謝紅東 蔡 力

1.浙江省臺州市立醫(yī)院中醫(yī)科 (浙江 臺州， 318000) 2.浙江省臺州市立醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科

黃疸是病毒性肝炎及肝硬化常見的臨床表現(xiàn)和體征，中醫(yī)對黃疸的病因病機及論治歷史悠久，歷代醫(yī)家多有發(fā)揮，積累了大量有效方劑，但因為方多法雜,反而在臨床應(yīng)用中經(jīng)常顧此失彼,難以把握。筆者有幸跟隨著名經(jīng)方大家胡希恕的高徒馮世綸教授學習，得以了解和掌握胡老六經(jīng)辨證體系，在臨床實踐中應(yīng)用六經(jīng)辨證體系治療病毒性肝炎及肝硬化黃疸，執(zhí)簡駑繁，現(xiàn)對治療經(jīng)驗進行小結(jié)，與同道共饗。

1 黃疸病因病機

黃疸形成的病機關(guān)鍵為濕，由于濕邪困阻脾胃，壅塞肝膽，疏泄失常，膽汁不循常道而泛溢肌膚而成?！秲?nèi)經(jīng)》就有關(guān)于黃疸病名和主要癥狀的記載。張仲景在《金匱要略》首次將黃疸分為：黃疸、谷疸、女勞疸、酒疸、黑疸五疸，并在《金匱要略》中指出“然黃家所得，從濕得之”的基本病機，提出了“諸病黃家，但利其小便”的基本治療大法，并為黃疸的治療提供了一系列治療方劑。如：解表散邪清熱除濕的麻黃連翹赤小豆湯；清熱利濕退黃的茵陳蒿湯；清瀉里熱的梔子柏皮湯；清熱利濕通腑的大黃硝石湯；和解少陽的柴胡湯、茵陳五苓散、瓜蒂湯、豬膏發(fā)煎和硝石礬石散等[1]。后世醫(yī)家對黃疸的病因病機及治療有所繼承和發(fā)展。如巢元方[2]論述的“急黃”及“九痘候膽”，宋朝韓祗和[3]提出“陰黃”和“陽黃”的分型，并指出“陽黃”多屬實證，“陰黃”多屬虛證。唐宋時期諸醫(yī)家于“陽黃”主張清熱利濕，“陰黃”主張溫陽化濕，并創(chuàng)立茵陳四逆湯、茵陳附子湯等方。近代肝病大家關(guān)幼波[4]提出“治黃必治血，血行黃易卻；治黃需解毒，解毒黃易除；治黃要治痰，痰化黃易散”的治療觀點。急慢性肝炎，尤其對于慢性肝炎及肝硬化患者臨床表現(xiàn)出黃疸時，往往提示肝細胞損傷嚴重，病情重?？v然古今諸賢對黃疸的病因病機及治療方藥論述甚詳，但在臨床實際應(yīng)用時仍感覺對于膽汁淤積性黃疸、肝硬化黃疸、肝功能衰竭所致的黃疸，應(yīng)用以上諸法往往療效欠佳，非常棘手。

2 黃疸的六經(jīng)辨證施治

中醫(yī)經(jīng)典理論指導(dǎo)臨床實踐的根本法則是辨證施治，全面診察，知病之處是施治的前提。六經(jīng)辨證是《傷寒論》辨證論治的綱領(lǐng)，八綱辨證是對一切疾病病位和證侯性質(zhì)的概括。筆者在臨床實踐中應(yīng)用胡老六經(jīng)辨治體系治療肝炎及肝硬化黃疸，取得顯著療效。

以六經(jīng)辨證治療黃疸，《內(nèi)經(jīng)》已開其源?！鹅`樞·經(jīng)脈》記載太陽、陽明、太陰、少陰、厥陰病皆可發(fā)生黃疸病證[5]。如曰：膀胱是太陽之脈……是主筋所生病者……目黃淚出。小腸手太陽之脈 ……是主液所生病者……耳聾、目黃。大腸陽明之脈……是主液所生病者……目黃、口干。脾足太陰之脈……是主脾所生病者……黃疸。心手少陰之脈……是主心所生病者……目黃、脅痛。腎足少陰之脈……是動則病所不欲食，面如漆柴。是主腎所生病者……黃疸，腸澼。心主手厥陰心包絡(luò)之脈……是動則病手中熱……面赤、目黃?！逼湔摬↑S已涉及五經(jīng)?！秱摗氛撌鳇S疸證治四條于陽明篇中，《金匱要略·黃疸篇》中，仲景亦常常言及六經(jīng)，如“陽明病，脈遲……此欲作谷疸?！苯Y(jié)合后人對六經(jīng)辨證發(fā)展及黃疸臨床表現(xiàn)，概要介紹黃疸的六經(jīng)辨治如下。

2.1 太陽發(fā)黃 必兼表證，或為表實，或為表虛，或為表寒，或為表熱。治療宜表里分消，使風熱從肌表出，濕黃從小便出，如麻黃連翹赤小豆湯、桂枝加黃芪湯等。

2.2 陽明發(fā)黃 陽明邪熱與濕相合，不能疏泄，發(fā)為黃疸。茵陳蒿湯為治療陽明濕熱發(fā)黃的代表方。

2.3 少陽發(fā)黃 乃濕熱淤滯膽腑，證見身、目、尿黃，往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食， 腹痛而嘔，大便結(jié)等。少陽主樞，其氣畏郁，和樞機，解郁結(jié)，和法為少陽病治療大法，以小柴胡湯為代表方。

2.4 太陰發(fā)黃 “實則陽明，虛則太陰”，太陰屬臟，臟病多虛。太陰虛證多見面色萎黃或黃而晦暗，脘腹痞脹，神疲肢冷，大便不實，苔白，脈浮緩、弱緩等證。治療需以調(diào)理脾胃為主，如茵陳五苓散、茵陳四逆湯、茵陳術(shù)附湯等。

2.5 厥陰發(fā)黃 多見于黃疸病后期，由于濕熱毒邪化火化燥，損傷肝陰，陰虛血燥，并多見氣滯血瘀之征象，表現(xiàn)為膚黃色澤瘀晦憔悴，唇燥舌紅，脅痛內(nèi)熱，或有腹中痞塊，溺黃便結(jié)，脈細數(shù)等癥。治如一貫煎、三甲復(fù)脈湯、小陷胸湯等。

2.6 少陰發(fā)黃 少陰病為病變發(fā)展過程中的危重階段。少陰發(fā)黃，乃緣“腎火之衰”，臨床表現(xiàn)為黃色晦暗如煙熏，背寒肢冷，瀉利，脈沉細緩等。治療上必須補腎中之火，方用腎氣丸等。

3 典型病案

3.1 慢性肝功能衰竭黃疸病案 患者，女，58歲。2004年初出現(xiàn)腹脹、伴雙下肢水腫，診斷為失代償期乙型肝炎肝硬化，自發(fā)性細菌性腹膜炎，脾功能亢進，曾因癥狀加重及并發(fā)自發(fā)性細菌性腹膜炎、肝性腦病反復(fù)住院治療。2005年因反復(fù)腹脹、雙下肢水腫1 年, 尿黃3個月再次住院，生化檢查示: 總膽紅素(TBil) 238.0 mmol/L、直接膽紅素(DBil) 123.6 mmol/L、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT) 48 U/ L、谷草氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)123 U/ L、總膽汁酸(TBA)180 mmol/L、總蛋白(TP) 80.1 g/ L、A 27.2 g/ L、G 52.9 g/ L、A/ G 0.5、白蛋白(PA) 61 mg/ L、膽堿酯酶(Che) 841 U/ L, 凝血酶原時間28.7s、APTT 53.4 s, 血常規(guī):WBC 3.8×109/ L，RBC 2.21×1012/ L、PLT 70× 109/ L， HBsAg、HBeAg 和HBcAb 均陽性,抗HBcIgM 陽性，HBV DNA 5.6 × 107copies/ L， B超示肝硬化, 慢性膽囊炎, 膽囊結(jié)石, 膽汁淤積, 脾腫大, 大量腹水。西醫(yī)診斷: 乙型肝炎肝硬化( 失代償期) , 脾功能亢進，自發(fā)性腹膜炎，肝性腦病， 慢性肝功能衰竭，膽囊結(jié)石，膽囊炎。予以前列腺素E、思美泰、丹參、苦參堿、促肝細胞生長素等護肝及地西洋、安體舒通利尿治療, 并用血漿及白蛋白支持治療后，腹水及雙下肢水腫有所減輕, 但先后3次復(fù)查肝功能及凝血酶原時間無明顯改善?；颊叱霈F(xiàn)明顯惡心, 嘔吐, 口干口苦，納差，心悸，出汗，胸悶，腹脹如鼓，少尿，下肢重度水腫，舌苔黃膩，脈弦細，沉取無力。中醫(yī)辨證為少陽厥陰太陰合病夾瘀夾飲。予以和解少陽，升清降濁，兼化瘀利濕。擬方如下: 桔梗、黃連各6 g，法夏9 g，干姜5g，瓜簍、麥冬、厚樸、黃芩、澤蘭、葶藶子、郁金、金錢草各10 g，白術(shù)40 g，黃芪45 g，茵陳、丹參、赤芍各30 g，黨參、北沙參各15 g。同時停用護肝降酶退黃藥物及蛋白血漿等支持治療，繼續(xù)應(yīng)用速尿、安體舒通利尿，每日多次靜脈輸入10%葡萄糖注射液, 靜脈補充維生素、氨基酸，口服拉米夫定100 mg/ d。用藥10 d后患者惡心、嘔吐緩解, 食欲增加，尿量增多, 精神明顯好轉(zhuǎn), 未再出現(xiàn)低血糖反應(yīng)。復(fù)查肝功能、凝血酶原時間明顯好轉(zhuǎn)。患者要求出院繼續(xù)門診服藥。1個月后復(fù)查HBV DNA 1.12×107copies/ L。此后, 以上方為基礎(chǔ)共服藥2.5 個月。復(fù)查生化TBil 24. 6 mmol/L、DBil 10. 4 mmol/L、ALT 43 U/ L、AST 76 U/ L、TBA 24.7 mmol/L、TP 70.4 g/ L、A 35.6 g/ L、G 34.8 g/ L、A/G 1.02、PA 150mg/ L、Che 3 486 U/ L, 凝血酶原時間15.3 s、APTT 36.4 s。復(fù)查B 超未見胸腹水。3個月后復(fù)查HBV DNA< 10×103copies/ L。目前患者正常從事日常農(nóng)活。

該患者當時西醫(yī)診斷為慢性肝功能衰竭晚期，生活質(zhì)量低按照六經(jīng)辨證為少陽厥陰太陰合病夾瘀夾飲，予以半夏瀉心湯、小陷胸湯及茵陳五苓散加減治療，起效迅速，最終使患者恢復(fù)正常生活工作，不得不深嘆經(jīng)方之神奇。

3.2 晚期肝癌黃疸病案 患者，男，52歲，有肝硬化肝癌病史4年，一直應(yīng)用射頻消融治療及阿德福韋酯抗病毒治療。2個月前出現(xiàn)腹脹、腹圍增大，小便黃、身黃及鞏膜黃染。查TBil 120 mmol/L,PA 28 g/L，AST 320 U/ L，ALT 260 U/ L，HBV DNA 1.3×106copies/ml，B超提示肝硬化、肝癌射頻消融術(shù)后，肝內(nèi)見多發(fā)高密度影，腹腔大量積液。先后在多家醫(yī)院住院治療2個月余，改口服恩替卡韋0.5 mg/次、1次/d，同時予以護肝、退黃、利尿治療，患者腹圍逐步增大，腹脹明顯，故求診。刻診：雙側(cè)脅下痛，口干口苦，惡心欲吐，胃口可，食后腹脹，大便黑2～3次/d，每次量不多，小便黃如橙汁色，量少，皮膚瘙癢明顯，腹部膨隆，自按之軟，下肢凹陷性水腫，不怕冷、怕熱。辨證為少陽太陰夾飲夾瘀，予以處方：柴胡、枳殼、當歸、赤小豆、澤蘭、郁金、黃芩各10 g，半夏12 g，白花蛇舌草、陳皮各30 g，丹參20 g ，三七粉3 g(沖服)，茵陳15 g(后下)，炙甘草6 g?；颊叻?劑后小便量增多、腹脹消退、腹圍恢復(fù)正常，下肢水腫消退。二診：乏力明顯，口苦干嘔，口苦以夜間明顯，口干不欲飲，干嘔以早晨明顯，目前無腹脹，食欲可，飯量可，干咳1個月余(以受風寒后明顯)，咽部不適時易干咳至嘔，雙下肢無水腫，皮膚輕度癢，小便量偏少，小便色如橙汁，大便溏，舌淡紅苔薄白有裂紋，怕熱不怕冷，喜冷飲，右脈弦滑重按減，左脈稍弦重按減。處方：姜半夏、柴胡各12 g，黃芩、桔梗、生姜、黨參各10 g，桂枝、甘草各6 g，茵陳、丹參各30 g，白花蛇舌草、茯苓、炒白術(shù)、豬苓各20 g，龍膽草3 g，澤瀉15 g，陳皮18 g，大棗5枚，7劑。三診，患者訴無下肢水腫，無腹脹，無口干口苦，納食可，晨起嘔吐緩解，咳嗽愈，舌紅苔薄白有裂紋。處方：姜半夏、柴胡、茯苓、白術(shù)、豬苓、澤瀉、杏仁、桔梗、桃仁、當歸、白芍、生姜、黃芩各10 g，桂枝、甘草各6 g，太子參15 g，丹參、白花蛇舌草、茵陳(后下)各30 g，龍膽草3 g，大棗5枚，7劑。目前復(fù)查肝功能提示TBil下降一半，繼續(xù)改方治療中。

患者肝硬化、肝癌射頻消融治療術(shù)后因病毒耐藥肝炎病情復(fù)燃加重，經(jīng)西醫(yī)綜合治療療效不佳，按照六經(jīng)辨證為少陽太陰夾瘀夾飲，予以小柴胡湯、茵陳五苓散等合方治療，雖不專門利尿而腹水迅速消退，雖不專門止咳、止嘔而咳嘔皆止，雖不專門退黃而黃緩，深嘆經(jīng)方只要切合病機其效宏而捷。

3.3 急性肝炎黃疸案 患者，男，35歲。訴乏力、尿黃，右脅下痛3 d，門診查HBV DNA 1.3×107copies/ml，ALT 2 273 U/L，AST 1 965 U/L，TBil 101.7 mmol/L,DBil 64.3 mmol/L，TP 72.6 g/L，PA 38.5 g/L，r-GT 326 U/L，ALP 285 U/L，HBsAg、HBeAg、HBcAb及HBcAb IgM陽性，PT、APPTT正常。住院后予以甘利欣、思美特等護肝降酶退黃治療，5 d后復(fù)查肝功能提示TBil 125.4 mmol/L，ALT 1 785 U/L，遂要求中醫(yī)會診?？淘\：稍乏力，皮膚鞏膜黃染，小便如橙汁色量正常，大便正常，肝區(qū)稍不適，無惡心嘔吐，納食正常，大便正常，舌淡紅苔薄白，脈弦。中醫(yī)診斷為黃疸，辯證為少陽太陰合病，西醫(yī)診斷為病毒性肝炎(乙型急性黃疸型)。處方：垂盆草、田基黃、丹參、茵陳各30 g，茯苓20 g，白術(shù)、澤瀉、桂枝、柴胡、黨參、生姜、豬苓各10 g，黃芩9 g，半夏12 g，甘草6 g，大棗4枚，5劑。同時配合甘利欣針劑，還原型谷胱甘肽針劑治療。二診，5 d后復(fù)診查肝功能TBil 35 mmol/L，ALT 506 U/L，患者訴無乏力，無肝區(qū)不適，納食正常，小便晨起黃，大便正常，守前方繼續(xù)5劑。三診，復(fù)查肝功能恢復(fù)正常，2月后復(fù)查HBV DNA低于檢測下限，HBsAg轉(zhuǎn)陰，HBsAb陽轉(zhuǎn)。

患者急性乙型肝炎，主要表現(xiàn)為身黃、眼黃、尿黃，輕度乏力、脅部不適，辨證為少陽太陰合病，予以小柴胡湯及茵陳五苓散合方，起效迅速，5劑后TBil接近正常，10 d后肝功能完全恢復(fù)。較之常用清熱利濕活血解毒之見效更捷。

3.4 晚期肝硬化黃疸病案 患者，女，62歲，診斷乙型肝炎肝硬化15年，慢性肝功能衰竭，有脾功能亢進切脾史，糖尿病史，近2年來反復(fù)出現(xiàn)敗血癥、肝性腦病、尿道感染，2015年在我院感染科共住院9次，為進一步治療來門診就診。首診時間2016年4月14日，刻診：精神極度疲乏，行走無力,需家人攙扶，但欲寐，畏寒怕冷怕風(羽絨服、保暖衣褲、開空調(diào)、家中仍圍巾裹面只露雙眼、以物塞門窗縫)、四肢涼、顏面雙下肢水腫、面色黧黑如裹一層鍋灰、鞏膜黃染、夜尿每晚6或7次，大便量少干，口干渴熱飲不喜冷飲、不欲飲食、舌嫩紅少苔潤，脈細弱。診斷：乙型肝炎肝硬化失代償期慢性肝功能衰竭，Ⅱ型糖尿病(少陰太陰合病)。處方：破格救心湯+逆氣湯加減。附子15 g，山茱萸、龍骨、牡蠣、煅磁石、山藥、炙甘草各30 g，生曬參18 g，干姜、茯苓、澤瀉各20 g，制大黃10 g。大火燒開后小火1.5 h，分2次服。二診2016年4月21日，患者訴服藥后無明顯不適，仍怕冷，顏面雙下肢水腫，舌紅苔白膩潤，脈細弱。處方：守前方改附子、制大黃各20 g，炙甘草、山茱萸各40 g，干姜、茯苓各30 g。三診2016年4月28日，患者訴雙下肢水腫明顯減輕，面部水腫消退，大便2 d 1次，舌嫩紅苔白膩脈弱。處方：守前方改制大黃30g。四診2016年5月5日，患者訴水腫消退，大便2 d 1次，仍嗜睡，納食增加，舌嫩紅苔白膩脈細弱。處方：守前方。五診2016年5月12日，患者訴納食、精神較前好轉(zhuǎn)，大便每日1次，夜尿頻，舌嫩紅苔白膩脈細弱。處方：守前方加減。六診2016年5月12日，患者訴怕冷好轉(zhuǎn)，至5月26日七診開始只需穿1件外套即可。處方：守前方加減。2016年6月2日八診訴精神可，無怕冷怕風，口干飲水多，納可，顏面、雙下肢無水腫，無疲軟乏力，大便2～3 d 1次、質(zhì)硬，小便頻、量不多，夜尿頻，復(fù)查TBil 30～50 mmol/L，到達近兩年最低水平，舌淡紅,苔白膩潤，脈較前有力。處方：破格救心湯+五苓散加減。白術(shù)60 g，附子、懷牛膝、生曬參各15 g，炙甘草、山茱萸、龍骨、牡蠣、煅磁石、石膏、制大黃、茵陳各30 g，茯苓、干姜、澤瀉各20 g，白芍40 g。大火燒開后小火1.5 h，分2次服。第九診時間2016年6月9日，訴精神可，納食好，無怕冷怕風，口干口苦，大便2～3 d 1次，小便仍頻，色黃，舌稍紅苔黃，脈弦。處方：小柴胡湯加減。柴胡、元胡、片姜黃、制大黃、半夏各10 g，黃芩9 g，黨參12 g，炙甘草6 g ，丹參、赤芍各20 g，茵陳、生牡蠣各30 g，鱉甲24 g。后基本以小柴胡湯加減為主治療，至今病情一直穩(wěn)定，曾因感染而住院兩次，TBil 35 mmol/L左右。

患者精神極度疲乏，行走無力需家人攙扶，但欲寐，考慮為少陰元陽虛衰。畏寒怕冷怕風，四肢涼考慮為陽虛溫煦失職。顏面雙下肢水腫，夜尿多，口干渴熱飲不喜冷飲為陽不化陰，水濕泛肌膚。面色黧黑為少陰腎臟本色外現(xiàn)。鞏膜黃染為寒濕內(nèi)停，膽汁泛溢肌膚。不欲飲食，大便量少干為太陰運化無能。舌嫩紅少苔為陽虛不能蒸騰津液上承。脈細弱為元陽不足鼓動無力?？此撇∏閺?fù)雜，究其核心病機，為少陰元陽衰憊，太陰運化失職，治療予以回陽救逆為主，兼化寒濕，治療予以破格救心湯加逆氣湯加減。蓋衛(wèi)氣之虛，實因腎中火弱，張錫純認為腎命元氣是胸中大氣之根，溫陽益腎，以實衛(wèi)氣，乃為正治。

六經(jīng)辨證治療黃疸，不但可以確定黃疸的陰、陽屬性，且可定位以明病機，指導(dǎo)臨床，可起到事半功倍之效。上述雖分六經(jīng)辨證，然而臟腑相關(guān)，病機復(fù)雜，多見多經(jīng)并病合病情況，故須認真參合，臨床常數(shù)法合用，相機而行。