眼瞼肌陣攣發(fā)作的臨床及視頻腦電圖特點(diǎn)

王江濤，李國(guó)亮，王藝竹，梁建民，郝小生

眼瞼肌陣攣伴或不伴失神發(fā)作(Eyelidmyoclonia with or without absences，EM or EMA)由Jeavons于1977年首次描述，并命名為Jeavons綜合征[1，2]，但未受廣泛認(rèn)可。2001年國(guó)際抗癲癇聯(lián)盟(ILAE)的癲癇發(fā)作分類將EM伴或不伴失神歸為全面性發(fā)作類型[3]。2010年ILAE癲癇發(fā)作分類將眼瞼肌陣攣歸類為失神發(fā)作。參考國(guó)外多個(gè)中心的研究，Jeavons綜合征并不少見(jiàn)[2～4]，而我國(guó)對(duì)該病報(bào)道較少。我們回顧性總結(jié)了我院2016年1月～2016年6月新診斷的3例患兒的電-臨床特點(diǎn)以及診治過(guò)程，以進(jìn)一步提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)。

1 臨床資料

病例1：女，3歲4月，因間斷抽搐3年就診。抽搐表現(xiàn)為意識(shí)喪失、雙眼上翻、牙關(guān)緊閉、雙手握拳，持續(xù)約1min后緩解，伴有發(fā)熱，體溫38.5℃左右。我院診斷為癲癇，給予左乙拉西坦口服有效。近1年患兒有時(shí)出現(xiàn)流口水、眨眼、擠眼，每天數(shù)次?；純杭韧邢∈?，出生史、生長(zhǎng)發(fā)育史正常?；純耗赣H幼時(shí)有抽搐史。體格檢查無(wú)特殊。輔助檢查：頭部MRI(2013年)正常。視頻腦電圖顯示多灶性(多)棘波、(多)棘慢波發(fā)放，以雙側(cè)Rolandic區(qū)為著，睡眠期明顯增多，放電指數(shù)55%；可見(jiàn)雙側(cè)后頭部為主或廣泛性(多)棘慢波發(fā)放；監(jiān)測(cè)到清醒期多次眼瞼肌陣攣發(fā)作，合眼及閉眼敏感。

病例2：女，11歲9月，因間斷抽搐4年就診。4 y前患兒無(wú)明顯誘因出現(xiàn)抽搐，具體表現(xiàn)不詳，家長(zhǎng)未予重視。2 m前，患兒于熟睡中再次抽搐，表現(xiàn)為意識(shí)喪失、頭后仰、雙眼及牙關(guān)緊閉、口吐少量白沫、四肢屈曲僵硬、雙手握拳，隨后節(jié)律性抽動(dòng)，持續(xù)約2～3 min后自行緩解，緩解后如常。患兒既往史、出生及生長(zhǎng)發(fā)育史和家族史無(wú)特殊。體格檢查未見(jiàn)明顯異常。輔助檢查：頭部MRI(2015.7.30)正常。視頻腦電圖顯示多灶性(后頭部、Rolanic區(qū)，前頭部)棘波、棘慢波發(fā)放，以右側(cè)Rolandic區(qū)著；可見(jiàn)額、顳區(qū)為主或廣泛性(多)棘慢波發(fā)放，合眼敏感，合眼IPS誘發(fā)廣泛性多棘慢波發(fā)放伴眼瞼肌陣攣(伴或不伴失神)發(fā)作(PCR)。診斷為眼瞼肌陣攣，給予左乙拉西坦口服2 m，因藥物不良反應(yīng)(嗜睡)自行停藥，未再?gòu)?fù)診。

病例3：女，7歲1月，因間斷眨眼2月、抽搐半月就診，表現(xiàn)為無(wú)明顯誘因出現(xiàn)陣發(fā)性眨眼，未予重視。半個(gè)月前患兒乘坐電梯玩耍后突然出現(xiàn)雙眼右上斜視、手中物品掉落(飲料瓶蓋)。患兒系28 w順產(chǎn)，生長(zhǎng)發(fā)育史及家族史無(wú)特殊。體格檢查無(wú)特殊。輔助檢查：頭部MRI(2016.5.4)正常，視頻腦電圖顯示右側(cè)Rolandic區(qū)為主(多)棘波、(多)棘慢波發(fā)放；雙側(cè)后頭部(多)棘慢波、快波或棘波節(jié)律、或廣泛性(多)棘慢波發(fā)放，合眼敏感；監(jiān)測(cè)到清醒期多次眼瞼肌陣攣發(fā)作，合眼及合眼IPS可誘發(fā)(PCR)。診斷為眼瞼肌陣攣，給予左乙拉西坦口服，現(xiàn)隨訪中。

2 討 論

EM伴或不伴失神發(fā)作的典型表現(xiàn)為雙側(cè)眼瞼3-6次/s的短暫、快速節(jié)律性肌陣攣性抽搐，無(wú)明顯意識(shí)喪失或伴輕、中度意識(shí)障礙(伴失神發(fā)作)。典型的腦電圖特征為廣泛性3～6 Hz(多)棘慢波陣發(fā)1～6 s，以前頭部為著，多在閉目后0.5～2 s內(nèi)出現(xiàn)，閉眼及間斷閃光刺激可誘發(fā)廣泛性放電或發(fā)作[5]。

Jeavons綜合征發(fā)病年齡為2～14歲，高峰年齡為6～8歲，多數(shù)報(bào)道女性患病率明顯高于男性，最高為男性的2倍[2，4]，智力發(fā)育正常，且有一定遺傳傾向[6]。Jeavons綜合征主要特點(diǎn)為：(1)以頻繁的EM伴或不伴失神發(fā)作為主要表現(xiàn)；(2)與腦電圖廣泛性癇樣放電相關(guān)；(3)光敏感性，常有視覺(jué)誘發(fā)發(fā)作的病史，但非診斷的必要條件。幾乎所有未經(jīng)治療的Jeavons綜合征患兒均有光敏性反應(yīng)。由于EM的臨床表現(xiàn)多不典型，或輕微而不易察覺(jué)，易于被誤診為抽動(dòng)癥或怪癖行為，本病的誤診率及漏診率高達(dá)50%～88.5%。國(guó)內(nèi)報(bào)道最常誤診為抽動(dòng)癥，國(guó)外報(bào)道常誤診為其他類型的癲癇，如青少年肌陣攣癲癇、光敏性癲癇、非典型失神癲癇、失神癲癇等[7～10]。由于少部分正常人在他人注視下合眼時(shí)也可出現(xiàn)眼瞼眨動(dòng)或顫動(dòng)，因此，難以準(zhǔn)確確定其起病年齡。

本文3例患兒均為女性，確診年齡在3～11歲，與以往文獻(xiàn)報(bào)道相符。除1例發(fā)作期及發(fā)作間期以廣泛性癇樣放電為主外；另2例以枕區(qū)或后頭部放電為主，有時(shí)擴(kuò)散為廣泛性，提示枕區(qū)始動(dòng)的眼瞼肌陣攣以女性多見(jiàn)[11，12]。第1例患兒因BECT復(fù)查時(shí)發(fā)現(xiàn)腦電圖大量雙側(cè)Rolandic區(qū)為主多灶性異常放電及雙側(cè)后頭部或后頭部為主廣泛性(多)棘慢波發(fā)放，后頭部異常放電合眼及閉眼敏感。在每次出現(xiàn)后頭部為主廣泛性放電時(shí)，患兒都會(huì)用手揉眼或用力擠眼，僅2次經(jīng)仔細(xì)分辨發(fā)現(xiàn)與放電同步的雙側(cè)眼瞼輕微顫動(dòng)，診為眼瞼肌陣攣。第2例患兒因強(qiáng)直-陣攣發(fā)作就診，首次腦電監(jiān)測(cè)到少量多灶性放電，右側(cè)Rolandic區(qū)著，多量廣泛性(多)棘慢波陣發(fā)時(shí)合眼敏感，綜合考慮可能為青少年肌陣攣或眼瞼肌陣攣，但合眼IPS廣泛性4～6 Hz異常放電明顯增多，根據(jù)文獻(xiàn)方法，將IPS的距離由20 cm改為10 cm進(jìn)行測(cè)試，發(fā)現(xiàn)合眼IPS時(shí)有非常輕微的眼瞼快速顫動(dòng)，回放視頻腦電圖發(fā)現(xiàn)睜閉眼試驗(yàn)中，閉眼時(shí)的合眼狀態(tài)及合眼IPS時(shí)均有眼瞼肌陣攣發(fā)作，其中一次合眼IPS時(shí)出現(xiàn)眼瞼肌陣攣伴失神發(fā)作。

本文中的3例患兒雖明確診斷為眼瞼肌陣攣，但按照標(biāo)準(zhǔn)只有第3例患兒以廣泛性放電為主伴眼瞼肌陣攣及眼瞼肌陣攣伴失神發(fā)作，同時(shí)有光敏及合眼敏感，可以診斷為Jeavons綜合征。第3例患兒因局灶性發(fā)作再次就診而明確診斷，腦電圖監(jiān)測(cè)顯示較多量Rolandic區(qū)放電及較多量雙側(cè)后頭部異常放電，或擴(kuò)散為廣泛性(多)棘慢波發(fā)放，且合眼敏感及閉眼敏感。同步錄像患兒常在眨眼(或合眼)后多反復(fù)用手揉眼，經(jīng)多次腦電圖監(jiān)測(cè)，并令患兒反復(fù)閉眼，發(fā)現(xiàn)在每次合眼后均出現(xiàn)非常輕微的反復(fù)快速眼瞼眨動(dòng)，將攝像頭對(duì)準(zhǔn)患兒面部進(jìn)行多種誘發(fā)試驗(yàn)，捕獲到與放電同步的十分輕微眼瞼反復(fù)顫動(dòng)，最終確立眼瞼肌陣攣診斷。

本文中3例患兒家長(zhǎng)均表示未注意到我們所指認(rèn)的眼瞼肌陣攣發(fā)作，盡管有2例患兒家長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)了患兒的眨眼動(dòng)作，但并非眼瞼肌陣攣發(fā)作，而是眼瞼肌陣攣發(fā)作之前的合眼動(dòng)作。合眼敏感是指剛閉上眼睛的最初3 s內(nèi)，合眼誘發(fā)放電的現(xiàn)象最常見(jiàn)且常同時(shí)伴光敏感，尤其是特發(fā)性全面性癲癇的患兒，其中以Jeavons最常見(jiàn)[13]。不同病例及旁觀者對(duì)發(fā)作性癥狀的描述常不相同，患者癥狀多描述為眨眼、擠眼、閉眼、眼瞼抖動(dòng)或顫動(dòng)等。結(jié)合本文3例患兒的病史及腦電圖特點(diǎn)，綜合分析上述情況的原因在于：(1)多數(shù)醫(yī)生及醫(yī)技人員都以為家長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)的是眼瞼肌陣攣的動(dòng)作，未予重視或誤診為抽動(dòng)癥，其實(shí)誤診的是發(fā)作之前的合眼動(dòng)作；(2)描述的眨眼、擠眼或用力閉眼動(dòng)作，均是由于患兒為避免在合眼之后發(fā)生眼瞼顫動(dòng)而做出的一種下意識(shí)的保護(hù)性動(dòng)作，實(shí)際上這種動(dòng)作的發(fā)生同時(shí)也會(huì)出現(xiàn)眼瞼肌陣攣發(fā)作；(3)眼瞼肌陣攣發(fā)作并非是想象中的反復(fù)眼瞼眨動(dòng)，從雙側(cè)眼輪匝肌的肌電圖可見(jiàn)為肌電反復(fù)持續(xù)輕微暴發(fā)，臨床表現(xiàn)為眼瞼顫動(dòng)或抖動(dòng)，從而能很好的解釋以往患者癥狀描述的多樣性、不典型或不易發(fā)現(xiàn)。

本文3例患兒的眼瞼肌陣攣發(fā)作動(dòng)作非常輕微，即使在現(xiàn)場(chǎng)仔細(xì)觀察亦難發(fā)現(xiàn)，應(yīng)使用高清攝像頭并正對(duì)面部。因此，提高本病診斷的要點(diǎn)在于：(1)需要對(duì)該發(fā)作類型及腦電圖特征非常熟悉。若未特別關(guān)注，易造成漏診或誤診。值得一提的是，如果腦電圖以后頭部放電為主，需與局灶性發(fā)作相鑒別，若應(yīng)用針對(duì)局灶性發(fā)作的抗癲癇藥物，可能會(huì)加重癲癇發(fā)作；(2)需要行之有效的篩查方法。如就診時(shí)令患兒反復(fù)做閉眼動(dòng)作，如果即刻出現(xiàn)眼瞼的輕微快速眨動(dòng)，具有提示作用。在進(jìn)行腦電圖監(jiān)測(cè)時(shí)，將攝像頭對(duì)準(zhǔn)面部，如發(fā)現(xiàn)同步腦電圖放電，便可明確診斷。由于在所有未經(jīng)治療的病例均可觀察到合眼誘發(fā)的放電及發(fā)作，本方法可以如失神發(fā)作的過(guò)度換氣試驗(yàn)一樣常規(guī)使用；(3)需要良好的視頻腦電圖記錄技術(shù)。若臨床醫(yī)生在初診時(shí)能想到此病并標(biāo)示，會(huì)給檢查室很好的提示作用，在不方便做測(cè)試的檢查室，在腦電圖監(jiān)測(cè)過(guò)程中將攝像頭對(duì)準(zhǔn)面部仔細(xì)觀察，患兒監(jiān)測(cè)現(xiàn)場(chǎng)和視頻電腦前同時(shí)專人觀察，可以提高發(fā)現(xiàn)的陽(yáng)性率。

EM典型的腦電圖特征為發(fā)作期廣泛對(duì)稱同步3～6 Hz棘慢波、多棘慢波陣發(fā)，持續(xù)時(shí)間超過(guò)4 s時(shí)常伴失神發(fā)作。前2例后頭部為主廣泛性放電，有時(shí)為后頭部短暫放電演變?yōu)閺V泛性放電，EM的癥狀從后頭部放電時(shí)開(kāi)始出現(xiàn)，發(fā)作癥狀與對(duì)應(yīng)于廣泛性放電的癥狀無(wú)差別。第3例為典型發(fā)作期圖形。文獻(xiàn)報(bào)道，Jeavons綜合征發(fā)作間期腦電圖與發(fā)作期圖形相似，廣泛性放電常以前頭部為著。最近報(bào)道，Jeavons綜合征的發(fā)作期及發(fā)作間期腦電圖出現(xiàn)枕區(qū)或額區(qū)為主的局灶性放電，在發(fā)作時(shí)常擴(kuò)散為廣泛性癇樣放電[9，11，14]。本文3例患兒發(fā)作間期腦電圖特征是：(1)每例都存在后頭部放電，2例背景活動(dòng)正常，其中1例因合眼及閉眼敏感出現(xiàn)大量后頭部放電而未見(jiàn)背景活動(dòng)。第3例后頭部棘慢波只是少量多灶放電中的一部分；而前2例患兒均存在后頭部(多)棘慢波限局性發(fā)放或擴(kuò)散為廣泛性放電。第2例后頭部的限局性放電或后頭部擴(kuò)散為廣泛性放電多在合眼時(shí)狀態(tài)或合眼IPS時(shí)才出現(xiàn)。第1例如果持續(xù)閉眼會(huì)出現(xiàn)持續(xù)放電，尤其在患兒閉眼哭鬧或閉眼睡眠時(shí)更明顯，瞬目也可反復(fù)誘發(fā)后頭部大量而持續(xù)的放電，雖然放電持續(xù)并有時(shí)泛化為廣泛性，但并非都伴隨臨床發(fā)作[4]。國(guó)外學(xué)者經(jīng)失對(duì)焦試驗(yàn)顯示，激發(fā)眼瞼肌陣攣伴失神的刺激區(qū)在枕葉，幾個(gè)枕葉局灶性癲癇患者閉眼也可誘發(fā)發(fā)作。失對(duì)焦敏感的癲癇和光敏性癲癇似乎機(jī)制相反，但有些患者卻同時(shí)顯示兩種特征[15]。本文3例患兒均見(jiàn)到陣發(fā)性活動(dòng)，在形態(tài)、位置分布及誘發(fā)特征上均與枕區(qū)α節(jié)律相似。有假說(shuō)認(rèn)為[16]，失對(duì)焦敏感性癲癇是由枕區(qū)α節(jié)律的發(fā)生器功能紊亂影響到腦干，經(jīng)皮質(zhì)通路和導(dǎo)致癲癇棘慢波發(fā)放的丘腦皮質(zhì)網(wǎng)絡(luò)傳播，其它通路也可能有促進(jìn)作用，可能在無(wú)光線刺激時(shí)，部分神經(jīng)元可能有自發(fā)點(diǎn)燃的傾向，并對(duì)間斷閃光刺激高度敏感。因此推測(cè)，枕葉失對(duì)焦敏感可能是眼瞼肌陣攣伴失神的發(fā)病機(jī)制之一[15]。上述證據(jù)提示，枕葉皮質(zhì)的興奮性在EM發(fā)作中起重要作用[12]。值得一提的是，我們前2個(gè)病例合眼引起的放電和發(fā)作均是在瞬目動(dòng)作后即時(shí)出現(xiàn)，有時(shí)在瞬目后1 s之內(nèi)出現(xiàn)。這種異常變化也應(yīng)屬于瞬目相關(guān)性反應(yīng)，原理是瞬目動(dòng)作引起傳入至枕葉皮質(zhì)的光刺激短暫變化引起的枕區(qū)放電。(2)本文3個(gè)病例都出現(xiàn)Rolandic區(qū)放電，不同之處是前2個(gè)病例是間期放電形式為主；第3個(gè)病例只是少量多灶性放電的一小部分。眾所周知，在清醒期瞬目也可誘發(fā)Rolandic區(qū)放電，屬于瞬目相關(guān)反應(yīng)之一，其原理是瞬目引起的眼瞼運(yùn)動(dòng)刺激傳入相關(guān)的運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)區(qū)引起的運(yùn)動(dòng)敏感性Rolandic區(qū)棘波。迄今為止，尚無(wú)文獻(xiàn)提及Rolandic區(qū)放電與眼瞼肌陣攣或眼瞼肌陣攣失神之間的關(guān)系，但有文獻(xiàn)提及失神發(fā)作與Rolandic區(qū)棘波之間的關(guān)系，在兒童失神患者中20%左右存在Rolandic區(qū)棘波。有文獻(xiàn)報(bào)道，失神發(fā)作可以與局灶性發(fā)作共存于一個(gè)患者，對(duì)于這類患者選用廣譜的抗癲癇藥治療效果更好。而2010年ILAE將眼瞼肌陣攣伴或不伴失神歸為失神發(fā)作，是否其中具有某種關(guān)聯(lián)，以及EM或EMA與Rolandic區(qū)棘波的關(guān)系有待進(jìn)一步探討。

眼瞼肌陣攣的核心特征是眼瞼的肌陣攣、合眼敏感及光敏性。只有在放電及發(fā)作持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)才會(huì)出現(xiàn)失神發(fā)作。VEEG監(jiān)測(cè)中加做多導(dǎo)肌電圖將有助于發(fā)作的判斷，同步的眼瞼肌電圖有助于明確發(fā)作與放電的關(guān)系，而三角肌肌電圖則有助于排除肢體肌陣攣的存在。本文3個(gè)病例(有2例通過(guò)眼瞼肌電)證實(shí)為眼瞼撲動(dòng)或顫動(dòng)而不是反復(fù)快速明顯眨眼。

迄今為止，癲癇的診斷主要依賴臨床癥狀，當(dāng)臨床癥狀輕微或不典型時(shí)，必要的誘發(fā)試驗(yàn)及VEEG對(duì)癲癇發(fā)作分類或癲癇綜合征的確立具有不可替代的作用。