曲垟霖,王 巍,徐 躍,王 強*

(1.吉林大學(xué)第二醫(yī)院 婦產(chǎn)科，吉林 長春130041;2.吉林大學(xué)第一醫(yī)院分院 放射線科，吉林 長春130031)

隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的進一步發(fā)展，多學(xué)科診治的進一步系統(tǒng)化，成熟化，可逆性后部腦白質(zhì)病綜合征(reversible posterior leuko-encephalopathy syndrome,RPLS)的概念逐漸進入產(chǎn)科臨床醫(yī)生的視野中，并成為妊娠期高血壓疾病合并腦部病變中較為高發(fā)的一種類型。RPLS 1996年由Hinchey 等首次提出[1]，是一種臨床上較為少見的可逆性腦病綜合癥，起病急，癥狀重，但經(jīng)及時的診斷、治療后預(yù)后良好。女性好發(fā)，尤以妊娠期女性合并妊娠期高血壓疾病子癇前期，甚至子癇者更為多見[2]。然而現(xiàn)階段臨床工作中，部分產(chǎn)科醫(yī)師對RPLS的了解及認識不夠充分，存在部分病例的漏診、誤診現(xiàn)象，現(xiàn)就妊娠相關(guān)可逆性后部腦白質(zhì)病綜合癥的研究現(xiàn)狀做一綜述。

1 病因、發(fā)病機制及病理生理

可逆性后部腦白質(zhì)病綜合癥的病因復(fù)雜多樣，大劑量的免疫抑制治療，嚴重的腎臟功能障礙、自身免疫系統(tǒng)功能紊亂、惡性腫瘤、長期高血壓等均可引起RPLS[3,4]，與之相反，大量研究顯示，幾乎所有妊娠相關(guān)RPLS都與妊娠期高血壓疾病有關(guān)，其中合并有子癇前期、子癇的病例最為常見。

RPLS發(fā)病機制尚不明確，諸多研究表明該病與血管內(nèi)皮細胞受損及腦組織高灌注狀態(tài)密切相關(guān)。而血管內(nèi)皮細胞功能障礙亦是妊娠期高血壓疾病的主要病理生理改變[5]。一項來自美國的研究表明幾乎所有(46/47)行頭部影像學(xué)檢查的子癇患者均顯示出與可逆性后部腦白質(zhì)病綜合癥相類似的臨床與影像學(xué)表現(xiàn)，提示RPLS可能與子癇的核心病理生理機制密切相關(guān)[6]。隨著醫(yī)學(xué)及生物科學(xué)的快速發(fā)展，孕產(chǎn)婦死亡率大大下降，但子癇仍是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡及胎死宮內(nèi)的常見原因，因而對妊娠期高血壓疾病子癇前期可疑合并可逆性后部腦白質(zhì)病綜合癥的診斷和治療至關(guān)重要。

2 臨床表現(xiàn)、影像學(xué)表現(xiàn)、實驗室檢查

2.1 臨床表現(xiàn)

大量研究表明，當(dāng)妊娠期高血壓疾病患者臨床表現(xiàn)為頭痛，視覺障礙，癲癇發(fā)作，意識障礙，行為異常(煩躁不安，失眠健忘等)，伴隨血壓的逐漸升高，應(yīng)首先考慮可逆性后部腦白質(zhì)病綜合癥[7,8]，及時行頭部MRI檢查，以便盡早明確診斷，給予相應(yīng)治療。臨床工作中頭痛是RPLS最為常見的臨床癥狀，與腦水腫引起的顱內(nèi)壓升高密切相關(guān)，隨著顱內(nèi)壓力的進一步增加，部分患者可出現(xiàn)惡心，嘔吐等相應(yīng)癥狀[9]。谷曄紅等的研究顯示[10]，大多數(shù)患者出現(xiàn)了視覺障礙，癥狀包括：視物模糊，視野內(nèi)盲區(qū)擴大，偏盲等，主要原因考慮為RPLS病變累及視覺中樞或兩側(cè)視輻射等相關(guān)區(qū)域所致。癲癇發(fā)作常常作為RPLS的首發(fā)癥狀出現(xiàn)，部分病例中患者由于孕期未產(chǎn)檢或未正規(guī)產(chǎn)檢，錯過了醫(yī)學(xué)上干預(yù)及治療的最佳時機，無明顯誘因突然出現(xiàn)抽搐就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，通常表現(xiàn)為全面強直-陣攣發(fā)作，甚至反復(fù)發(fā)作，少數(shù)患者癲癇發(fā)作為唯一的臨床表現(xiàn)[11]。在幺宏彥等人的研究中[12]，所有的患者均出現(xiàn)了意識障礙，以躁動、情感淡漠、意識模糊為主，同樣，在邢媛媛的研究中，大部分患者(10/12)同樣出現(xiàn)了不同程度的意識障礙。與之相符，有文獻報道提出了RPLS臨床表現(xiàn)四聯(lián)癥(頭痛、視覺障礙、癲癇發(fā)作、意識障礙)的概念[13]。綜上，產(chǎn)科醫(yī)生應(yīng)對出現(xiàn)自覺癥狀的妊娠期高血壓疾病患者給予充分重視，及時給予相應(yīng)處置，避免造成不可逆的神經(jīng)系統(tǒng)損傷。

2.2 影像學(xué)表現(xiàn)及鑒別診斷

在Bo Gao[14]等人的研究中表明，MRI是妊娠期高血壓疾病可疑合并可逆性后部腦白質(zhì)病綜合癥患者確診方法。RPLS影像學(xué)表現(xiàn)具有鮮明的特點：典型病例MRI可見以大腦后部白質(zhì)區(qū)病變?yōu)橹鳎笾鲁蕪浡詫ΨQ性分布，可累及雙側(cè)頂、枕、額、顳葉，小腦，基底節(jié)及腦干等部分的大片腦水腫[15],病變區(qū)呈片狀 T1WI 低信號、T2WI 及 FLAIR 高信號表現(xiàn)。在不同的病例中，既可出現(xiàn)皮質(zhì)下白質(zhì)區(qū)單獨受累，又可出現(xiàn)皮質(zhì)下白質(zhì)區(qū)和皮質(zhì)下腦回均受累的情況，甚至部分病例中灰質(zhì)亦可收到影響，提示RPLS病變復(fù)雜多樣[16]。

在陳永華等的研究中可以看出，RPLS的CT平掃主要表現(xiàn)為雙側(cè)病變區(qū)腦白質(zhì)密度的減低，病變較為嚴重的區(qū)域亦可出現(xiàn)大腦皮層密度的減低，累及部位多見于雙側(cè)頂枕葉，病變區(qū)域基本對稱，行CT增強掃描后強化不明顯[17]。同樣，在陸萌等的研究中可以得出相似的結(jié)論，而且該研究表明，CT對妊娠期高血壓疾病合并RPLS診斷的靈敏度，特異度及準確率方面均有較為優(yōu)秀的表現(xiàn)[18]。CT作為臨床常見的影像學(xué)檢查手段，具有方便，快捷，便于操作的特點，對于部分精神、意識障礙不能配合MRI檢查而且不能除外腦出血、腦梗塞等腦血管病的患者來說，CT檢查是其首選的檢查方法，可以盡快排除診斷，進而及早采取治療，避免造成不可逆的神經(jīng)系統(tǒng)損傷及不良妊娠結(jié)局的出現(xiàn)。但CT檢查同樣存在一定的局限性，即無法區(qū)分腦水腫的類型，而MRI檢查中的DWI和ADC序列能夠鑒別血管源性水腫和細胞毒性水腫。在MRI影像中，血管源性水腫表現(xiàn)為DWI序列為低信號或等信號，ADC序列較正常腦組織呈顯著高信號，細胞毒性水腫則恰好相反，從而更好的對RPLS進行鑒別診斷。同時，MRI檢查中的FLAIR序列在識別小范圍病灶方面具有獨步性的優(yōu)勢，大大提高了MRI檢查對RPLS診斷的靈敏性和特異性[19]。 此外，妊娠期高血壓疾病合并顱內(nèi)靜脈竇血栓的臨床表現(xiàn)及影像學(xué)表現(xiàn)與RPLS較為相似，行MRI檢查時同時行MRV檢查可提高鑒別兩種疾病的成功率[20]。綜上，MRI檢查在診斷妊娠期高血壓疾病合并RPLS方面具有較大的優(yōu)勢，臨床工作中可疑合并RPLS的病例優(yōu)先提檢MRI，需要與其他妊娠期高血壓疾病合并腦血管病鑒別的病例靈活應(yīng)用影像學(xué)檢查手段，對盡早明確診斷，及時展開治療具有重要意義。

2.3 實驗室檢查表現(xiàn)

臨床工作中，部分妊娠期高血壓疾病合并RPLS患者由于發(fā)現(xiàn)較晚，錯過了臨床治療及干預(yù)的最佳時機而病情較為危重，甚至部分患者造成了不可逆的神經(jīng)系統(tǒng)損傷，因此對RPLS高危患者、可疑患者的篩查和管理顯得尤為重要。影像學(xué)檢查作為確診手段雖準確率較高，但一方面費用較為昂貴，另一方面輻射對胎兒的影響導(dǎo)致部分孕產(chǎn)婦對影像學(xué)檢查接受度較差，實驗室檢查在篩查方面顯得更具有優(yōu)越性。在梁輝等人的研究中顯示，血清白蛋白水平與RPLS明顯相關(guān)，且在影像學(xué)表現(xiàn)以血管源性水腫為主的患者中下降更為明顯[21]。同樣，在Fang XB等人的研究表明，在以細胞毒性水腫為主要表現(xiàn)的患者中血清白蛋白、乳酸脫氫酶、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶均較血管源性水腫的患者更高，而收縮壓，平均動脈壓及24小時尿蛋白均較血管源性水腫的患者更低。其中血清白蛋白水平與血管源性水腫程度密切相關(guān)，谷丙轉(zhuǎn)氨酶和谷草轉(zhuǎn)氨酶水平與細胞毒性水腫程度呈線性相關(guān)[22]。在Fang XB等人的另一項研究中顯示，血液中白細胞及尿酸水平的顯著升高對妊娠期高血壓疾病合并RPLS的早期診斷具有重要意義[23]。綜上，實驗室檢查結(jié)果對妊娠期高血壓疾病合并RPLS的早期診斷及篩查具有重要的意義，對相關(guān)檢查結(jié)果異?；颊叩倪M一步診治是早期治療的關(guān)鍵。

3 治療方法及預(yù)后分析

3.1 治療方法

妊娠期高血壓疾病合并RPLS是產(chǎn)科的嚴重并發(fā)癥，不同患者的病情嚴重程度千變?nèi)f化，大部分病例需要多學(xué)科、多領(lǐng)域的專家共同合作治療。在高洪等的研究中顯示，在常規(guī)應(yīng)用硫酸鎂解痙，硝酸甘油降壓，呋塞米，甘露醇控制腦水腫的基礎(chǔ)上，對神經(jīng)系統(tǒng)癥狀進行鎮(zhèn)靜，控制性腦保護等對癥處理，采取呼吸機輔助通氣，糾正酸堿平衡紊亂等綜合治療的同時，根據(jù)妊娠具體情況，由產(chǎn)科醫(yī)生進行具體分析，執(zhí)行剖宮產(chǎn)，引產(chǎn)等終止妊娠的相關(guān)治療，病情穩(wěn)定后?？茖Ｖ?。在經(jīng)過上述多學(xué)科綜合治療后，所有患者均治愈出院，復(fù)查MRI腦水腫病變區(qū)恢復(fù)正常，自覺癥狀消失，血壓趨于平穩(wěn)，無不可逆轉(zhuǎn)的神經(jīng)系統(tǒng)損害出現(xiàn)[24]。同樣，在郝紅琳等人的文章中表明，妊娠期高血壓疾病合并RPLS的診治重點在于早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，在盡快控制神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的基礎(chǔ)上多學(xué)科共同合作是避免病情進一步發(fā)展至關(guān)重要的手段[25]。

3.2 預(yù)后分析

在產(chǎn)科方面，根據(jù)發(fā)病孕周，胎兒生長發(fā)育情況及患者病情嚴重程度的不同，妊娠結(jié)局不盡相同。臨床工作中，大多數(shù)妊娠期高血壓疾病合并RPLS患者出現(xiàn)早產(chǎn)、死胎等妊娠不良結(jié)局的可能性大。在神經(jīng)系統(tǒng)方面，鑒于RPLS病程的可逆性，大多數(shù)患者在經(jīng)過及時、恰當(dāng)?shù)闹委熀箢A(yù)后較好，一般2-4周影像學(xué)表現(xiàn)可基本消失，少數(shù)病情危重、伴有其他腦血管疾病的患者可留有不同程度的后遺癥[26],總的來講，PRLS預(yù)后較好。

綜上，妊娠期高血壓疾病合并可逆性后部腦白質(zhì)病綜合癥是一種妊娠期特有的嚴重并發(fā)癥，是新時代產(chǎn)科醫(yī)生需要面對的新的挑戰(zhàn)，加大定期產(chǎn)檢的宣傳力度，加強孕產(chǎn)婦的綜合管理，做到高?；颊咴缙诟深A(yù)，疑似患者明確診斷，確診患者綜合治療是避免不可逆的神經(jīng)系統(tǒng)損傷及不良妊娠結(jié)局發(fā)生的不二法門。