李姝穎，賈英杰

1 臨床資料

患者男性，77歲，主因“腹瀉”就診天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院。患者于2017年11月首診天津市人民醫(yī)院，查腸鏡示：直腸惡性腫瘤。同月行“直腸癌根治術及直腸造瘺術”，術后病理回報為中低分化腺癌。術后TNM分期：T3N2，Dukes分期：C期。患者及家屬拒絕放療及靜脈化療。2017年12月排除禁忌后開始口服替吉奧膠囊，40 mg/次， 2次/d，化療6個周期。2018年6月于天津市人民醫(yī)院再行直腸造瘺還納術，術后患者出現大便次數增多，性狀改變，呈粥樣便，夜間腹瀉10余次，口服鹽酸洛哌丁胺膠囊后未見明顯緩解，療效評價疾病穩(wěn)定（SD）。于2018年7月3日就診天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院。就診時癥：患者消瘦，神疲乏力，面色恍白，大便10余次/日，呈水樣便，時有腹部墜脹疼痛，食少納差，寐欠安，小便清長，舌淡苔白膩，脈沉細。查血常規(guī)：WBC 5.76×109/L，中性粒細胞4.22×109/L。便常規(guī)：潛血（+）。尿常規(guī)：酮體（-）。中醫(yī)辨病為泄瀉，辨證為脾腎陽虛證。中藥湯劑用藥：黃芪60 g，炒白術15 g，雞血藤30 g，大血藤15 g，敗醬草15 g，麩炒枳殼10 g，郁金10 g，片姜黃10 g，貓爪草15 g，白花蛇舌草15 g，酒五味子10 g，炒萊菔子20 g，茯苓10 g，佩蘭15 g，川芎15 g，地榆炭15 g，木香10 g。共三劑，1劑/d，水煎服。同期予口服雙歧桿菌乳桿菌三聯活菌片1.5 g/次，3次/d。二診時患者腹瀉癥狀明顯改善，大便質稀，3次/日，納食增，諸癥向善?？紤]濕性重濁黏膩，且久痢傷陰，前方去地榆炭，佩蘭，加薏苡仁15 g，麥冬15 g，玉竹10 g。雙歧桿菌乳桿菌三聯活菌片服法同前。繼守方1周后，患者大便性狀及頻次基本正常，腹部無明顯墜脹疼痛，納可，寐安。

2 討論

術后腹瀉屬胃腸功能紊亂的功能性疾病，是造瘺還納術后的并發(fā)癥之一。對其發(fā)病機制尚不明確，但目前多認為與腸道功能紊亂、手術損傷盆底神經、術后腸道內菌群失調、腸道儲便功能下降等有關[1]。腸道菌群失調是文獻中提及最多的致病原因。西醫(yī)主要通過調節(jié)胃腸動力，糾正內臟感覺異常及改善中樞情感與痛覺的方法進行治療，采用抑酸藥、促胃腸動力藥、黏膜保護劑、免疫抑制劑及抗精神病藥物等[2]。但由于腫瘤患者的病情復雜，影響疾病預后因素眾多，目前并無針對這一群體的治療方案，故臨床上治療效果并不十分理想。

直腸癌患者術后腸道菌群失衡，主要表現為以雙岐桿菌為代表的厭氧菌顯著減少，以大腸桿菌為代表的需氧菌顯著增加，厭氧菌和需氧菌比例（B/E）倒置。雙歧桿菌乳桿菌三聯活菌片（金雙歧）為微生態(tài)制劑，包含長雙歧桿菌、保加利亞雙歧桿菌和嗜熱鏈球菌三聯的活菌，三聯活菌皆為健康人體的正常菌群，且口服給藥途徑，能直接作用于腸道，促進腸內有益菌群生長繁殖，恢復菌群平衡[3]，從而達到止瀉的治療目的。其中，長雙歧桿菌能有效地補充人體腸道內雙歧桿菌及乳桿菌的數量調解腸道中的菌群失衡；它能分泌各種消化酶將不溶性的蛋白質、脂肪和糖變?yōu)榭扇苄砸妆蝗梭w吸收；它能將胃腸道分泌的粘蛋白分解代謝得以定植于腸黏膜上生長繁殖分泌抗菌物質使致病菌定植困難、生長繁殖缺少營養(yǎng)從而抑制了多種病原菌在腸黏膜上的定植形成生物學屏障；它能發(fā)酵碳水化合物產生大量短鏈脂肪酸降低腸道的pH和電勢形成化學屏障對致病菌有抑制作用；它還有激活淋巴細胞、增加抗體產生促進淋巴細胞因子(IL-2、IL-10、TNF等)分泌，增強免疫和抗感染能力，輔助抗腫瘤治療。金雙歧中的保加利亞乳桿菌及嗜熱鏈球菌除發(fā)揮其正常生理作用外，因其為兼性厭氧菌，可消耗腸道中的氧氣，為長雙歧桿菌厭氧生長提供適宜的環(huán)境。兩種菌聯合作用，相輔相成，較單一雙歧桿菌制劑臨床應用效果更好。三聯活菌能定植于腸黏膜表面，形成一層強大的生物學屏障，阻止病原入侵，能激活單核巨噬細胞系統(tǒng)，增強機體全身和腸道局部的抵抗力[4-5]?，F代藥理試驗表明，金雙歧腸內免疫生態(tài)營養(yǎng)，能促進多種生物酶和維生素的合成，促進營養(yǎng)物質的吸收，可增強Wistar大鼠腸道免疫功能，促進損傷修復[6]。所以，金雙歧是理想的治療直腸癌造口還納術后腹瀉的微生態(tài)制劑。

直腸癌造瘺還納術后腹瀉可歸為祖國醫(yī)學泄瀉范疇，其病位在腸，與脾、胃密切相關，且久病及腎。病理因素主要為濕，濕邪郁內，易困脾陽。本案根本病機是脾氣虛弱，腎陽虛衰。

元代李杲有云“脾胃不足，是火不能生土，而反抗拒，此至而不至，是為不及也?！?，脾氣虛弱，不能運化水谷精微，大腸失去統(tǒng)攝，水谷停滯，清濁不分，并行于下，合而成濕，下注腸道，發(fā)為泄瀉，故曰“濕多成五泄，無濕不成瀉”?！捌楹筇欤I為先天，脾非先天之氣不能化，腎非后天之氣不能生”。脾主運化水液，須得腎陽溫煦；腎司關門開合，又賴脾氣制約，故“土能制水”、“火能暖土”，脾陽受損日久必然傷及腎陽?；颊咧蹦c癌術后，元陽受損，正氣虧虛，濕邪困脾，脾氣虛弱，故食少納差，形體消瘦；久瀉久痢，中氣下陷，腎陽虛衰，腎不納氣，致腹部墜脹疼痛，小便清長；水谷不化，氣血化生無源，故見神疲乏力、面色晄白。

治療上注重健脾補腎，益氣澀腸，方取參苓白術散合四神丸之意。全方注重補氣健脾，脾腎同虛，健脾即是益腎。方中重用黃芪起沉疴，取其補中益氣、顧護脾胃，祛邪不傷正，扶正不留邪。白術、茯苓相伍，健脾益氣滲濕之功更著。取四神丸之五味子酸甘性溫，收斂固澀止瀉，溫補脾腎，使火能暖土。再兼枳殼、萊菔子以降氣健脾，益胃和中，三焦氣機調達，“調氣則后重自除”。佩蘭芳香化濕，重在醒脾氣；木香行氣止痛，尤善調胃氣，兩藥配伍，化濕和胃暢中。川芎為血中氣藥，活血行氣，走而不守，又與雞血藤、地榆炭并行，止血且養(yǎng)血。紅藤、敗醬之屬以消瘤毒、祛腸癰。郁金、姜黃為常用抗腫瘤之行氣化瘀通絡藥對，白花蛇舌草、貓爪草清熱解毒同時又可防癌抗癌，祛邪兼扶正。諸藥相合，一則益氣健脾，氣血生化有源，以圖其本；二則溫補脾腎，溫而不燥，補而不峻。二診時患者雖諸癥向善，但仍有大便稀溏，故加用薏苡仁以增利水滲濕之功而止瀉，同時考慮久瀉久痢，陽損及陰，再加癌瘤術后，氣陰不足，津液耗損，故調整耗血生氣之品，加用麥冬、玉竹以滋陰生津。后患者諸癥向愈，終得良效。

參苓白術散首載于宋代《太平惠民和劑局方》?，F代藥理學研究亦證實：參苓白術散具有修復及維持胃腸道黏膜屏障的作用，從而達到良好的止瀉效果[7]；兼能顯著提高腸道雙歧桿菌含量，可扶植厭氧菌、抑制需氧菌，具有較好的腸道菌群調節(jié)作用，可以促進腸道菌群動態(tài)平衡的恢復[8]；同時，參苓白術散可以通過調節(jié)T淋巴細胞亞群來維持機體免疫功能，提高防御能力[9]。