裘科烽，鄭彩仙 綜述；鄭焜 審校

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院 醫(yī)療設(shè)備科，浙江 杭州 310003）

21 世紀(jì)以來，工程學(xué)在醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用越來越廣，醫(yī)療設(shè)備在現(xiàn)代大型三甲醫(yī)院中扮演著越來越重要的角色。作為醫(yī)療設(shè)備的管理者和維護(hù)者，臨床工程師不再局限于設(shè)備的維修、維護(hù)工作，更多的是將工程學(xué)和工程管理學(xué)的知識(shí)應(yīng)用于臨床醫(yī)學(xué)，確保與醫(yī)療設(shè)備有關(guān)的所有醫(yī)療活動(dòng)正常運(yùn)行［1］。然而與臨床工作結(jié)合越緊密，臨床工程師職業(yè)暴露的問題也越嚴(yán)峻。嚴(yán)重的職業(yè)傷害報(bào)道雖不多見，但也時(shí)有發(fā)生。2017 年曾發(fā)生過血液透析機(jī)工程師單獨(dú)夜間維修時(shí)不慎觸電死亡的事故［2］。

臨床工程師職業(yè)暴露的來源有兩大類：第一，由于與患者直接接觸的醫(yī)療設(shè)備未及時(shí)消毒而接觸到感染源；第二，在日常醫(yī)療設(shè)備的維修、維護(hù)過程中受到的一些有害因素的影響。由于臨床工程師醫(yī)學(xué)知識(shí)相對(duì)匱乏、防護(hù)意識(shí)不強(qiáng)，其日常工作中職業(yè)暴露的風(fēng)險(xiǎn)較高。其中低工齡工程師由于崗前教育體系不完善、工作經(jīng)驗(yàn)相對(duì)缺乏、心理素質(zhì)相對(duì)不穩(wěn)定等因素導(dǎo)致其發(fā)生職業(yè)暴露概率高于臨床工程師的平均水平。目前相關(guān)的文章多是對(duì)整個(gè)臨床工程師群體的職業(yè)暴露情況進(jìn)行定性分析和討論，缺乏對(duì)低工齡工程師職業(yè)暴露現(xiàn)狀的針對(duì)性研究［3］。本文通過對(duì)職業(yè)暴露種類的分析討論，結(jié)合相關(guān)數(shù)據(jù)調(diào)查，對(duì)低工齡臨床工程師職業(yè)暴露防范提出相應(yīng)對(duì)策和措施。

1 臨床工程師所面對(duì)的職業(yè)暴露種類

1.1 生物性傷害

臨床工程師在維修血球儀、生化分析儀、血液透析機(jī)、體外循環(huán)機(jī)、麻醉機(jī)、呼吸機(jī)和負(fù)壓吸引器等眾多設(shè)備時(shí)難免會(huì)直接接觸患者的血液、體液和分泌物。工作時(shí)若不注意個(gè)人防護(hù)，沒有按規(guī)定穿工作衣、戴手套，受感染幾率較高，不僅會(huì)造成自身感染，還會(huì)成為傳播媒介［4］。

1.2 機(jī)械傷害

機(jī)械傷害是工程師維修過程中最常見的傷害之一。部分醫(yī)療設(shè)備結(jié)構(gòu)復(fù)雜，設(shè)計(jì)時(shí)并未考慮到維修安全，所以工程師在維修過程中極易受到機(jī)械傷害。工程師日常使用的維修工具，如斜口鉗、剪刀、螺絲刀和萬用表等多為銳器或裝配有銳器，若使用不當(dāng)易對(duì)自身造成傷害，并伴有感染破傷風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)。據(jù)了解，工程師所用的維修工具，大部分使用后并不會(huì)進(jìn)行相應(yīng)的消毒處理，造成機(jī)械傷害的同時(shí)有發(fā)生生物性傷害的風(fēng)險(xiǎn)，由此可見職業(yè)暴露的發(fā)生有時(shí)會(huì)有多種潛在的危險(xiǎn)因素。

1.3 電擊傷害

醫(yī)療設(shè)備中存在大量的電子電氣設(shè)備。國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)《安全電壓》（GB3805-83）規(guī)定我國(guó)安全電壓額定值的等級(jí)為42 V、36 V、24 V、12 V 和6 V，綜合作業(yè)場(chǎng)所、操作員條件、供電方式、使用方式和線路狀況等因素選用。當(dāng)電氣設(shè)備采用的電壓超過安全電壓時(shí)，須按規(guī)定采取防止人體直接接觸帶電體的保護(hù)措施。一般環(huán)境條件下允許人體持續(xù)接觸的“安全特低電壓”是36 V［5］。

大部分醫(yī)療設(shè)備采用220 V 或380 V 的交流電壓輸入，或直接作用于相關(guān)組件，或通過開關(guān)電源轉(zhuǎn)化為所需電壓值，有些模塊例如監(jiān)護(hù)儀顯示器高壓板正常工作時(shí)電壓可達(dá)到600～800 V，遠(yuǎn)高于“安全特低電壓”。在維修過程中，工程師若沒有做好相關(guān)絕緣保護(hù)措施，可能會(huì)遭遇電擊傷害。人類遭受電擊后，會(huì)出現(xiàn)一些生理學(xué)變化，可能會(huì)導(dǎo)致癲癇、神經(jīng)系統(tǒng)損傷或是肌肉麻痹等，若電擊時(shí)間過長(zhǎng)甚至?xí)故茈姄粽咝奶秃粑E停［6］。

1.4 輻射傷害

輻射傷害的主要來源為電離輻射和非電離輻射。醫(yī)院工作環(huán)境中電離輻射主要來源于X 射線、γ 射線和放射性物質(zhì)，非電離輻射主要源自紫外線。輻射對(duì)人體的傷害較大，且具有累積性和不可逆性。

臨床工程師在檢修電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography, CT）設(shè)備、數(shù)字X 線攝影（digital radiography,DR）和胃腸機(jī)等設(shè)備時(shí)，若違反操作規(guī)程，防護(hù)措施不當(dāng)，人體受電離輻射的劑量超過一定限度，則會(huì)發(fā)生有害作用。長(zhǎng)期暴露于電離輻射中可引起放射病，幾乎所有組織、器官和系統(tǒng)均會(huì)發(fā)生病理改變，其中以神經(jīng)系統(tǒng)、造血器官和消化系統(tǒng)的改變最為明顯［7］。

紫外線消毒廣泛運(yùn)用于醫(yī)院各個(gè)科室，主要用于室內(nèi)空氣和物體表面殺菌。水處理系統(tǒng)中也裝有紫外線消毒燈，抑制管路中細(xì)菌的生長(zhǎng)繁殖。人的眼睛長(zhǎng)時(shí)間接觸紫外線會(huì)損傷視網(wǎng)膜，過多的紫外線進(jìn)入人體內(nèi)對(duì)細(xì)胞DNA 有損傷作用，并有一定致癌作用［8］。

1.5 燒燙傷

脈動(dòng)真空蒸汽滅菌器這類特種消毒設(shè)備需要在高溫高壓環(huán)境中運(yùn)行，如果維修前未能做好相應(yīng)防護(hù)措施，可能會(huì)因?yàn)楦邷馗邏簩?duì)工程師皮膚造成一定損傷［9］。電焊槍作為工程師常規(guī)維修工具，若使用不當(dāng)也極易對(duì)皮膚造成傷害。

1.6 化學(xué)傷害

醫(yī)院使用的化學(xué)消毒劑和醫(yī)用試劑，如環(huán)氧乙烷、過氧乙酸、戊二醛、過氧化氫、次氯酸鈉和四氯化碳等，對(duì)人體的皮膚、呼吸道黏膜、神經(jīng)系統(tǒng)均有一定程度影響，長(zhǎng)時(shí)間暴露在有毒試劑下會(huì)致癌、致畸。相關(guān)使用化學(xué)試劑的醫(yī)療設(shè)備若密封性出現(xiàn)故障，導(dǎo)致有毒試劑的大量泄露，處理不當(dāng)會(huì)對(duì)操作人員和維修人員造成傷害。

1.7 心理傷害

心理健康是現(xiàn)代人健康的重要指標(biāo)之一。臨床工程師處于體力和腦力勞動(dòng)相結(jié)合的工作中，長(zhǎng)此以往容易引起肌肉酸痛，同時(shí)也會(huì)產(chǎn)生不良的心理狀態(tài)，如緊張、焦慮等。臨床工程師經(jīng)濟(jì)收入和社會(huì)地位遠(yuǎn)不如醫(yī)務(wù)人員，這種落差感會(huì)加重心理壓力。相關(guān)研究表明，過重的心理壓力會(huì)誘發(fā)心血管系統(tǒng)疾?。?0］。

2 低工齡工程師職業(yè)暴露現(xiàn)狀

2.1 現(xiàn)狀調(diào)查

隨著高新技術(shù)醫(yī)療設(shè)備的運(yùn)用越來越廣泛，設(shè)備種類越來越多，工程師所面臨的職業(yè)暴露幾率大幅提升。一般認(rèn)定，工齡小于等于5 年為低工齡。相關(guān)調(diào)查顯示低工齡臨床工程師職業(yè)暴露發(fā)生率高達(dá)93.75%，年人均暴露次數(shù)為4.13 次，均高于臨床工程師的平均水平［11］。這與筆者在小范圍職業(yè)人群中的調(diào)查結(jié)果基本類同。調(diào)查中還顯示機(jī)械傷害和電擊傷害在職業(yè)暴露中占比較高，這主要和工程師工作特性和工作環(huán)境有關(guān)。隨著工齡的增長(zhǎng)，職業(yè)暴露的發(fā)生率和年人均暴露次數(shù)逐漸減少。

2.2 原因分析

2.2.1 低工齡工程師自身素質(zhì)不高 低工齡工程師缺乏工作經(jīng)驗(yàn)，相關(guān)知識(shí)儲(chǔ)備不夠充足，遇到問題不能找出最優(yōu)解，維修過程中出現(xiàn)突發(fā)狀況無法及時(shí)處理，這一系列問題增加了職業(yè)暴露發(fā)生的概率。然而臨床工程師防護(hù)意識(shí)遠(yuǎn)不如醫(yī)務(wù)人員，一些工程師在進(jìn)行維修工作時(shí)，為圖方便不穿工作衣，一些特殊場(chǎng)合不戴工作帽、手套和護(hù)目鏡。在受到傷害或接觸感染源時(shí)，由于缺乏應(yīng)急處理知識(shí)，加之心理素質(zhì)相對(duì)不穩(wěn)定，所以一般不能得到及時(shí)處理。

2.2.2 醫(yī)院對(duì)此問題未給予足夠重視 臨床工程師在醫(yī)院得到的關(guān)注不足，未被有效納入醫(yī)院院感監(jiān)控范圍，缺乏相關(guān)防護(hù)培訓(xùn)和監(jiān)督，導(dǎo)致工程師防護(hù)意識(shí)缺乏［12］。臨床醫(yī)療工程部?jī)?nèi)部對(duì)低工齡工程師的培訓(xùn)投入不足，未規(guī)范臨床工程師培養(yǎng)機(jī)制，導(dǎo)致工程師水平參差不齊。

2.2.3 隨著工齡的增長(zhǎng)，工程師工作重心發(fā)生轉(zhuǎn)移 前面提到臨床工程師不再局限于設(shè)備的維修，而是將工程學(xué)和工程管理學(xué)的知識(shí)運(yùn)用到臨床醫(yī)學(xué)中，從而保障醫(yī)院安全、高效地運(yùn)轉(zhuǎn)，為患者提供一個(gè)良好的就診環(huán)境。高工齡工程師日常工作主要集中在管理設(shè)備上，如采購(gòu)、質(zhì)檢、調(diào)配、報(bào)廢鑒定等，而低工齡工程師日常工作主要集中在設(shè)備的維修、維護(hù)上。設(shè)備維修、維護(hù)過程中發(fā)生職業(yè)暴露概率顯然要比前者高。

3 低工齡工程師職業(yè)暴露的防范

3.1 在校期間進(jìn)行職業(yè)安全教育

如今臨床工程師多畢業(yè)于高校生物醫(yī)學(xué)工程專業(yè)，其在校課程并無職業(yè)暴露相關(guān)內(nèi)容。高校在培養(yǎng)臨床工程師時(shí)應(yīng)重視對(duì)學(xué)生職業(yè)安全意識(shí)的培養(yǎng)，將職業(yè)暴露及防護(hù)課程納入必修課或選修課范疇［13］。讓學(xué)生對(duì)醫(yī)院存在的職業(yè)暴露種類有初步認(rèn)識(shí)，對(duì)學(xué)生進(jìn)行職業(yè)安全培訓(xùn)，培養(yǎng)其基本的防護(hù)意識(shí)和防護(hù)措施。

3.2 提高醫(yī)院對(duì)臨床工程師職業(yè)暴露問題的重視程度

醫(yī)院須將臨床工程師有效納入院感監(jiān)控范圍，定期進(jìn)行職業(yè)安全防護(hù)知識(shí)培訓(xùn)，從而提高工程師的防護(hù)意識(shí)和防范能力，變被動(dòng)防控為主動(dòng)防控［14］。針對(duì)低工齡工程師建立個(gè)人防護(hù)檔案，記錄已發(fā)生的職業(yè)暴露情況，對(duì)造成的傷害及時(shí)處理并分析事故原因。

3.3 規(guī)范臨床工程師培養(yǎng)機(jī)制

對(duì)臨床工程師開展規(guī)范化培訓(xùn)，定期鞏固應(yīng)該掌握的基礎(chǔ)知識(shí)、基本技能和基本方法，定期進(jìn)行相關(guān)理論考核和維修技術(shù)考核［15］。通過培訓(xùn)使工程師在遇到設(shè)備故障時(shí)，能科學(xué)地進(jìn)行故障分析、測(cè)試、定位和排除。維修時(shí)遵守操作規(guī)范，例如不帶強(qiáng)電操作、穿工作衣等，從而有效降低職業(yè)暴露發(fā)生的可能性。

3.4 建立特種設(shè)備維修方案

維修一些特種設(shè)備，例如脈動(dòng)真空滅菌器、高壓氧倉(cāng)、放射設(shè)備和水銀血壓計(jì)等，維修工程師需要經(jīng)過專門培訓(xùn)和考核。特種設(shè)備須定期檢驗(yàn)報(bào)驗(yàn)，未經(jīng)定期檢驗(yàn)或檢驗(yàn)不合格的特種設(shè)備，不得繼續(xù)使用［16］。低工齡工程師在維修特種設(shè)備前應(yīng)先取得相應(yīng)資格證書，維修時(shí)最好有經(jīng)驗(yàn)豐富的工程師現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)，發(fā)揮團(tuán)隊(duì)作用。維修特種設(shè)備時(shí)必須做好防護(hù)措施，屏蔽來自射線和高溫高壓的意外傷害。建立特種設(shè)備維修方案，能有序排除設(shè)備故障，同時(shí)降低工程師維修時(shí)的心理壓力，減少職業(yè)暴露的發(fā)生。

3.5 維修工具定期消毒

本文前面提到工程師使用的維修工具會(huì)與醫(yī)療設(shè)備直接接觸，在造成機(jī)械傷害的同時(shí)可能會(huì)造成生物性傳染，所以有必要定期對(duì)工程師所使用的維修工具進(jìn)行消毒。可用75%的酒精對(duì)維修工具進(jìn)行擦拭，或用紫外線燈照射工具表面。消毒完成后進(jìn)行記錄，以便安排下次消毒時(shí)間。

3.6 增加臨床工程師之間的經(jīng)驗(yàn)交流

定期邀請(qǐng)經(jīng)驗(yàn)豐富的工程師進(jìn)行專題講座和案例分析，分享維修經(jīng)驗(yàn)，提高低工齡工程師工作能力，營(yíng)造學(xué)習(xí)氛圍，以老帶新，共同進(jìn)步。分享職業(yè)暴露案例，重現(xiàn)事故現(xiàn)場(chǎng)，提高低工齡工程師心理素質(zhì)，從事故中吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。發(fā)揮團(tuán)隊(duì)合作的優(yōu)勢(shì)，某些特殊場(chǎng)合多人同時(shí)對(duì)故障進(jìn)行排除，提高工作效率，減少職業(yè)暴露的發(fā)生。

3.7 定期體檢

對(duì)工程師進(jìn)行定期健康檢查，建立個(gè)人健康檔案，對(duì)于一些由于職業(yè)原因引起的慢性病早發(fā)現(xiàn)早治療。對(duì)放射設(shè)備維修工程師，應(yīng)和放射科醫(yī)技人員一樣建立個(gè)人放射防護(hù)檔案，進(jìn)行周期性放射劑量監(jiān)測(cè)和針對(duì)性、預(yù)防性健康體檢，消除對(duì)射線的不必要的恐懼心理。

4 結(jié)語

臨床工程師面臨較高的職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)，特別是低工齡工程師，相關(guān)部門應(yīng)采取針對(duì)性的防控措施，制定相應(yīng)操作規(guī)范和應(yīng)急處理規(guī)范。如果意外發(fā)生職業(yè)暴露，應(yīng)立即按照應(yīng)急處理規(guī)范進(jìn)行補(bǔ)救，將危害降到最低。臨床工程師職業(yè)暴露防范工作的規(guī)范化、制度化，不僅對(duì)工程師自身百利而無一害，對(duì)醫(yī)院日常醫(yī)療工作也有促進(jìn)作用，包括減少院內(nèi)交叉感染、促進(jìn)醫(yī)療安全，以及體現(xiàn)醫(yī)院的人文關(guān)懷等。

低工齡臨床工程師作為行業(yè)的生力軍應(yīng)努力提高專業(yè)知識(shí)水平，工作中嚴(yán)格遵守操作規(guī)范，維修前深思熟慮，維修時(shí)認(rèn)真謹(jǐn)慎，維修后溫故知新。如此才能降低發(fā)生職業(yè)暴露的概率，切實(shí)保證自己的生命健康安全。