孟闖闖金實(shí)柯娟魏剛紀(jì)偉

1.紹興市中醫(yī)院 浙江，紹興 312000 2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院

白塞病又稱(chēng)貝赫切特綜合征（Behcet's disease，BD），以血管炎為基本病理改變[1]，以復(fù)發(fā)性口腔潰瘍、生殖器潰瘍、皮膚與眼部病變?yōu)槌Ｒ?jiàn)癥狀，全身多臟器均可受累，屬于慢性進(jìn)行性、復(fù)發(fā)性多系統(tǒng)損傷的疾病。目前西醫(yī)多以糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑來(lái)治療本病[2]，雖有療效，但副作用明顯，并且容易反復(fù)發(fā)作。

金實(shí)教授系博士生導(dǎo)師，全國(guó)老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)繼承指導(dǎo)老師，從事中醫(yī)臨床工作50余載，博學(xué)敏思，對(duì)風(fēng)濕免疫疾病及多種疑難雜癥有深入研究。筆者有幸隨師侍診學(xué)習(xí)，收益良多。現(xiàn)將金實(shí)教授治療白塞病經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，以饗同道。

1 病因病機(jī)

白塞病屬中醫(yī)“狐惑病”范疇，最早見(jiàn)于《金匱要略·百合狐惑陰陽(yáng)毒病脈證治第三》，“狐惑之為病，狀如傷寒，默默欲眠，目不得閉，臥起不安。蝕于喉為惑，蝕于陰為狐，不欲飲食，惡聞食臭，其面目乍赤、乍黑、乍白”。張仲景認(rèn)為狐惑病為脾虛寒熱錯(cuò)雜、濕熱膠結(jié)蘊(yùn)毒所致，治以甘草瀉心湯。巢元方[3]認(rèn)為本病“皆濕毒之氣所為也”。后世醫(yī)家多宗其旨，多從濕熱蘊(yùn)毒論述本病。金實(shí)教授研究古今文獻(xiàn)并通過(guò)大量臨床實(shí)踐，對(duì)白塞病的病因病機(jī)進(jìn)行了新的探討，提出本病的基本病機(jī)為陰虛血熱、絡(luò)脈瘀滯。金實(shí)教授認(rèn)為絡(luò)脈是氣血運(yùn)行的通道，亦是邪氣稽留的場(chǎng)所，凡外感內(nèi)傷邪氣皆可使絡(luò)脈瘀滯，故“絡(luò)病多瘀”，瘀久化熱[4]。金實(shí)教授通過(guò)臨床觀察發(fā)現(xiàn)，本病好發(fā)于陰虛血熱之體，此類(lèi)病人多伴有口干、眼干、視物模糊、目赤腫痛等陰虛血熱之象，又有口中異味、脘腹脹悶、大便粘滯不暢等濕熱蘊(yùn)結(jié)表現(xiàn)。陰虛血熱之人，感受濕熱之邪，濕熱入絡(luò)，濕熱與瘀熱膠結(jié)，日久釀生熱毒，濕熱瘀毒循經(jīng)脈流注，而見(jiàn)上下腐蝕潰爛，發(fā)為本病。

2 辨證論治

2.1 謹(jǐn)守病機(jī)，辨證選方 金實(shí)教授認(rèn)為白塞病是以陰虛血熱為本，濕熱瘀毒為標(biāo)，治療上強(qiáng)調(diào)標(biāo)本兼顧，扶正祛邪，并以滋陰涼血、祛邪暢絡(luò)作為治療本病的基本大法。金實(shí)教授認(rèn)為，本病的治療極為棘手，若過(guò)分強(qiáng)調(diào)滋陰涼血?jiǎng)t容易助生濕邪，導(dǎo)致濕熱纏綿不化，病情遷延難愈，過(guò)分祛邪又極易耗傷正氣，氣血運(yùn)行不暢，絡(luò)脈更加壅塞。治療當(dāng)靈活把握二者之間的矛盾，使滋陰不礙邪，祛邪不傷正。金實(shí)教授臨床發(fā)現(xiàn)本病急性活動(dòng)期多有口腔及陰部潰瘍灼熱疼痛、目赤腫痛、畏光羞明、皮膚斑疹等陰虛血熱表現(xiàn)，治療上應(yīng)以滋陰涼血、祛毒暢絡(luò)為主，常用方劑如黃連導(dǎo)赤散、三黃瀉心湯、玉女煎、知柏地黃丸等。少數(shù)病人病情纏綿難解，潰瘍發(fā)白、久不收口，伴見(jiàn)乏力、不思飲食、脘腹痞滿(mǎn)等氣虛濕阻表現(xiàn)，多以升陽(yáng)益胃湯益氣健脾、除濕暢絡(luò)治療而收卓效。金實(shí)教授強(qiáng)調(diào)，白塞病的治療不可拘泥于一法一方，臨證應(yīng)根據(jù)陰陽(yáng)虛實(shí)之盛衰，謹(jǐn)守病機(jī)，辨證選方施治。

2.2 靈活用藥，善用藥組、藥對(duì) 金實(shí)教授對(duì)臨床常用藥物性味、歸經(jīng)及毒副作用頗有研究，師古而不泥古，對(duì)中藥配伍、藥對(duì)及藥組的運(yùn)用有獨(dú)到見(jiàn)解。金實(shí)教授認(rèn)為“藥有個(gè)性之特長(zhǎng)，方有合群之妙用”，臨床使用藥對(duì)、藥組，可協(xié)同互助，增效減毒，從而提高臨床療效。藥對(duì)、藥組是金實(shí)教授遣藥組方特色所在，主張“取其意而忘其形”，多取一些常用方劑的主藥，以?xún)伤幓蛉幭辔槭蛊淠芎?jiǎn)練概括其方意及功能主治，從而適用于臨床中的較為復(fù)雜的病機(jī)，使處方用藥更加精煉及更具針對(duì)性。

常用配伍如下：生地與黃連配伍，取黃連導(dǎo)赤散之意。生地味甘性寒，功能清熱涼血、滋陰生津；黃連味苦性寒，功用清熱燥濕、瀉火解毒，兩藥配伍，清養(yǎng)并施，共奏涼血解毒、養(yǎng)陰清熱之效，為治療陰虛血熱所致口腔潰瘍常規(guī)選擇。石膏、知母、麥冬配伍，取玉女煎之意。生石膏，功擅清熱瀉火、除煩止渴；知母，功專(zhuān)清熱瀉火、生津潤(rùn)燥；麥冬味甘，性微寒，功能養(yǎng)陰生津、潤(rùn)肺清心，三藥相配，相得益彰，尤能清熱瀉火、養(yǎng)陰生津。黃連、黃芩、黃柏配伍，取三黃瀉心湯之意，三藥皆為苦寒之品，功能清熱燥濕、瀉火解毒。黃連功擅清心胃之火，黃芩擅長(zhǎng)清上焦之火，黃柏功專(zhuān)清下焦之火，三藥相伍，可治一切實(shí)熱火毒，三焦熱盛之證。生地、山萸肉、丹皮配伍，取六味地黃丸之意。生地與山萸肉相配，滋補(bǔ)肝腎之陰，兼制山萸肉溫?zé)嶂?；生地與丹皮相伍，清熱涼血兼以散瘀；山萸肉與丹皮相配，滋補(bǔ)肝腎、并瀉肝濁，丹皮制約山萸肉的滋膩之性，三藥相配，共奏滋補(bǔ)肝腎、涼血散瘀之功。黃連、肉桂、山萸肉配伍，黃連與肉桂相配，取交泰丸之意，功能交通心腎、引火歸原，二藥與山萸肉相配，既可清上焦之熱，又可補(bǔ)下焦之虛，使實(shí)火得清，虛火得降，陰陽(yáng)相濟(jì)。連翹、人中白、川牛膝配伍，連翹性涼味苦，輕清上浮，可治上焦諸熱，尤能解毒消癰而散結(jié)，故為瘡家的要藥；人中白，性咸味寒，清熱降火、止血化瘀，對(duì)于口腔諸疾，療效確切，凡是火毒上炎之證，均可用之；川牛膝，味甘性苦，功能活血調(diào)經(jīng)、引火下行，兼能滋補(bǔ)肝腎，對(duì)于陰虛血熱虛火上炎之證，可酌情選用，三藥相伍，共奏清熱解毒、引火下行之功。雷公藤與砂仁配伍，雷公藤，味苦性寒，功擅祛風(fēng)通絡(luò)、消腫止痛，具有抗炎及免疫抑制的作用[5]，對(duì)于疾病活動(dòng)期患者療效顯著，但基于其毒副作用，肝功能異常及育齡期婦女當(dāng)慎用；砂仁，味辛性溫，化濕開(kāi)胃、溫脾止瀉。兩藥相伍，辛潤(rùn)通絡(luò)、調(diào)節(jié)免疫，并緩解長(zhǎng)期用藥所致的胃腸不適反應(yīng)。

3 病案舉隅

王某，男，37歲，安徽滁州人，2016年6月24日初診?；颊?010年因口腔及陰部潰瘍反復(fù)發(fā)作，就診于南京軍區(qū)總醫(yī)院，診為白塞病，經(jīng)西藥反應(yīng)停、羥氯喹、甲潑尼松龍及中藥等中西醫(yī)多方治療未見(jiàn)明顯效果，六七年來(lái)反復(fù)發(fā)作，每月發(fā)作1次，平素發(fā)病約20天左右緩解，此次發(fā)病已逾1月，未見(jiàn)緩解趨勢(shì)，現(xiàn)見(jiàn)口腔潰瘍數(shù)個(gè)，約黃豆大小，局部紅腫糜爛疼痛，觸痛明顯，陰部潰瘍，手足紅斑瘙癢疼痛、糜爛滲水，手足心熱，時(shí)有胃痛，口干異味，大便質(zhì)稀，日解1～2次，伴便前腹痛，舌質(zhì)暗紅，苔薄黃膩，脈細(xì)弦。診斷為狐惑病，證屬陰虛血熱、濕熱瘀毒滯絡(luò)。治以滋陰涼血、祛邪暢絡(luò)，以玉女煎合黃連解毒湯加減。處方：生地 30g，川牛膝 10g，麥冬 15g，人中白 12g，黃連 8g，黃柏 10g，連翹 30g，丹皮 10g，白蔻仁 5g（后下），芡實(shí)30g，白芍 20g，炒白術(shù) 10g，陳皮 6g，防風(fēng) 15g，生甘草5g。14劑，水煎服。繼以反應(yīng)停每晚一片口服，輔以錫類(lèi)散2支涂患處，每日4次，并停用其它西藥。

2016年7月8日二診：近癥狀減緩，口腔潰瘍、陰部潰瘍、皰疹、糜爛均已顯減，下肢已不滲水，胃痛未作，大便日1次成形，腹不痛。6月24日方去防風(fēng)，加赤芍10g。14劑，水煎服，并停服反應(yīng)停。后以原方出入治療三月，服藥期間口腔、陰部及手足部的皰疹、紫斑均未再發(fā)，予停服中藥。隨訪半年，無(wú)復(fù)發(fā)。

按語(yǔ)：本例白塞病患者以口腔及陰部潰瘍灼熱疼痛、口干等陰虛血熱癥狀為主，兼見(jiàn)手足紅斑瘙癢疼痛、糜爛滲水等濕熱瘀毒之象，四診合參，辨為陰虛血熱、濕熱瘀毒滯絡(luò)。金實(shí)教授以滋陰涼血、祛邪暢絡(luò)為基本大法，處以玉女煎合黃連導(dǎo)赤散加減。方中重用生地、麥冬、白芍以滋陰涼血潤(rùn)絡(luò)；黃連、黃芩清燥濕解毒通絡(luò)；連翹、人中白清熱解毒療瘡；丹皮、川牛膝涼血活血、化瘀通絡(luò)；腹痛腹瀉，陳皮、白蔻仁理氣和中止痛，芡實(shí)、炒白術(shù)健脾化濕，防風(fēng)祛風(fēng)除濕止瀉。錫類(lèi)散清熱解毒、收濕斂瘡，內(nèi)外合治。二診，濕熱諸證減輕，然濕性粘滯，瘀毒病深，故去防風(fēng)，加赤芍增加活血涼血通絡(luò)之效。服藥三月，病情緩解，療效顯著。

4 結(jié)語(yǔ)

白塞病為風(fēng)濕免疫科常見(jiàn)疾病，病程長(zhǎng)，易反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重者可引起多系統(tǒng)受累。目前西醫(yī)對(duì)于本病的治療以非甾體抗炎藥、免疫抑制劑等為主，副作用較大。生物制劑副作用較小，但價(jià)格昂貴，給患者造成巨大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。中醫(yī)藥副作用相對(duì)較小，且療效顯著，在治療中的作用越來(lái)越受重視。金實(shí)教授多年從事風(fēng)濕免疫疾病的診治，對(duì)于白塞病的病機(jī)及治療有獨(dú)到見(jiàn)解，認(rèn)為本病的基本病機(jī)是陰虛血熱、絡(luò)脈瘀滯，治療當(dāng)以滋陰涼血、祛邪暢絡(luò)并施，使滋陰不礙邪，祛邪不傷正。金實(shí)教授主張謹(jǐn)守病機(jī)，辨證選方施治，并靈活選用藥組、藥對(duì)，使遣藥處方更具有針對(duì)性，從而提高療效，減輕藥物對(duì)人體的毒副反應(yīng)。金實(shí)教授應(yīng)用滋陰涼血暢絡(luò)法治療白塞病經(jīng)驗(yàn)臨床上行之有效，其辨證選方和靈活選用藥組、藥對(duì)的經(jīng)驗(yàn)特色對(duì)臨床實(shí)踐具有啟示意義，值得同仁探討學(xué)習(xí)。