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      結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家的結(jié)核病患者藥物敏感性試驗(yàn)和死亡率研究:一項(xiàng)多中心隊(duì)列研究

      2019-01-04 18:49:42劉輕彬,姚嵐
      中國防癆雜志 2019年5期
      關(guān)鍵詞:涂片耐藥性結(jié)核病

      背景耐藥性是全球結(jié)核病控制工作面臨的一項(xiàng)挑戰(zhàn)。本研究對比了結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家結(jié)核病患者所在地實(shí)驗(yàn)室與參比實(shí)驗(yàn)室的藥物敏感性試驗(yàn)(DST)結(jié)果,并就DST結(jié)果的一致性對患者死亡率的影響進(jìn)行分析。

      方法這項(xiàng)多中心隊(duì)列研究在科特迪瓦、剛果民主共和國、肯尼亞、尼日利亞、南非、秘魯和泰國進(jìn)行,研究收集了16歲及以上成年患者的結(jié)核分枝桿菌分離株和臨床資料?;颊甙词欠癫l(fā)HIV感染和結(jié)核病耐藥性進(jìn)行分層。分子或表型DST于患者所在地實(shí)驗(yàn)室和蘇黎世瑞士國家分枝桿菌中心進(jìn)行。根據(jù)DST結(jié)果和治療情況調(diào)查了患者治療期間的死亡率,在logistic回歸模型中根據(jù)性別、年齡、痰抗酸染色涂片和HIV感染狀況進(jìn)行了多變量分析。

      結(jié)果從2013—2016年診斷的871例結(jié)核病患者中獲得結(jié)核分枝桿菌分離株。因菌株被污染或不可用,排除237例結(jié)核病患者后,634例患者納入分析;中位年齡33.2歲[四分位數(shù):(26.9,42.5)歲],女239例(37.7%),HIV陽性272例(42.9%),死亡69例(10.9%)。根據(jù)瑞士參比實(shí)驗(yàn)室DST結(jié)果,全敏感394株(62.1%),單耐藥45株(7.1%),耐多藥(MDR)163株(25.7%),廣泛耐藥前期或廣泛耐藥(pre-XDR或XDR)30株(4.7%),耐異煙肼和莫西沙星1株,耐異煙肼和吡嗪酰胺1株。檢測任何耐藥性的敏感度為84.3%(95%CI:80.3%~87.7%),特異度為90.8%(95%CI:86.5%~94.2%)。檢出耐藥的DST的似然比為9.2(95%CI:6.2~13.7),未檢出耐藥的DST的似然比為0.17(95%CI:0.14~0.22);準(zhǔn)確率為86.8%(95%CI:83.9%~89.3%)。634例患者中,513例(80.9%)患者參比實(shí)驗(yàn)室與當(dāng)?shù)貙?shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果一致,121例(19.1%)患者檢測結(jié)果不一致。排除61例(9.6%)治療結(jié)果未知、數(shù)據(jù)缺失或“其他”耐藥性的患者后,DST結(jié)果一致的患者死亡率為9.9%(46/466),DST結(jié)果不一致導(dǎo)致治療不足的患者死亡率為40.9%(9/22),DST結(jié)果不一致導(dǎo)致過度治療的患者死亡率為9.8%(6/61),DST結(jié)果不一致的其他患者死亡率為25.0%(6/24)。全敏感患者死亡率為6.4%(23/359),單一耐藥患者死亡率為25.6%(10/39),MDR患者死亡率為16.4%(24/146),及XDR/pre·XDR患者死亡率為34.5%(10/29)。在全敏感患者中,如果參考實(shí)驗(yàn)室和當(dāng)?shù)貙?shí)驗(yàn)室的檢測結(jié)果一致,死亡率為5.9%(18/307);如果檢測結(jié)果不一致,死亡率為10.0%(6/60)(P=0.24)。在耐藥菌株患者中,如果檢測結(jié)果一致,死亡率為17.0%(29/171);如果檢測結(jié)果不一致,死亡率為30.8%(16/52)(P=0.030)。不一致和一致結(jié)果的風(fēng)險(xiǎn)比為1.81(95%CI:1.07~3.07),人群歸因危險(xiǎn)度百分比為16.0%。接受充分治療的全敏感結(jié)核病患者的死亡率為6.0%(20/336),未接受充分治療的全敏感結(jié)核病患者的死亡率為13.0%(3/23),接受充分治療的耐藥結(jié)核病患者的死亡率為18.1%(36/199),未接受充分治療的耐藥結(jié)核病患者的死亡率為53.3%(8/15)。在根據(jù)性別、年齡、痰涂片鏡檢結(jié)果和HIV感染狀況調(diào)整的多變量logistic邏輯模型中,與一致的DST結(jié)果相比,不一致的DST結(jié)果繼續(xù)與死亡率增加相關(guān)。與一致的DST結(jié)果相比,結(jié)果不一致可能導(dǎo)致治療不足患者的死亡率調(diào)整優(yōu)勢比(aOR)達(dá)到9.53(95%CI:1.04 ~ 87.32)。同樣,與全敏感者相比,耐藥性與更高的死亡率相關(guān)。對任一類型的耐藥性,aOR為4.67(95%CI:2.59~8.41);對于XDR/pre-XDR,aOR為11.3(95%CI:2.41~53.3)。與接受充分治療的全敏感患者相比,接受充分治療的耐藥患者的死亡率aOR為4.23(95%CI:2.16~8.29),未接受充分治療的耐藥患者的死亡率aOR為21.54(95%CI:3.36~138.08)。性別、痰涂片鏡檢陽性和HIV感染狀況與死亡率無關(guān)。單變量模型的結(jié)果與多變量模型的aOR相似。

      結(jié)論DST結(jié)果不準(zhǔn)確會導(dǎo)致耐藥結(jié)核病患者不能得到充分治療和死亡率增加。診斷時(shí)需要對一線和二線藥物進(jìn)行快速的分子DST,以改善MDR-TB、pre-XDR或XDR-TB患者的預(yù)后。

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