張國興，石 榮

肛瘺是指肛管、直腸與肛門周圍皮膚相通的一種病理性管道，其臨床特點是肛旁膿腫、流膿、瘙癢反復發(fā)作，經久不愈。流行病學研究表明，肛瘺在我國占肛門直腸病發(fā)病人數的1.67%～3.60%；發(fā)病高峰年齡在20～40歲，嬰幼兒發(fā)病亦不少見；男性多于女性，男女之比為5∶1[1]?，F代醫(yī)學以手術治療肛瘺為原則，傳統(tǒng)手術一般采取掛線術、瘺管切開術等，但是或多或少都會切斷部分肌肉組織，破壞肛門括約肌的完整性，引發(fā)肛門失禁、肛門狹窄、術后切口過大等嚴重的并發(fā)癥。針對這一系列問題，微創(chuàng)手術應運而生。近年來研發(fā)的許多新技術、新材料正不斷應用，現將治療肛瘺的微創(chuàng)手術綜述如下。

1 光動力療法

光動力療法（photodynamic therapy，PDT）是Arroyo等[2]在2016年治療肛瘺的首次描述。PDT是基于光敏劑5-氨基酮戊酸（5-aminolevulinic acid，5-ALA）誘導的生物材料的光氧化的治療模式。給予足劑量的藥物后，在一定波長的照射下，這些細胞被破壞。手術步驟大致是：自外口注入過氧化氫找到內口位置，然后使用可吸收縫線縫合內口，將2% 的5-ALA 2 mL自外口注入瘺管，使用可吸收縫線縫合外口，讓病人靜臥2 h后拆除外口縫線，自外口將14F的塑料導管插入瘺管至內口位置，使用導絲自外口將激光纖維引入導管至內口位置，拔除導絲、導管，將激光纖維與1 W/cm紅色激光器連接，然后使用630 nm光的連續(xù)波持續(xù)照射瘺管壁3 min。Arroyo等選取10例復雜性肛瘺的患者進行PDT療法，平均隨訪14.9個月，結果顯示：8名（80%）愈合，2名（20%）術后仍有化膿，未有并發(fā)癥。該研究表明，PDT手術成功率高，同時采用激光微創(chuàng)，保護了肛門括約肌，術后并發(fā)癥少。但該技術還有一定的局限性，PDT療法需要昂貴的設備以及手術時間，包括2 h的照射溫育。在臨床上還屬于試驗階段，需要大量樣本進行研究，才能進一步普遍用于臨床。

2 瘺管激光閉合術

瘺管激光閉合術（ fi stula-tract laser closure，Filac）是Wilhelm[3]在2011年報道的一種新型括約肌保留術式，操作方法主要是在硬膜外麻醉或全麻、局麻成功后取截石位，從外口注入亞甲藍或雙氧水確定內口位置，并用導絲或刮匙清除瘺管內壞死組織；將徑向發(fā)射的400 μm光纖從外口探入直至內口位置，光纖在360°空間范圍內均勻地釋放激光能量閉合內口，同時以1 mm/s速度自內口向外拖拉光釬閉合瘺道。Giamundo等[4]對35名患者進行Filac手術，中位隨訪時間20個月，結果顯示，中位手術時間20 min，25名（71.4%）愈合，術后3～6個月內有8名（23%）失敗，術中無并發(fā)癥，術后無失禁發(fā)生。根據近期的蕓萃分析[5]，Filac的并發(fā)癥少，小部分出現術后短暫性疼痛和出血，初期治愈率在64%～82%，手術時間在6～35 min。Wilhelm等[6]近期對5年內117例復雜性肛瘺患者進行回顧性分析發(fā)現，初期治愈率為64.1%，再次手術治愈率達88%，并推薦為治療復雜性肛瘺的一線術式。

Filac采用脈沖技術，在瞬間蓄積能量，并用環(huán)狀（360°）光纖頭發(fā)射激光，使能量均勻作用于靶組織，破壞瘺道上皮組織并使組織變性、收縮閉合，同時也減輕了正常括約肌組織的熱損傷。一方面該術式具有創(chuàng)傷小、手術時間短、術后并發(fā)癥少的優(yōu)點，另一方面，激光設備成本昂貴，且樣本量較少，其安全性和療效尚需進一步驗證。

3 松弛掛線術

松弛掛線術（loose-seton technique，LST）又稱括約肌保留掛線術，其方法主要是在掛線之后，不離斷患者的括約肌，使掛線起到引流作用，待瘺腔被肉芽組織填滿后再抽出掛線。松弛掛線術通過引流和異物刺激，促進瘺管的閉合。掛線而不緊線，避免了因緊線而離斷肛管直腸環(huán)，從而保護了肛門括約肌。鄭志杰等[7]采用松弛掛線術治療復雜性肛瘺，與對照組“勒割掛線”術相比，認為松弛掛線術療效好，對肛門節(jié)制功能損傷小，具有痛苦小，療程短，并發(fā)癥少等優(yōu)點。Sungurtekin等[8]對50名復雜性肛瘺患者行松弛掛線術，研究表明患者愈合率高，復發(fā)率低，是治療高位復雜性肛瘺的有效術式。

松弛掛線術保護了肛門括約肌，術后并發(fā)癥、失禁率低，即使再次手術也能最大程度保護肛門的功能，但也有文獻報道稱隨著隨訪時間延長，復發(fā)率也逐漸增加，且有并發(fā)肛周膿腫的風險[9]。

4 經肛括約肌間切開術

2017年由Garg[10]提出。經肛括約肌間切開術（transanal opening of intersphincteric space，TROPIS）首先明確內口位置，然后使用紋式鉗經內口進入瘺管的括約肌間部分，打開紋式鉗，電刀沿紋式鉗切開直腸黏膜、黏膜下組織、部分內括約肌，直至將括約肌間瘺管部分完全切開，搔刮該處瘺管壁炎性組織，清除感染灶，使創(chuàng)面完全敞開，保持引流通暢，直至創(chuàng)面愈合。Garg通過前瞻性研究納入61例復雜性肛瘺患者，男59例，女2例，其中22例為馬蹄型肛瘺，隨訪6～21月，術后總復發(fā)率85.2%，馬蹄型肛瘺復發(fā)率36.1%，瘺管完全愈合率84.6%，未愈合率15.4%。研究結果顯示，TROPIS術治療高位復雜性馬蹄型肛瘺不損傷肛門外括約肌，可保護肛門功能，具有一定優(yōu)勢，但術后復發(fā)率高是目前尚未解決的問題，還需要進一步研究。

5 瘺管搔刮術

瘺管搔刮術（proximity superficial cauterization,emptying regularly of fistula tracts and curettage of tracts，PERFACT）指燒灼瘺道鄰近表面組織，有序挖空瘺道并搔刮瘺道周邊。主要原理是燒灼內口表面及周圍黏膜，有序完整地切除瘺道組織，達到治愈的目的。Garg 等[11]在2015年納入了51例復雜性肛瘺患者，平均隨訪時間9個月，結果顯示，完全愈合率79.5%，術后復發(fā)率20.5%。術后疼痛小，所有患者在手術72 h內恢復正常活動。對于手術失敗的原因，Garg 等進行了分析，有可能是因為術后清潔不到位，阻止傷口和內口的愈合。一方面，該手術操作簡單，低復發(fā)率和高治愈率，切口很小，幾乎沒有疤痕，患者能夠在1～2 d內恢復活動。成本效益顯著，不需要昂貴的設備。手術時間15～30 min，住院時間僅為12～24 h。另一方面，該手術有一定的局限性，對于較高位的肛瘺的病例無效，術后2周內要求嚴格的護理。由于方式新穎，且病例數據小，臨床并未大量實踐，仍需進一步研究。

6 直腸黏膜瓣推移術

直腸黏膜瓣推移術（endorectal advancement fl ap，ERAF）是一種保留括約肌型手術，治療原則大致是精確探查瘺管走形及內口；充分引流使瘺管簡單化；確保血液供應充足，保持張力；對瘺管處理到位防止膿腫。Lee等[12]回顧性選取61例高位肛瘺患者，行直腸黏膜瓣推移術，中位隨訪時間6.5個月，結果手術成功率86.9%，失敗率13.1%。肛門控制功能是行直腸黏膜瓣推移術的關注點之一，本次研究中，2例肛門失禁，嚴重失去肛門控制功能。

G?ttgens等[13]在2015年將直腸黏膜瓣推移術與自體血清干細胞（platelet rich plasma, PRP）結合注入瘺管管道內。流程是患者先接受非切割固定器治療瘺管進行引流，并在放置固定器后至少3個月內，用直腸黏膜推移聯合注射PRP進行治療。PRP是用患者自己的55 mL血液制成，重力血小板分離III系統(tǒng)用于制備PRP。與基線全血相比，PRP的血小板濃度高6～8倍。凝血酶涂層的注射器在注入瘺管期間激活PRP。G?ttgens等選取了10例與克羅恩病相關的高位肛瘺患者，采用黏膜瓣推移術結合PRP術，平均隨訪時間23.3個月，結果顯示，7例手術愈合（70%），余下3例，復發(fā)1例（10%），兩例瘺管未愈合（20%）。中位愈合時間為52.5 d。該項研究具有一定局限性，臨床病例小，缺乏一定的數據支撐，是以小型試點為前瞻性研究。另一方面，與纖維蛋白膠相比，PRP除了凝血外還釋放了許多生長因子，可以促進創(chuàng)面修復。

2016年版美國《肛周膿腫、肛瘺和直腸陰道瘺治療指南》[14]證實ERAF是一種成熟的保護括約肌術式。該術式的治愈率高，仍有術后復發(fā)及肛門失禁的風險，操作相對比較復雜，對醫(yī)生的技術和臨床經驗要求較高。

7 經括約肌間瘺管結扎術

2007年泰國學者Rojanasakula[15]提出經括約肌間瘺管結扎術（ligation of intersphincteric fi stula tract，LIFT），其操作方法是將位于括約肌中的瘺管結扎后剪斷，刮除瘺管壁的感染組織和纖維結締組織。Xu等[16]回顧性分析了55例行LIFT術的肛瘺患者，中位隨訪16月，其中33例（60%）痊愈，22例（40%）復發(fā)，6例出現并發(fā)癥。該回顧性研究認為此術式安全有效，復發(fā)率較低。Sileri等[17]選取26例復雜性肛瘺患者接受LIFT手術，隨訪16個月以上，治愈率73%，術后復發(fā)率27%，3例再行LIFT手術，隨訪20周內無復發(fā)。劉寧等[18]將106例復雜性肛瘺患者隨機分為A、B組各53例，A組采用改良LIFT術，B組采用切開掛線術，結果顯示，A組痊愈率和復發(fā)率與B組相比均無統(tǒng)計學意義，A組術后第3 d與第7 d的VAS評分均低于B組，A組住院時間、創(chuàng)口愈合時間均短于B組。一方面，與其他術式相比，LIFT術在減輕術后疼痛、縮短住院時間與創(chuàng)口愈合時間及改善術后肛門功能上均有較大優(yōu)勢。2016年版美國《肛周膿腫、肛瘺和直腸陰道瘺治療指南》[14]也認為LIFT術式適合逐步推廣，具有較好的應用前景。另一方面，對于瘺管較短的括約肌間瘺，分離結扎難度大，相比于治愈率高、并發(fā)癥少的肛瘺切除術，具有一定的局限性。

王振軍[19]針對LIFT手術的不足，將微創(chuàng)的生物材料和徹底清除感染肛腺的方法結合，取名為LIFT-Plug術。袁浩等[20]采LIFT-Plug術,將48例肛瘺患者平均分為對照組和觀察組,對照組應用肛瘺切除術治療，觀察組應用LIFT-Plug術治療，結果顯示，觀察組切口愈合時間和瘢痕面積均少（小）于對照組，且兩組間的差異具有統(tǒng)計學意義。由此可見，LIFT-Plug術在臨床上治療肛瘺具有療效確切、創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)點。

NealEllis[21]針對LIFT手術的不足，將生物假體材料移植置入括約肌間隙（Bio-LIFT），且生物假體材料具有一定的抗感染能力，無排斥性，能夠完美地置入括約肌間隙。Tan和Lee[22]回顧接受Bio-LIFT手術的13例肛瘺的患者，隨訪12～56周，結果顯示愈合率68.8%。Bio-LIFT的總愈合率較高，保護肛門括約肌，無肛門失禁。但是生物假體材料成本過高，瘺管開放愈合時間長，并且生物假體材料移植肛瘺患者的安全性和可行性，還需要進一步評估。

王振軍[19]認為，LIFT-Plug術繼承了LIFT和Bio-LIFT微創(chuàng)和切除感染源的優(yōu)點，但避免了LIFT和Bio-LIFT將瘺管開放愈合時間長的缺點，且LIFT-Plug術愈合率高、愈合快。

8 視頻輔助治療肛瘺

視頻輔助治療肛瘺（video-assisted anal fi stula treatment，VAAFT）是在 2011年由 Meinero等[23]提出，原理是通過內鏡確定內口，處理瘺管，無需瘺管切開或切除，保護了肛門括約肌。Venkatapuram[24]通過前瞻性研究，在2015年將50例患者平均分成A、B兩組，分別行瘺管切除術和VAAFT，隨訪12個月，結果顯示，術后疼痛積分A組為3.64±1.4，B組為0.96±0.2； 并發(fā)癥A組3例，B組0例；A組復發(fā)5例，B組0例。通過此次研究表明，與傳統(tǒng)的瘺管切除術相比，VAAFT術的復發(fā)率、并發(fā)癥、疼痛程度明顯較低，患者滿意度高。Seowen等[25]采用VAAFT治療41例肛瘺患者，平均隨訪34個月，治愈率為70.7%，術后復發(fā)率為29.3%。

有學者評估VAAFT對兒童肛瘺患者的治愈率。Pini Prato等[26]對9例肛瘺兒童行VAAFT術，中位隨訪時間10個月，結果顯示，復發(fā)率44.44%，總治愈率100%；中位手術時間為41 min；平均住院時間24 h；沒有出現疼痛、肛門失禁等并發(fā)癥。Pini Prato等認為，VAAFT治療兒童肛瘺是安全可行的，可以應用于不同病因的瘺管；同時表示，VAAFT更適合于大齡兒童和青少年肛瘺患者?？傮w來說，VAAFT作為新型微創(chuàng)手術，以保護肛門括約肌為前提，能準確判斷內口，患者手術創(chuàng)傷小、疼痛出血少，初期療效令人滿意，但在國內外臨床試驗數據尚不全面，缺乏長期隨訪數據，還要進一步臨床研究，才能更好的驗證VAAFT的療效和安全性。

9 肛瘺栓、纖維蛋白膠封堵術

肛瘺栓（anal- fi stula plug，surgisis，AFP）由美國開發(fā)用來治療肛瘺的方法，取材于豬小腸黏膜組織可吸收的生物材料，AFP植入患者體內3～6個月內吸收或崩解，促進新生血管和成纖維細胞繁殖[27]。AFP術大致流程是，先搔刮清創(chuàng)瘺管，接著瘺管沖洗消毒，肛瘺栓填塞，最后內口縫合。Johnson等[27]首次描述了AFP治療肛瘺的效果，選25例經括約肌肛瘺，其中15例進行AFP植入，10例進行生物蛋白膠填充術，隨訪時間13.8周，60%的生物蛋白膠填充具有統(tǒng)計學意義。Fisher等[28]比較AFP與ERAF的臨床價值，結果顯示AFP組較之ERAF組，治愈率無明顯差異，復發(fā)率、術后感染率及治療成本較低。

但并非所有文獻資料都高度評價AFP的臨床價值。Xu等[29]對行AFP治療的294名肛瘺患者進行蕓萃分析，結果顯示治愈率44%，復發(fā)率34.8%，失禁率16%，其中術后疼痛和肛門出血是最常見的并發(fā)癥。由于術后發(fā)生AFP移位，部分患者早期排出肛瘺栓，是導致成功率下降的主要原因。

纖維蛋白膠封堵術（ fi brin glue sealant，FGS）是通過對內口和瘺管搔刮后，在瘺管內注入纖維蛋白膠，與創(chuàng)面接觸形成凝塊，從而填堵瘺管的治療方式。但研究表明纖維蛋白膠封堵術治愈率波動較大，治愈率從14%～90%不等[14]，其主要原因是無法徹底清除瘺管內炎性肉芽組織，導致感染灶的殘留及引流不暢。2016年版美國《肛周膿腫、肛瘺和直腸陰道瘺治療指南》[14]認為，AFP和FGS的療效尚不確切，但可保護肛門括約肌，術后并發(fā)癥少，有一定的治愈率，仍可作為治療肛瘺的選擇。

10 總結

綜上所述，這些術式都體現了新的理念和模式，從之前創(chuàng)傷大的手術轉變?yōu)槲?chuàng)手術，從切開性手術轉變?yōu)樾迯托允中g。但是，對于治療復雜性肛瘺的兩大難題（術后復發(fā)和肛門失禁）上，卻沒有得到很好地解決。筆者認為，取得好的療效的前提是，診斷內口應明確詳細；以保護肛門括約肌和肛門功能為前提，術后采取積極護理，并結合中藥特色治療，尤其是術后的護理等方面。以這些前提為基礎，在實踐中發(fā)展，不斷創(chuàng)新治愈率高、復發(fā)率低、預后性好、手術創(chuàng)口小、經濟效益高的新型手術，提升微創(chuàng)手術的遠期療效，值得進一步研究探討。