于瀅 王玉碧 孫世曉（通訊作者）

（黑龍江中醫(yī)藥大學(xué) 黑龍江 哈爾濱 150040）

1.《傷寒論》心悸證治

《傷寒論》[1]第64條載：“發(fā)汗過(guò)多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草湯主之。”第67條：‘傷寒若吐，若下后，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，發(fā)汗則動(dòng)經(jīng)，身為振振搖者，茯苓桂枝白術(shù)甘草湯主之?！庇秩绲?2、96、102、318、356條等，論悸的條文達(dá)32條，有證有方的共計(jì)13條，闡釋精當(dāng)，包含豐富的心悸辨證論治學(xué)術(shù)思想[2~4]。

2.五苓散現(xiàn)代應(yīng)用

五苓散亦出自《傷寒論》，主治太陽(yáng)病表證未解經(jīng)腑同病之證。主利水滲濕，溫陽(yáng)化氣之功。臨床上多用于治療膀胱化氣不利而引起的小便不利、水腫等證?！秱摗?1條曰“太陽(yáng)病，發(fā)汗后，大汗出，胃中干，煩躁不得眠，欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和則愈。若脈浮，小便不利，微熱消渴者，五苓散主之。”[1]太陽(yáng)病當(dāng)發(fā)汗，微汗出為宜，若誤汗使大汗出，津液損傷，致胃中水分缺失，心中煩躁而失眠，此時(shí)若想要飲水，應(yīng)少量多次補(bǔ)充，使胃氣恢復(fù)，則疾病愈。此證為飲停誤予發(fā)汗，而表邪仍不解，治宜溫陽(yáng)化氣，利濕行水，方用五苓散。

《傷寒論》74條曰：“中風(fēng)，發(fā)熱六七日不解而煩，有表里證，渴欲飲水，水入則吐者，名曰水逆。五苓散主之?！盵1]膀胱氣化失司，水蓄積內(nèi)，不能蒸津上承，則口渴欲飲。氣化不行則小便不利，胃氣不得降，則水入即吐，故名“水逆”。方用五苓散，通利三焦，溫陽(yáng)消陰以治水逆。

機(jī)體水液代謝是由多個(gè)臟腑協(xié)同的復(fù)雜過(guò)程?！端貑?wèn)·經(jīng)脈別論》：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五精并行……”，水液代謝過(guò)程中任何問(wèn)題都有可能導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)環(huán)境的紊亂，從而引起疾病的發(fā)生。大量現(xiàn)代研究表明，五苓散證主要病機(jī)是多種原因?qū)е碌乃捍x障礙引起的一系列機(jī)體內(nèi)環(huán)境的紊亂，上焦氣化不利，導(dǎo)致水飲停聚心胸，上蒙清竅則眩暈；中焦氣化不利，津液輸布失常，則渴欲飲水；下焦氣化不利，導(dǎo)致小便不利，水蓄下焦，則可見(jiàn)臍下悸動(dòng)[6]。五苓散以恢復(fù)水液代謝功能為目的，調(diào)節(jié)內(nèi)環(huán)境平衡而達(dá)到治愈疾病的目的。

筆者在臨床上多應(yīng)用五苓散治療各類水液代謝障礙類疾病，如喘證水凌心肺證；妊娠劇吐脾胃虛弱證、泄瀉寒濕瀉，黑棘皮病痰濕證等。

3.病案舉例

3.1 水氣凌心證

患者，女，56歲，2017年8月初診，既往有冠心病史，幾日天陰雨天后出現(xiàn)陣發(fā)性心悸，氣喘，為求明確診斷來(lái)我院，由同伴攙扶步入診室，痛苦面容。癥見(jiàn)：心悸氣促，動(dòng)則尤甚，四肢微冷，渴欲飲水，飲水后欲吐，面灰暗浮腫，小便清量少，舌淡紅，苔白潤(rùn)，脈弦滑。四診合參，辨為心悸，水氣凌心證。該患者年老體弱，著涼后損傷陽(yáng)氣，陽(yáng)虛無(wú)以溫化水寒之氣，導(dǎo)致水飲內(nèi)停，水氣上沖，發(fā)為心悸。水蓄下焦，三焦氣化不利，致中焦津液不布，故口渴欲飲水；水液蓄積體內(nèi)，胃失和降，則水入即吐，導(dǎo)致患者雖有口渴喜飲，但飲入即吐；氣化不利而下焦水飲內(nèi)蓄，則小便不利?；颊哧?yáng)虛，故見(jiàn)乏力、汗出、畏寒等癥；飲邪泛溢，故見(jiàn)面浮腫。治以溫陽(yáng)化氣，降逆利水，予五苓散，3劑。每日1劑，300ml水煎服，分2次于飯前30min溫服，囑多飲暖水，取微汗，達(dá)到通陽(yáng)化氣利水之功效。因患者心悸難忍，予針刺內(nèi)關(guān)神門(mén)，毫針平補(bǔ)平瀉法數(shù)分鐘后，患者自述有所緩解，遂離院。3日后，患者面帶微笑，獨(dú)自來(lái)到診室，自述心悸癥狀減輕，呼吸順暢，水腫消，小便通利，睡眠安，于是原方再服4劑，一月后電話隨訪，患者身體狀況良好。

3.2 氣虛血瘀型

患者，女，66歲，2019年5月初診，既往有冠心病史10年，2型糖尿病史10年，抑郁癥病史1年，7日前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)陣發(fā)性心悸，發(fā)作頻繁，口服穩(wěn)心顆粒未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，伴胸部悶痛，乏力氣短，頭暈納差，心煩焦慮，夜寐欠佳，小便短少，舌淡紫，苔薄白，脈結(jié)代。四診合參，診斷為心悸，氣虛血瘀證。氣虛無(wú)力推動(dòng)血行而致瘀阻，心脈不通，心失所養(yǎng)發(fā)為心悸，胸悶。氣虛清陽(yáng)不升則頭暈，瘀久化熱則心煩焦慮，夜寐欠佳?！峨y經(jīng)·二十二難》云：“氣主煦之，血主濡之?！睔馓撌в跍仂悖媰?nèi)停，小便不利。治以益氣活血，溫陽(yáng)利水，予養(yǎng)心定悸湯合五苓散，5劑，每日1劑，300ml水煎服，分2次于飯前30 min溫服，5日后復(fù)查，胸悶減輕，心悸發(fā)作頻率減少，小便次數(shù)增多，心不煩，夜寐安，予原方5劑，2周后隨訪，患者自述癥狀消失。

3.3 心脾兩虛

患者，女，36歲，2018年10月初診，既往健康，2周前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)心悸不安，伴失眠健忘，頭暈乏力，氣短易汗，納呆胸悶，月經(jīng)量少，面色晄白浮腫，小便清量少，舌淡紅，苔薄白，脈弱。經(jīng)問(wèn)診，近幾月患者熬夜加班多日，四診合參辨為情志失調(diào)，勞傷心脾，心脾兩虛，發(fā)為心悸?；颊邉诶矍宜紤]過(guò)度，脾氣郁結(jié)，久則傷正，運(yùn)化失常，血無(wú)所生，心血不足則心神失養(yǎng)而動(dòng)悸。失眠納差乏力皆屬心脾兩虛之證，氣虛不攝納則自汗綿綿，脾虛運(yùn)化失職則水液內(nèi)停而肢腫尿少。治以健脾益氣，補(bǔ)血養(yǎng)心。予歸脾湯合五苓散，5劑，每日1劑，300ml水煎服，分2次于飯前30min溫服，5日后復(fù)查，患者自述心情舒暢，夜寐安，二便正常，1個(gè)月后隨訪，患者月經(jīng)量有所增多。