陳瑞萍，華聰聰

(河南中醫(yī)藥大學(xué)2016級(jí)碩士研究生，河南 鄭州 450046)

蔣自強(qiáng)教授是河南中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生導(dǎo)師，近10余年來(lái)專(zhuān)職研究中醫(yī)藥防治艾滋病的臨床及科研工作，參與了國(guó)家“973”“863”、國(guó)家自然基金項(xiàng)目及多項(xiàng)“十一五國(guó)家重大科技專(zhuān)項(xiàng)”的臨床研究。

艾滋病常累及全身多器官系統(tǒng)，導(dǎo)致各種并發(fā)癥的發(fā)生。艾滋病患者因長(zhǎng)期服用抗病毒藥物，加之情志不暢、酗酒等多種因素下常易罹患股骨頭壞死，主要癥狀表現(xiàn)為下肢疼痛及運(yùn)動(dòng)困難。疼痛部位以腹股溝、臀部深部多見(jiàn)，行走時(shí)加劇，走路跛行，給患者帶來(lái)極大痛苦。艾滋病合并股骨頭壞死常發(fā)生在艾滋病期，目前尚無(wú)治療本病的特異性西藥[3]，且患者體質(zhì)較差，手術(shù)難度大。運(yùn)用中醫(yī)藥治療本病可緩解疼痛、改善功能、減輕癥狀，提高患者免疫力，具有重要的臨床意義。蔣教授認(rèn)為：本病主要病機(jī)為脾虛生血乏源腎虛骨髓空虛，治療原則以補(bǔ)氣溫腎填精、補(bǔ)血通絡(luò)為主，在臨床實(shí)踐中取得了較好的療效。筆者跟師學(xué)習(xí)，受益匪淺，現(xiàn)將蔣師治療艾滋病合并股骨頭壞死的臨床經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 蔣教授對(duì)艾滋病的認(rèn)識(shí)

艾滋病常累及全身多器官系統(tǒng)，導(dǎo)致各種并發(fā)癥的發(fā)生，有其特有的病因病機(jī)、傳變規(guī)律及預(yù)后轉(zhuǎn)歸。目前，使用的高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療可以明顯降低艾滋病發(fā)病率和病死率[1]；但根據(jù)個(gè)體差異服用抗病毒藥物會(huì)表現(xiàn)出各種毒副反應(yīng)。股骨頭壞死是部分艾滋病患者長(zhǎng)期服用抗病毒藥物出現(xiàn)的并發(fā)癥之一，由多種原因?qū)е鹿晒穷^血液供應(yīng)破壞而引起軟骨下骨變性、壞死，繼而造成股骨頭塌陷，最終導(dǎo)致髓關(guān)節(jié)退行性破壞性改變[2]。艾滋病期患者或因并發(fā)癥的發(fā)生運(yùn)用大劑量激素對(duì)癥治療，或情志不暢、酗酒等增加了股骨頭壞死的幾率[3]。艾滋病合并股骨頭壞死多為非創(chuàng)傷型股骨頭壞死，常發(fā)生在艾滋病期，目前尚無(wú)治療本病的特異性西藥[3]，且患者體質(zhì)較差，手術(shù)難度大。運(yùn)用中醫(yī)藥治療可緩解疼痛、改善功能、減輕癥狀，提高患者免疫力，具有重要的臨床意義。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為：艾滋病邪毒侵入機(jī)體，正邪相搏，正氣被逐漸消耗，導(dǎo)致氣血陰陽(yáng)功能失調(diào)和多臟腑衰竭。中醫(yī)學(xué)稱(chēng)股骨頭壞死為“骨蝕”，《靈樞·刺節(jié)真邪》云：“虛邪之入于深也深，寒與熱相搏，久留而內(nèi)著，寒勝其熱，則骨痛肉枯，熱勝其寒。則爛肉腐肌為膿，內(nèi)傷骨，內(nèi)傷骨為骨蝕?！蹦I為先天之本，主骨生髓，腎健則髓充，髓滿(mǎn)則骨堅(jiān)。反之，則髓枯骨萎，失去再生能力。艾滋病毒侵犯機(jī)體后首先犯脾[4]，繼而波及全身五臟六腑各個(gè)臟器，終致五臟氣血陰陽(yáng)俱虛。脾胃為后天之本，萬(wàn)物生化之源，使脾健胃和，則腐熟水谷，化氣化血，以行營(yíng)衛(wèi)，若脾失健運(yùn)，胃失和降，生化氣血無(wú)源，則筋骨肌肉皆無(wú)以生。脾虛生血乏源，腎虛骨髓空虛，外受風(fēng)、寒、濕、熱等淫邪，病邪入骨傷髓出現(xiàn)深部疼痛。

2 蔣教授對(duì)艾滋病的治療

艾滋病合并股骨頭壞死的治療應(yīng)以溫腎填精、補(bǔ)血通絡(luò)為主，同時(shí)佐以扶正、活血生血。扶正則有益于祛邪，如“正氣存內(nèi)，邪不可干”“邪之所湊，其氣必虛”?；钛龇m能通絡(luò)，但一味地活血化瘀容易損傷一身之正氣。治療宜以溫腎填精、補(bǔ)血通絡(luò)為治療原則。藥物組成：鹿角片20 g，龜板12 g，熟地黃30 g，桂枝30 g，防己15 g。方中鹿角片補(bǔ)腎陽(yáng)，益精血，強(qiáng)筋骨，行血消腫；龜板滋陰，潛陽(yáng)，補(bǔ)腎，健骨；鹿角、熟地黃填精益血以補(bǔ)腎虧；桂枝溫通經(jīng)脈，散寒止痛；防己辛能行散，苦寒降瀉，既能袪風(fēng)除濕止痛，又能清熱。諸藥合用，筋骨并治，益血填精，髓海充盈，經(jīng)絡(luò)一通，氣血乃行。加減：四肢拘緊者，加白芍30 g、伸筋草30 g；疼痛明顯者，加延胡索12 g、烏藥10 g；疼痛屈伸不利者，加蘇木20 g、制乳藥、沒(méi)藥各10 g；與天氣變化密切相關(guān)者，加細(xì)辛5 g、制附子10 g；伴振顫者，加白芍30～50 g、制川烏20 g、鉤藤30 g；伴肢體無(wú)力者，加黃芪40～90 g、陳皮10 g；活動(dòng)受限嚴(yán)重者，加赤芍15 g、雞血藤20 g；伴痰濕明顯者，加清半夏20 g、蒼術(shù)15 g。預(yù)防：本病病程長(zhǎng)，病在骨髓，治療需長(zhǎng)期堅(jiān)持，應(yīng)注意生活飲食習(xí)慣，適量運(yùn)動(dòng)，不可過(guò)度勞累。

3 病案舉例

例1 患者，男，48歲，2016年8月23日初診。主訴：左側(cè)髖關(guān)節(jié)疼痛半年，伴行走不便1個(gè)月余?，F(xiàn)病史：患者1993年因賣(mài)血患HIV(+)，半年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙側(cè)髖關(guān)節(jié)疼痛，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院，診為雙側(cè)股骨頭壞死病雙側(cè)髖關(guān)節(jié)腔積液?，F(xiàn)癥：身困乏力，左側(cè)髖關(guān)節(jié)疼痛，行走不便，納可，夜眠多夢(mèng)，二便正常；舌淡紅，苔薄白，脈弦。西醫(yī)診斷：獲得性免疫缺陷綜合癥；股骨頭壞死。中醫(yī)診斷：骨蝕，證屬腎虛證。治宜補(bǔ)益肝腎，強(qiáng)筋健骨。處方：鹿角片20 g，龜板12 g，熟地黃30 g，桂枝30 g，防己15 g。14劑，水煎服，1 d 1劑，分2次口服。9月6日二診：藥后疼痛減輕，仍感左側(cè)下肢近端拘緊，舌淡紅苔白，脈弦。守前方加伸筋草30 g、白芍30 g，余方藥不變，繼服14劑。9月21日三診：仍有疼痛，但較前好轉(zhuǎn)，納可，眠可，二便調(diào)，守9月6日方繼服。患者病情穩(wěn)定，服藥后癥狀好轉(zhuǎn)，需長(zhǎng)期服藥?kù)柟讨委?，守上方服藥半年，不適隨診。

按 患者診斷為骨蝕，腎虛證?；颊咧心昴行?，“艾毒傷元”，首先損傷脾臟[4]，脾為后天之本，氣血生化之源，脾虛生血乏源則腎虛骨髓空虛。病邪入骨傷髓，出現(xiàn)深部疼痛，故給予鹿角片、龜板補(bǔ)腎益精，強(qiáng)筋健骨；熟地黃補(bǔ)血養(yǎng)陰，填精益髓；桂枝溫通經(jīng)脈；防己辛能行散，祛風(fēng)止痛。全方藥味雖少，但藥力強(qiáng)勁，治病從源，補(bǔ)中行散，共奏補(bǔ)益精血、強(qiáng)筋健骨之效。本病病邪深入骨髓，需長(zhǎng)期服用藥物鞏固治療，以提高生活質(zhì)量。

4 討 論

股骨頭壞死是艾滋病常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，是一種進(jìn)展性破壞性疾病，早期診斷和早期治療是獲得最佳療效的前提。艾滋病合并股骨頭壞死多為非創(chuàng)傷型股骨頭壞死，臨床早期表現(xiàn)為下肢疼痛及運(yùn)動(dòng)困難，隨著股骨頭結(jié)構(gòu)的改變臨床癥狀逐漸加重，疼痛部位以腹股溝、臀部深部多見(jiàn)，夜間明顯，行走時(shí)加劇，走路跛行明顯。保留自身髖關(guān)節(jié)被視為治療的主要目標(biāo)，但因其發(fā)病機(jī)制尚未完全清楚，故從西醫(yī)學(xué)角度無(wú)法實(shí)現(xiàn)針對(duì)病因的治療[5]。中醫(yī)藥防治股骨頭壞死的作用是客觀(guān)存在的[6]，可明顯緩解疼痛、改善關(guān)節(jié)功能，提高生活質(zhì)量。中醫(yī)藥在補(bǔ)益精血方面有著西醫(yī)無(wú)法取代的優(yōu)勢(shì)，治病從源，若正確把握發(fā)病病機(jī)，確立治療原則，亦可正盛邪退，收到良好的療效。該病需要長(zhǎng)時(shí)間堅(jiān)持用藥、定期門(mén)診復(fù)查，臨床仍需與抗病毒藥物相結(jié)合，規(guī)律服藥。