胡 松 李文輝 王小平 王 麗 李庭毅 盛 飛 孫 霞

孝感市中心醫(yī)院/武漢科技大學(xué)附屬孝感醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，湖北 孝感 432000

視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病是一組累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的炎性脫髓鞘疾病，目前詳細(xì)發(fā)病機(jī)制尚不明確，常累及視神經(jīng)和脊髓為其主要特征[1-2]，表現(xiàn)單一者早期易與其他疾病相混淆。本文分析1例孝感市中心醫(yī)院收治的NMOSD誤診病例資料。

1 病例資料

患者 女，33歲，因“視力下降1個(gè)月”入院?；颊?個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)視力下降，伴頭暈不適，于外院診斷為缺血性視神經(jīng)病變并給予營養(yǎng)神經(jīng)、改善循環(huán)后未見好轉(zhuǎn)，后逐漸出現(xiàn)四肢無力及行走不穩(wěn)，為求進(jìn)一步治療來孝感市中心醫(yī)院就診。體格檢查：意識(shí)清晰，反應(yīng)稍遲鈍，視力下降，雙瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，四肢肌張力正常，雙側(cè)上肢肌力5-級(jí)、下肢肌力4級(jí)，四肢腱反射降低，雙側(cè)病理征陰性。感覺與共濟(jì)檢查正常。入院后查血常規(guī)、生化全套、凝血功能、腫瘤標(biāo)志物全套、風(fēng)濕全套、免疫全套未見明顯異常。腰穿測得腦脊液壓力為170 mmH2O(1 mmH2O=0.009 8 kPa)。腦脊液常規(guī)、腦脊液生化、腦脊液免疫全套未見明顯異常。血和腦脊液寡克隆帶均為陰性。抽血查脫髓鞘抗體譜示，抗AQP4抗體陽性，余抗體陰性。肌電圖檢查示，雙側(cè)視神經(jīng)通路傳導(dǎo)功能障礙。視神經(jīng)磁共振增強(qiáng)示，右側(cè)視神經(jīng)鞘膜強(qiáng)化稍增多。顱腦及頸胸段脊髓磁共振增強(qiáng)未見明顯異常。入院后予以激素沖擊治療、營養(yǎng)神經(jīng)、改善循環(huán)后患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)。為預(yù)防復(fù)發(fā)，向家屬交代使用免疫抑制劑必要性、相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)、獲益及經(jīng)費(fèi)，家屬同意后加用硫唑嘌呤預(yù)防復(fù)發(fā)，目前患者癥狀得到控制，病情暫未復(fù)發(fā)。

2 討論

2．1發(fā)病機(jī)制NMOSD目前發(fā)病機(jī)制不明確，可能與多種病原體感染有關(guān)。目前認(rèn)為，其發(fā)病機(jī)制可能為水通道蛋白4(aquaporin-4，AQP4)與AQP4-ab結(jié)合后產(chǎn)生的一系列神經(jīng)損害所致，且其病灶多分布于室管膜周圍AQP4高表達(dá)的區(qū)域[3]。目前認(rèn)為，NMOSD是一組主要由體液免疫參與的疾病，主要由抗原-抗體介導(dǎo)產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性脫髓鞘病變。

2．2臨床表現(xiàn)NMOSD共有6組核心臨床癥候。(1)視神經(jīng)炎：可為單眼發(fā)病，或表現(xiàn)為雙眼相繼發(fā)病。常為急性起病，迅速進(jìn)展。除有視力損害，多伴眼痛[4-8]。本例有典型的急性發(fā)作的視力下降及磁共振視神經(jīng)強(qiáng)化。(2)急性脊髓炎：常有急性脊髓損害表現(xiàn)，嚴(yán)重的肢體癱瘓、尿便障礙、感覺損害平面、感覺異常及根痛是其常見表現(xiàn)[9-15]。本例有四肢無力表現(xiàn)。(3)最后區(qū)綜合征：頑固性呃逆、惡心、嘔吐，無法用其他原因解釋[16-21]。極后區(qū)綜合征可為本病首發(fā)癥狀。(4)急性腦干綜合征：臨床常出現(xiàn)頭暈、視物雙影、共濟(jì)失調(diào)等[22-26]。(5)急性間腦綜合征：表現(xiàn)為嗜睡、體溫調(diào)節(jié)異常、低鈉血癥、發(fā)作性睡病樣表現(xiàn)[27-32]。(6)大腦綜合征：常出現(xiàn)高級(jí)皮層功能減退，主要表現(xiàn)為意識(shí)水平下降、認(rèn)知、語言障礙等[33-40]。本例有語言不流利及反應(yīng)遲鈍表現(xiàn)。上述核心癥候群與影像同時(shí)對(duì)應(yīng)存在時(shí)更具有診斷價(jià)值[4-6]。在臨床表現(xiàn)和影像學(xué)表現(xiàn)方面，最具特征性的是視神經(jīng)炎、急性脊髓炎、最后區(qū)綜合征[7-11]。

2．3診斷及診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床常將病史、核心癥狀及影像學(xué)特征作為NMOSD基本診斷依據(jù)[12-14]。AQP4-IgG用于診斷的分層依據(jù)，而其他免疫學(xué)和亞臨床證據(jù)可為診斷提供參考[15]。目前國內(nèi)常用的診斷標(biāo)準(zhǔn)為2015年國際視神經(jīng)脊髓炎診斷小組所制定[7，16-18]。此診斷標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)調(diào)了AQP4-IgG的診斷特異性，建議對(duì)AQP4-IgG進(jìn)行多種方法、多時(shí)間節(jié)點(diǎn)重復(fù)驗(yàn)證[19-22]。診斷本病尚需排除其他疾病可能。

2．4治療及預(yù)后(1)急性期治療：臨床常使用大劑量激素短期沖擊治療，后續(xù)逐漸減量，長期使用小劑量激素維持[23-24]。對(duì)激素沖擊反應(yīng)差者也可酌情使用血漿置換、靜脈注射大劑量免疫球蛋白治療?？傮w目標(biāo)為縮短病程、減輕癥狀[25-28]。(2)免疫抑制治療：臨床常用硫唑嘌呤、嗎替麥考酚酯作為免疫抑制治療以預(yù)防復(fù)發(fā)，若上述預(yù)防措施無效，可使用利妥昔單抗[29-30]。(3)對(duì)癥治療：對(duì)于頑固性呃逆、慢性疼痛、感覺異常等癥狀可使用對(duì)癥藥物控制癥狀。(4)康復(fù)治療：康復(fù)鍛煉對(duì)于NMOSD患者也十分重要?？诜に貏┝枯^小時(shí)可適當(dāng)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。NMOSD為高復(fù)發(fā)率與致殘率疾病，應(yīng)在把握適應(yīng)證與禁忌證的前提下積極藥物預(yù)防復(fù)發(fā)。

2．5誤診原因及防范措施臨床癥狀不典型且發(fā)病初期表現(xiàn)為單一核心癥狀，易誤導(dǎo)醫(yī)生作出錯(cuò)誤診斷，是本病誤診的主要原因。本病例發(fā)病為單純視神經(jīng)損害，病初即誤診為缺血性視神經(jīng)損害。隨病情發(fā)展出現(xiàn)肢體乏力、高級(jí)皮層功能減退表現(xiàn)。提示臨床接診視神經(jīng)損害的患者，除需考慮缺血性視神經(jīng)病變外，對(duì)合并其他神經(jīng)系統(tǒng)損害表現(xiàn)者更應(yīng)考慮NMOSD可能。當(dāng)患者表現(xiàn)不典型時(shí)，需仔細(xì)追問病史，是否存在既往發(fā)作史，體格檢查是否存在視神經(jīng)、腦干、極后區(qū)損害表現(xiàn)，及時(shí)行脫髓鞘抗體譜檢測、磁共振等檢查，避免或減少誤診誤治。