李元 秦世炳

作者單位：101149 首都醫(yī)科大學附屬北京胸科醫(yī)院骨科

2018年世界衛(wèi)生組織(WHO)[1]《全球結核病報告》指出，結核病是世界范圍內十大死亡原因之一，是感染性疾病中導致死亡的首要疾病。2017年新發(fā)結核病患者約1000萬例，死亡約160萬例。中國是結核病高負擔國家之一，脊柱結核主要繼發(fā)于肺結核，約占骨與關節(jié)結核的50%。近年來，脊柱結核的術后復發(fā)率有升高的趨勢，應該引起臨床醫(yī)生的高度重視。因此，組織撰寫了關于脊柱結核手術后的復發(fā)因素及處理方面的一組論文刊出于本期專題學術重點號，希望提高和引起大家的認識，并為降低脊柱結核的術后復發(fā)率提供借鑒。

一、脊柱結核術后復發(fā)的因素

術后復發(fā)因素大體上可以歸納為以下幾點：(1)抗結核藥物治療不規(guī)范。脊柱結核是由結核分枝桿菌引起的感染性病變，抗結核藥物治療是脊柱結核治療的基礎，不規(guī)范的抗結核藥物治療將導致脊柱結核病灶中的結核分枝桿菌不能得到有效控制，進而結核感染在術后繼續(xù)發(fā)展，這是脊柱結核患者術后復發(fā)的主要因素。(2)手術時機把握不適當。手術可以清除結核病灶，減少細菌負荷，重建脊柱穩(wěn)定性，矯正脊柱畸形，實現神經減壓。但手術自身也是一種創(chuàng)傷，會對機體各系統(tǒng)造成不利影響；若手術時機把握不適當，患者還未進行充分術前準備就進行手術，輕則造成術后脊柱結核復發(fā)及手術失敗，重則術后可能會有生命風險。(3)手術方式選擇不合理。對于需要手術治療的脊柱結核患者，應根據脊柱結核病變情況、患者自身狀態(tài)，以及術者技術特點制定合理的手術方式。手術方式制定的原則是在保證手術效果的前提下，盡量減少手術創(chuàng)傷。若手術方式選擇不合理，將造成脊柱結核病灶清除不徹底，導致術后復發(fā)。(4)患者自身因素?；颊咦陨硪蛩匾彩菍е录怪Y核術后復發(fā)的原因，如高齡、糖尿病、自身免疫性疾病，以及HIV感染、糖皮質激素和免疫抑制劑的應用都會造成患者自身免疫力的降低，造成脊柱結核術后復發(fā)。

二、重視與完善脊柱結核患者的抗結核藥物治療

抗結核藥物治療是骨關節(jié)結核治療的基礎，也是治療成功的關鍵，抗結核藥物治療必須貫穿脊柱結核的整個治療過程。脊柱結核抗結核藥物治療應該嚴格遵循WHO倡導的：早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程的原則，不合理的藥物治療是導致脊柱結核復發(fā)的重要因素[2]。

初治患者建議使用1年方案：3H-R-E-Z/9H-R-E。對于復治患者(抗結核藥物治療3個月效果不佳者也按復治對待)：未知是否耐藥者使用18個月方案(6H-R-E-Z/12H-R-E)，獲得藥物敏感性試驗(簡稱“藥敏試驗”)結果后及時調整化療方案[3]。對于耐藥脊柱結核患者，原則上藥物種類的選擇及抗結核藥物治療的方案及療程應參照相關權威組織公布的耐藥結核病化學治療指南及WHO耐多藥結核病治療指南制定；具體的藥物選擇應參考患者的既往用藥史、藥敏試驗結果，以及患者對于抗結核藥物的反應，選擇合理的藥物組成有效的抗結核藥物治療方案。單耐藥結核病患者抗結核藥物治療的療程為18個月，耐多藥結核病(MDR-TB)患者抗結核藥物治療的療程為24個月[4]。對于MDR-TB脊柱結核患者，應盡可能地如耐多藥肺結核治療一樣，將患者納入MDR控制策略(即DOTS-Plus)[5]。

掌握抗結核藥物治療的停藥標準也很關鍵，對徹底治愈骨關節(jié)結核、防止復發(fā)非常重要。筆者推薦以下停藥標準；(1)患者全身情況良好，體溫正常，食欲良好。(2)局部癥狀消失，無疼痛，竇道閉合。(3)X線攝影顯示膿腫縮小乃至消失，或已經鈣化；無死骨或僅有少量死骨，病灶邊緣輪廓清晰。(4)每次檢查間隔1個月以上，連續(xù)3次血紅細胞沉降率都正常。(5)患者起床活動已1年，仍能保持上述4項指標者。

三、嚴格把握手術時機

對于有手術指征的脊柱結核患者，應嚴格把握手術時機，手術時機把握不合理是脊柱結核術后復發(fā)的重要原因。一般認為，合理的手術時機是在規(guī)范抗結核藥物治療2～4周后，患者全身中毒癥狀及并發(fā)癥癥狀得到有效緩解[6]，如患者并發(fā)截癱癥狀，手術時機需提前，以使術后截癱恢復概率增大[7]。在抗結核藥物合理、規(guī)范使用的前提下，根據患者癥狀體征的動態(tài)變化來觀察抗結核藥物治療是否有效，是手術時機選擇的第一個重要條件。而體溫是否得到控制(38 ℃以下)是這一條件的簡單有效的觀察指標。因為，活動期骨關節(jié)結核多伴有午后發(fā)熱(37.5～38.5 ℃多見)，發(fā)熱說明患者體內結核分枝桿菌繁殖活躍，或者說明結核中毒癥狀明顯。此時手術則因結核分枝桿菌未得到有效控制，易造成手術失敗[8]、結核病灶復發(fā)或播散；同時在此期間患者免疫力差、體質弱，對術后恢復不利。而對于臨床常見的膿腫大且體質虛弱的脊柱結核患者，抗結核藥物治療起效慢，發(fā)熱長期存在；可以在有效抗結核藥物治療下，早期行減毒處理，待體質恢復后再根據病情需要選擇二期手術或保守治療。

四、綜合考慮各種因素，合理選擇手術方式

脊柱結核主要累及前、中柱，椎旁膿腫及流注膿腫也多位于椎體前方及側方，傳統(tǒng)觀點認為前路手術具有理論和技術上的優(yōu)勢[9]。一期后路病灶清除植骨融合內固定的手術方式，適用于相鄰多椎體病變或缺損；前路手術存在固定較為困難或穩(wěn)定性不足的情況，必須加以綜合考慮。對于脊柱結核繼發(fā)后凸畸形的患者，后路手術的矯形效果明顯優(yōu)于前路手術。此外，后路手術的優(yōu)點是可以在一個切口內完成手術，創(chuàng)傷小、椎弓根螺釘系統(tǒng)固定可靠；缺點是視野受限，徹底清除病灶困難，神經及硬膜囊損傷風險增加，并且有可能將前中柱的結核病灶擴散到脊柱后方[10]。前后路聯(lián)合手術則結合了前、后路手術的優(yōu)勢，對于能耐受并需要同時解決前后路問題的患者，聯(lián)合手術可以更好地進行病灶清除植骨及增加脊柱的穩(wěn)定性，但前后路聯(lián)合手術對患者造成的創(chuàng)傷也大于單純前路或后路手術[11]。

若手術方式選擇不合理使得脊柱結核病灶清除不徹底，則會造成術后復發(fā)，或導致脊柱矯形及神經減壓失敗。到底是選擇前路、后路、還是前后路聯(lián)合手術，應結合患者的體質、年齡、病變部位、病變程度、并發(fā)癥、醫(yī)生的技術特點等因素綜合決定，根據個體化原則選擇最佳手術方案類型。

五、注意積極應對患者自身所致的復發(fā)因素

結核是長期慢性消耗性疾病，患者往往并發(fā)低蛋白血癥、貧血、糖尿病或真菌感染等，術前如未能有效控制，術后復發(fā)率會明顯上升。對于病情復雜的脊柱結核應積極采用個體化治療，這部分患者并發(fā)癥多，身體條件復雜，更容易出現手術失敗等災難性事件[12]。老年患者臟器功能衰退，常伴隨較多內科疾病，免疫應答能力弱，常導致臨床表現不典型；加之對抗結核藥物的耐受性差，長期臥床更容易導致發(fā)生多種并發(fā)癥；老年患者多有骨質疏松，將導致內固定牢固性下降、組織修復能力差[13]。長期服用免疫抑制劑和HIV感染并發(fā)結核病患者，臨床上常常表現不典型，致死率高，對這些患者采取什么樣的治療方案，尚無規(guī)范可遵循, 而對于并發(fā)骨關節(jié)結核，更是鮮有相關的文獻報道。

本期重點號著重分析了脊柱結核術后的復發(fā)因素及處理措施。造成脊柱結核術后復發(fā)的因素較多，可以主要歸納為4個方面：抗結核藥物治療不規(guī)范、手術時機把握不適當、手術方式選擇不合理、患者自身因素，應根據具體情況給予相應處理，以降低脊柱結核患者術后的復發(fā)率。同時希望通過本期重點號，進一步規(guī)范脊柱結核的治療，提高骨關節(jié)結核醫(yī)生的治療水平。