白 雪，范欣怡，蘇 帆

術(shù)后認知功能障礙（postoprative cognitive dysfunctive，POCD）作為老年人手術(shù)后常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，對患者及社會帶來了一定危害，受到越來越多的關(guān)注。循證醫(yī)學研究表明，老年患者進行重大外科手術(shù)后1周內(nèi)，POCD發(fā)生率（25.5%）大于中年人（19.2%）[1]。中醫(yī)古籍《醫(yī)方解集》云“人之精與志，皆藏于腎，腎精不足則志氣衰，不能上通于心，故迷惑善忘也?！彪m然中醫(yī)對POCD沒有專門的論述，但是古醫(yī)籍中相關(guān)類似癥狀的描述以及對病因病機的認識，可為其防治提供新的思路。

1 概念

POCD是一種以手術(shù)后記憶力、抽象思維、定向力障礙，并伴有人格、社交能力、認知能力和技巧改變等為主要臨床表現(xiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。臨床上根據(jù)發(fā)病時間及特征分為兩類[2]：譫妄和長期認知功能障礙。通常認為，譫妄常發(fā)生在術(shù)后1～2 d內(nèi)，而認知功能障礙常出現(xiàn)在術(shù)后3～7 d。

中醫(yī)無此病的明確記載，學者多根據(jù)其臨床表現(xiàn)，認為應(yīng)歸屬于“癡呆”、“健忘”、“呆病”等范疇[3]，并將POCD早期譫妄劃為中醫(yī)“癲狂癥”范疇[4]。《靈樞·癲狂》曰：“癲疾始生，先不樂……甚作極，已而煩心”“狂始發(fā)，少臥，不饑……善罵詈，日夜不休”。從癥狀表現(xiàn)來看，“癲證”相當于西醫(yī)的抑制型譫妄，“狂證”相當于西醫(yī)的興奮型譫妄。

2 發(fā)病因素

POCD的發(fā)生與許多因素有關(guān)，如高齡、麻醉（麻醉方式、麻醉藥物、術(shù)中管理）、手術(shù)方式、自身基礎(chǔ)疾病、術(shù)前焦慮抑郁、受教育程度等，都是國內(nèi)外研究的熱點。盡管其中相關(guān)因素還有待進一步的研究，但其發(fā)病受到多種因素共同影響不可否認。

2.1 年齡 POCD可發(fā)生在任何年齡段[5]，高齡是其發(fā)生的重要危險因素。原因可能與老年人腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)減少以及老年患者肝腎代謝功能下降、體內(nèi)脂肪比例較高、影響藥物代謝有關(guān)[6]。由于老年人大多有心腦血管硬化，腦血流量減少，腦氧代謝率下降的生理病理特點，并且在手術(shù)與麻醉的刺激作用下，會使腦血流量和腦氧代謝率進一步下降，所以老年患者術(shù)后容易發(fā)生POCD[7]。

中醫(yī)學認為，腎為先天之本，精血之源，人之“生、長、衰、老”皆取決于腎中精氣的盛衰?！秲?nèi)經(jīng)精義》指出“事物所以不忘，賴此記性，記在何處，則在腎經(jīng)。以腎生精化為髓，而藏與腦”。所以腎主骨生髓，髓通于腦，并且腦為“髓之海，元神之府”，主司一切生命活動?！夺t(yī)林改錯·腦髓說》曰：“小兒無記性者，腦髓未滿；高年無記性者，腦髓漸空”。老年患者腎精衰退，髓?？仗?，加之氣血不足，生化乏源，不能填充化髓，腦失濡養(yǎng)，故而健忘癡呆等癥狀不乏少見。由此可見，中醫(yī)學關(guān)于POCD相似癥狀的發(fā)生跟年齡有關(guān)的描述，與現(xiàn)代醫(yī)學有相通之處。

2.2 手術(shù) 研究證明，POCD作為主要的術(shù)后并發(fā)癥之一，與手術(shù)類型有關(guān)。手術(shù)創(chuàng)傷大（如心臟手術(shù)、開顱手術(shù)、胸腹手術(shù)及膝髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)等）、手術(shù)時間長、術(shù)中傷骨動髓、術(shù)中伴隨大量失血、失液、低血容量與組織低灌注缺氧等，都能引發(fā)強烈的應(yīng)激反應(yīng)。而手術(shù)應(yīng)激會造成一系列的生理病理變化，其中以神經(jīng)－內(nèi)分泌－免疫和交感神經(jīng)系統(tǒng)為主，如海馬組織中與記憶相關(guān)的細胞因子TN F-α、 IL-1β濃度上升；免疫炎性介質(zhì)釋放，干擾神經(jīng)元功能等，被認為可能是導致POCD的病理機制[8]。

中醫(yī)學中，氣與血是人體的兩大基本物質(zhì)，都由人體之精氣所化生，具有互根互用的關(guān)系，因此將氣血的關(guān)系概括為“氣為血之帥，血為氣之母”?！堆C論·瘀血》云：“蓋血初離經(jīng)，……，亦是瘀血”。故離經(jīng)之血為“瘀血”。所以手術(shù)后易發(fā)生POCD的原因，一是手術(shù)創(chuàng)傷大，容易耗氣失血，氣隨血脫，導致患者的氣血俱虛，腦失所養(yǎng)。二是創(chuàng)傷、手術(shù)過程中容易出血形成“瘀血”，可致患者瘀血內(nèi)阻，經(jīng)脈不通，腦竅失養(yǎng)，神機失用。

2.3 麻醉 麻醉方式是否與POCD發(fā)生相關(guān)仍然存在爭議，但是長時間的麻醉暴露可能會對注意力和記憶力產(chǎn)生負面影響[9]。常用麻醉藥物如鎮(zhèn)靜類藥物、吸入麻醉藥、丙泊酚、鎮(zhèn)痛藥等，具有部分遺忘作用，被認為與POCD的發(fā)生有關(guān)，但是其相關(guān)性仍有待進一步研究。近年來有研究指出，使用抗膽堿藥物可能影響乙酰膽堿的釋放，造成中樞膽堿能系統(tǒng)損害而導致POCD[10]。臨床試驗表明，麻醉深度、術(shù)中低腦氧飽和度、術(shù)中血壓波動、麻醉恢復期躁動等，均與POCD的發(fā)生相關(guān)[11-12]。

中醫(yī)學對于現(xiàn)代麻醉作用機理解釋研究的很少。有學者認為，麻醉本身作為一種“外邪”痹阻氣機，通過阻抑人體的氣機而發(fā)揮作用，使人體暫時失去意識活動。麻醉、手術(shù)后氣虛大于血虛導致的氣虛血瘀，是發(fā)生術(shù)后一切并發(fā)癥的病理生理學基礎(chǔ)[13]。由此可見麻醉手術(shù)后氣血虧虛，氣虛血瘀導致腦脈痹阻，神機失用，易發(fā)生類似POCD的臨床表現(xiàn)。

2.4 自身基礎(chǔ)疾病 有研究指出POCD與患者自身基礎(chǔ)疾病有關(guān)，如代謝綜合征與較為健康的患者相比，在接受非心臟手術(shù)后認知功能受損更嚴重[14]。高血壓患者POCD的發(fā)生率為23.3%，而非高血壓患者為20%[15]。術(shù)前合并糖尿病以及受教育水平較低的患者，其POCD 發(fā)生率高于常人[16]。腦血管反應(yīng)的改變，可能導致某些認知能力的降低[17]。

中醫(yī)學認為，患者久病耗損，勞傷過度，易導致臟腑經(jīng)絡(luò)受損。一則耗傷正氣，肝腎虧虛，氣血不足，故精氣不能上達充盈腦竅，導致腦髓失養(yǎng)或腦竅不榮；二則久病入絡(luò)，脈絡(luò)不通，氣血運行不暢，致腦脈痹阻，清竅失養(yǎng)?！杜R證指南醫(yī)案·胃脘痛》曰“以經(jīng)主氣，絡(luò)主血”，慢性疾病病程日久，病邪深入，可損傷血絡(luò)，故久病之人容易出現(xiàn)POCD。

2.5 術(shù)前精神狀況 有研究認為，發(fā)生POCD的其他重要因素是患者術(shù)前的精神狀態(tài)差?；颊咭蛭幕潭鹊突蛘邔︶t(yī)學常識了解較少，導致術(shù)前過度緊張，對手術(shù)和麻醉過度擔憂，均可增加認知障礙的發(fā)生。一項關(guān)于人格因素對老年患者POCD影響的研究指出，性格外向、神經(jīng)穩(wěn)定性差的非精神質(zhì)患者，術(shù)后易出現(xiàn)POCD癥狀[18]。

中醫(yī)學認為，情志所傷可傷及五臟[19]。《靈樞·九針論》曰：“心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，腎藏志?！鄙袼鶄麆t有精神狀態(tài)、思維意識、活動能力低下等表現(xiàn)。魄所傷會出現(xiàn)感覺遲鈍，魂所傷可出現(xiàn)失眠多夢，易驚恐等，意、志所傷，會出現(xiàn)記憶力下降。故POCD可能由于憂思過度，思慮傷脾，氣血生化乏源，腦失所養(yǎng)，神明失用；或老年患者多肝腎虧虛，加之對手術(shù)害怕，驚恐傷腎，致腎虛精虧更甚，髓海失充，腦失所養(yǎng)等原因引發(fā)。

3 發(fā)病機制

POCD可能是由多種因素共同作用的結(jié)果，其發(fā)病機制也尚未完全明確。大量的動物實驗及臨床試驗研究顯示，其發(fā)病機制與中樞神經(jīng)系統(tǒng)的免疫炎癥反應(yīng)增加、神經(jīng)遞質(zhì)或受體異常、膽堿能神經(jīng)功能異常、基因異常、β淀粉樣蛋白形成、腦損傷、應(yīng)激反應(yīng)等相關(guān)[20]。

3.1 主要病機 “癡呆”的病機為髓減腦消，神機失用。髓減腦消可由腎精不足、氣血虧虛或情志所傷導致髓海失充，腦失所養(yǎng)，亦可由瘀血、實邪痹阻腦絡(luò)，清竅失養(yǎng)所致。屬本虛標實之證，本虛主要是由于肝腎虧虛及氣血不足，標實則主要是由于氣滯、血瘀、毒邪等，諸邪相互摻雜，交互為患。痰瘀之邪藴久易化火上擾清竅，或心肝火旺上犯清竅而致病情加重。盧建榮等[21]研究發(fā)現(xiàn)，譫妄以心肝脾腎四臟受累為著，痰、熱、瘀、虛是其主要病機。在一項老年腸癌患者POCD中醫(yī)證型的研究中觀察到，臨床患者大致分為五種證型，分別為腎精虧虛證、痰濁阻竅證、瘀血阻絡(luò)證、 腑滯濁留證和氣血虧虛證[22]。

4 治療前景

POCD的治療研究目前以預(yù)防為主。一旦發(fā)生應(yīng)盡快采取措施給予吸氧，密切監(jiān)測生命體征，以及對癥支持治療。在藥物治療中給予膽堿酯酶抑制劑可以改善神經(jīng)癥狀；使用鈣離子拮抗藥可以增加腦血流量；鎮(zhèn)靜安神藥物以鎮(zhèn)靜催眠。有學者指出，術(shù)中使用右美托咪定可有效抑制應(yīng)激及炎性反應(yīng)，減緩患者腦損傷，改善認知功能，從而能夠降低POCD的發(fā)病率[23]。

中醫(yī)治療POCD多以老年人術(shù)后的生理病理特點及臨床表現(xiàn)為主，對癥處理。老年人多肝腎虧虛、氣血不足，并且手術(shù)創(chuàng)傷會破氣耗血傷絡(luò)，氣虛運血乏力，瘀血內(nèi)停，致腦絡(luò)痹阻，神機失用，治當“補氣活血、祛瘀通絡(luò)”，方用補陽還五湯[24]。若患者心腎兩虛，陰虛血少，虛火內(nèi)擾，治則“滋陰養(yǎng)血、補心安神”，可用天王補心湯治療[25]。中藥注射液有整體調(diào)節(jié)、多靶點、多途徑、多機制的作用特點，對改善認知功能、日常生活能力、生活質(zhì)量等方面具有優(yōu)勢[26]。我們前期研究顯示，參附、參麥注射液能夠縮短術(shù)后意識恢復時間，減少POCD發(fā)病率。其他治療方法，如針刺、電針、耳穴壓丸、情志干預(yù)等，均可用于防治POCD，效果顯著。大量研究指出針刺可以通過多種途徑、多靶點起到腦保護的作用。

綜上所述，雖然POCD的生理病理機制尚未完全闡明，但是隨著我國進入老齡化社會，老年患者已經(jīng)成為手術(shù)的主要群體，如何有效地減少老年病人POCD的發(fā)生率，已是老年患者手術(shù)的一大難題。目前尚無療效確切的治療藥物及方法，所以早期的預(yù)防干預(yù)變得尤其重要，根據(jù)老年患者的病理生理特點，使用中醫(yī)辨證論治，通過培元固本、健脾益氣、滋陰養(yǎng)血、活血祛瘀等“補虛泄實”的治則，調(diào)理體質(zhì)，充分發(fā)揮中醫(yī)“不治已病治未病”的思想，口服中藥或使用中醫(yī)特色療法，可以為防治POCD提供一定參考。