(jié)構(gòu)相似，導(dǎo)致體內(nèi)產(chǎn)生過(guò)多的抗體而導(dǎo)致髓鞘脫失；僅累及胼胝體壓部病變的幾率高于同時(shí)累及胼胝體膝部和丘腦(P<0.05),提示胼胝體壓部較胼胝體其他部位具有更高的免疫易感性，具體發(fā)病機(jī)制還有待研究；經(jīng)治療后影像學(xué)檢查多數(shù)在2周內(nèi)可恢復(fù)正常(P<0.05)；臨床癥狀多數(shù)在1周內(nèi)消失(P<0.05)，提示影像學(xué)改變可能有滯后性。雖然同為脫髓鞘性疾病，治療上需應(yīng)用丙種球蛋白治療，但給予激素治療即可達(dá)到滿意的療效。

總之，兒童可逆性胼胝體壓部病變綜合征多發(fā)生于幼兒期，消化道感染為常見(jiàn)誘因，無(wú)特異性臨床表現(xiàn)，多呈腦炎或腦病的表現(xiàn)，但臨床癥狀相對(duì)較輕，核磁共振是診斷本病的首選檢查，主要的治療措施為控制原發(fā)病，進(jìn)行及時(shí)有效的治療后，預(yù)后普遍較好。原發(fā)病控制后，影像學(xué)上的病灶多在2周內(nèi)可完全消失或明顯縮小，大多不遺留神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙。