王 玲，王至婉

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)2016級碩士研究生，河南 鄭州 450008；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000)

支氣管擴張癥是感染、理化、遺傳或免疫等原因引起支氣管樹的病理性、不可逆性擴張變形[1]?；颊咴趦和瘯r期多有麻疹、百日咳、肺部感染等病史[2]。支氣管擴張癥多歸屬于中醫(yī)學(xué)“肺癰”“咯血”等范疇。中醫(yī)藥治療支氣管擴張癥在整體調(diào)節(jié)、增強體質(zhì)、減少復(fù)發(fā)及延緩疾病進展等方面有明顯的優(yōu)勢。筆者主要從支氣管擴張癥的病因病機、證候研究、治法規(guī)律、合并癥診治方面闡述中醫(yī)藥在治療支氣管擴張癥的研究進展。

1 病因病機研究

支氣管擴張癥的病因病機主要有內(nèi)因和外因，其中內(nèi)因為主要因素。病機為本虛與標(biāo)實相互夾雜，肺脾腎臟虛為本，痰熱瘀火毒為標(biāo)。大部分醫(yī)家認為風(fēng)、熱、濕、燥、火為致病之外邪，外邪與肺體虧虛、飲食勞倦及內(nèi)傷七情等內(nèi)傷因素合而致病。

許建中提出支氣管擴張癥的病理因素主要是痰、熱、瘀、虛，其反復(fù)發(fā)作及纏綿不愈的根本原因是四大病理因素的相互交結(jié)[3]。武維屏[4]認為本虛標(biāo)實是支氣管擴張癥的病機特點，肺、脾、腎虛為本，痰熱瘀血為標(biāo)實，先天稟賦不足是發(fā)病的重要原因。鄭小偉將支氣管擴張癥的病機概括為本質(zhì)陰虛，痰、熱、瘀貫穿疾病始終[5]。朱良春認為虛、實是支氣管擴張癥的病機關(guān)鍵，緩解期以肺腎陰虛、氣陰兩虛、肺脾兩虛為主，痰熱是發(fā)作期的主要病理因素[6]。李建生[7]將支氣管擴張癥基本病機概括為痰瘀毒痹積損，正虛邪實相互錯雜。宋雪萍等[8]認為支氣管擴張癥反復(fù)發(fā)作的病機是后天脾胃受損、陰火內(nèi)生、元氣虧損、氣火關(guān)系失衡，補元氣和瀉陰火為其主要治療原則。

2 證候研究

支氣管擴張癥的證候分型主要依靠傳統(tǒng)的四診信息，各醫(yī)家對四診的認識不盡相同，至今支氣管擴張癥證候分型無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，但多數(shù)醫(yī)家根據(jù)支氣管擴張癥的病因病機認為痰熱壅肺證、痰濁阻肺證、肝火犯肺證、氣虛血瘀證等是常見證型。

何德平等[9]系統(tǒng)分析文獻資料，得出共12種證候，其中痰熱壅肺證、肝火犯肺證、陰虛火旺證為主要證型。陳沁[10]運用聚類分析的方法，對113例支氣管擴張癥患者的前瞻性病例進行統(tǒng)計分析，將11種臨床證型歸納為痰熱蘊肺型，氣陰兩虛、痰熱蘊肺型，氣虛血瘀、痰濁壅肺型，肝火犯肺、痰熱蘊肺型4類。唐雪春等[11]對150例支氣管擴張癥住院患者進行回顧性病例調(diào)查研究，將19種證型進行聚類分析得出痰熱蘊肺證、肝火犯肺證、氣虛血瘀證、肺陰虛證4證。徐波[12]對90名支氣管擴張癥穩(wěn)定期患者進行橫斷面調(diào)查研究，得出穩(wěn)定期以虛證為主，肺脾氣虛證42例，其次是肝郁氣滯24例，氣陰兩虛和肺腎兩虛所占比例相同，均為12例。

3 治法規(guī)律

支氣管擴張癥病程纏綿，虛實夾雜，多合并咯血及鼻淵，易反復(fù)發(fā)作，較難根治。隨著醫(yī)家對其研究的進一步加深，治療方法也層出不窮。辨證論治貫穿始終，多從急性期和緩解期論治，急性期以驅(qū)邪為主，緩解期以補益、整體調(diào)節(jié)為主；經(jīng)方驗方、針刺、穴位貼敷、中藥離子導(dǎo)入、自血穴位注射、中成藥經(jīng)纖維支氣管鏡局部注射等中醫(yī)特色治法相結(jié)合，臨床效果滿意。

3.1 分期治療

武維屏[4]將支氣管擴張癥分為發(fā)作期和遷延期兩期。發(fā)作期多見痰火夾感證及痰熱壅肺證。前者治當(dāng)清解表里、化痰止咳，方用麻杏石甘湯合柴胡陷胸湯加減；后者選有清熱化痰、肅肺止咳作用的清金化痰湯加減；若急性期合并咯血者，可加白茅根、藕節(jié)、生地黃等涼血止血之品。遷延期痰火伏肺證，藥用千金葦莖湯或蔞芩止嗽散加減以達化痰清肺止咳之目的；痰瘀伏肺證，當(dāng)活血化瘀、行氣止咳，選用柴芩溫膽湯合葉天士旋復(fù)花湯；正虛邪戀，治宜清熱化痰，兼以健脾益氣，選用透膿散合漏蘆連翹散加減；若肺、脾氣虛較著，可選六君子湯。許建中[3]認為支氣管擴張癥急性期多以標(biāo)實為主，痰、熱、瘀為標(biāo)，治宜清熱化痰祛瘀，千金葦莖湯、五味消毒飲等較常用；緩解期肺、脾、腎虛為主，正氣已虧，邪氣仍在，治當(dāng)扶正驅(qū)邪、標(biāo)本兼治，考慮到脾胃為后天之本，在清熱化痰祛瘀的同時，不宜一味使用苦寒清熱之品，應(yīng)重視保護脾胃。蔡宛如將辨病與辨證相結(jié)合，在急性發(fā)作期和緩解期治療過程中皆謹(jǐn)遵辛涼甘潤治療大法[13]。亦有醫(yī)家根據(jù)臨床經(jīng)驗，自擬方藥治療支氣管擴張癥。苗青自擬補中柴前連梅湯治療穩(wěn)定期支氣管擴張癥，選用黨參、黃芪、炙甘草補元氣；烏梅、瓜蔞、黃連、魚腥草、黃芩瀉陰火、清痰熱；柴胡、前胡、羌活、獨活散陰火[14]。胡蝶運用[15]張念志自擬支擴方(冬瓜子、丹參、蘆根、桃仁、杏仁、黃芩等)加減治療42例支氣管擴張癥患者，該方在改善患者臨床癥狀和肺部影像方面效果頗佳。房波等[16]采用葦金消癰湯加減(蘆根、薏苡仁、金蕎麥、桃仁、冬瓜仁、黃連、黃芩等)輔助治療支氣管擴張癥急性加重期痰熱壅肺證的隨機對照研究表明，加用中藥治療組患者的肺功能、體內(nèi)氧氣含量等指標(biāo)均明顯好轉(zhuǎn)，炎性指標(biāo)水平降低。黃海茵等[17]用扶正化痰清熱法治療支氣管擴張癥穩(wěn)定期患者的遠期療效觀察表明，中醫(yī)藥療法在減少急性加重次數(shù)、改善肺功能、提高生活質(zhì)量等方面有較好效果。

3.2 特色治法

李素云采用穴位貼敷和離子導(dǎo)入等外治法治療支氣管擴張癥取得良效。穴位貼敷主要選用具有溫肺化痰等作用的藥物，貼敷肺部相應(yīng)腧穴，激發(fā)經(jīng)絡(luò)之氣，調(diào)節(jié)機體氣血陰陽；離子導(dǎo)入選用具有活血化瘀、疏通經(jīng)絡(luò)的藥物，如金銀花、紫草、魚腥草、丹參等，濃煎，通過完整皮膚離子導(dǎo)入，使藥物直達病所，促進炎癥吸收[18]。吳銀根在辨痰、辨咯血、辨兼病的基礎(chǔ)上運用膏方治療支氣管擴張癥穩(wěn)定期，可改善預(yù)后[19]。謝緯等[20]研究自身靜脈血注射豐隆、足三里、肺俞、脾俞對支氣管擴張癥穩(wěn)定期誘導(dǎo)痰中性粒細胞彈性蛋白酶的影響，結(jié)果顯示：對比常規(guī)西醫(yī)治療，其遠期療效更明顯。黃娜等[21]采用纖維支氣管鏡灌洗療法結(jié)合局部注射痰熱清治療支氣管擴張癥并感染，結(jié)果顯示此種方法不但安全可靠，而且可以縮短抗生素的使用時間及住院時間。

4 合并癥的治療

支氣管擴張癥在合并其他疾病時，病情更為復(fù)雜，治療難度隨之加大。目前對支氣管擴張癥合并癥的研究逐漸得到關(guān)注[1]。研究顯示，支氣管擴張癥多合并咯血，也常合并慢性鼻竇炎、慢性阻塞性肺疾病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等，治療時要兼顧合并癥[22-24]。中醫(yī)醫(yī)家一直以來注重對支氣管擴張癥合并癥的治療。支氣管擴張癥出現(xiàn)大咯血時，常危及生命，治療宜遵循“急則治其標(biāo)”的原則。肝火犯肺為支氣管擴張癥合并咯血的主要證型，歷代醫(yī)家遵循治療血證的三個原則“治火、治氣、治血”。金蓮等[25]選用“黛蛤雙補湯”[青黛(包煎)、海蛤殼、三七粉、代赭石等]治療肝火犯肺所致干性支氣管擴張癥咯血24例，療效較好。若見咯血量較大、汗出肢厥、脈微欲絕、氣血虛脫危急之象，急當(dāng)益氣固脫，選用大劑量獨參湯，必要時結(jié)合其他搶救措施。朱楓[26]采用下法治療支氣管擴張癥合并咯血時聯(lián)合了灸法、針刺穴位(定喘、足三里、內(nèi)關(guān)等)。王偉[27]根據(jù)久病必瘀、久病入絡(luò)的理論，獨創(chuàng)穴位注射孔最穴聯(lián)合寬胸活血湯治療頑固性的支氣管擴張癥合并咯血。根據(jù)《血證論》中“止血、消瘀、寧血、補血”治療血證的原則，多數(shù)中醫(yī)學(xué)者在治療支氣管擴張癥時多采用活血化瘀的方法。江蘇省名老中醫(yī)嚴(yán)明教授采用養(yǎng)陰化瘀法治療支氣管擴張癥合并咯血。他認為支氣管擴張癥病程較久，肺陰耗傷，陰虛夾瘀血，用藥時應(yīng)重用養(yǎng)陰之品補益陰液；同時，應(yīng)加強活血化瘀，重視引經(jīng)藥物的應(yīng)用，使藥物直達病所，以祛除頑固之瘀，達祛瘀生新、改善肺部血液循環(huán)之目的。他還針對如何在養(yǎng)陰的同時不留瘀、在祛瘀的同時不耗傷陰液，提出了采用不同的劑型以針對不同疾病提高療效[28]。針對支氣管擴張癥合并慢性鼻竇炎，邵長榮[29]主張肺鼻同時診治，采用千金葦莖湯與宣通鼻竅的辛夷、路路通等同用。

5 思考與展望

近年來，支氣管擴張癥的患病率仍高居不下。國外的統(tǒng)計資料顯示美國成人患病率為52/100 000，18～34歲人群的患病率為4.2/100 000，70歲及以上人群患病率為272/100 000[30]，但國內(nèi)尚未檢索到準(zhǔn)確的流行病學(xué)資料。中醫(yī)藥在治療支氣管擴張癥方面取得了一定療效，主要是在改善癥狀、減少復(fù)發(fā)、延緩病程方面。目前中醫(yī)醫(yī)家對支氣管擴張癥的病因病機認識總體相一致，大致認為支氣管擴張癥的病機為本虛標(biāo)實，虛實夾雜，肺脾腎虛為本，痰熱瘀毒為標(biāo)，急性加重期以標(biāo)實為主，緩解期的主要矛盾為肺脾腎虛。證候分型各醫(yī)家認識不一，但普遍認為痰熱壅肺證、痰濁阻肺證、肝火犯肺證、氣虛血瘀證為多。治法方藥上，遵循辨病與辨證的原則，急性期以治標(biāo)祛邪為主，病情遷延期著重補益本虛，同時要重視合并癥的治療，運用經(jīng)方驗方、針刺、穴位貼敷、中藥離子導(dǎo)入、自血穴位注射療法等方法相結(jié)合，充分體現(xiàn)出了中醫(yī)的特色。然而中醫(yī)藥在防治支氣管擴張癥方面還存在一些不足：①目前研究多局限于臨床個案報道或醫(yī)家經(jīng)驗類的總結(jié)，缺乏大樣本、多中心、高質(zhì)量的臨床研究，中醫(yī)中藥治療支氣管擴張癥的療效評價欠缺，不能為臨床診治提供較高級別的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)；②近、現(xiàn)代名老中醫(yī)治療支氣管擴張癥經(jīng)驗豐富，但缺乏科學(xué)的挖掘方法，不便于后人學(xué)習(xí)掌握運用；③支氣管擴張癥至今無統(tǒng)一的中醫(yī)證候分型標(biāo)準(zhǔn)、療效評價標(biāo)準(zhǔn)，沒有中醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合方面的診療指南或者專家共識等；④目前支氣管擴張癥護理康復(fù)方面多局限于體位排痰或機械振動排痰等西醫(yī)方法，中醫(yī)特色方法未充分運用其中。針對以上不足，建議：①開展大樣本、多中心的隨機對照雙盲的臨床試驗；②運用關(guān)聯(lián)規(guī)則方法對現(xiàn)代名老中醫(yī)診治支氣管擴張癥經(jīng)驗進行挖掘，得出其四診信息、方藥、病因、病位及證候之間的關(guān)聯(lián)性，從而指導(dǎo)臨床[31]；但考慮到一證有多癥、一藥有多效、缺乏藥物劑量信息等影響，此方法仍不能完全準(zhǔn)確反映名老中醫(yī)的辨證用藥規(guī)律[32]，仍需要進一步探索更完善的方法進行挖掘，可以嘗試運用復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)的方法發(fā)掘名老中醫(yī)診治支氣管擴張癥經(jīng)驗的深層規(guī)律[33]；③開展大樣本的關(guān)于中醫(yī)證候分布的臨床流行病學(xué)調(diào)查研究，建立統(tǒng)一規(guī)范的支氣管擴張癥中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)、療效評價標(biāo)準(zhǔn)，探究中醫(yī)藥的作用機制，進行大量的臨床研究加以證實；④根據(jù)中醫(yī)學(xué)治未病的理論，一方面要重視對支氣管擴張癥患者進行康復(fù)訓(xùn)練，如太極拳、呼吸操、八段錦等；另一方面要引導(dǎo)患者移情易性[34]，從而提高患者生存質(zhì)量，減輕醫(yī)療負擔(dān)?？傊?，針對氣管擴張癥，醫(yī)者應(yīng)該突破傳統(tǒng)觀念，將科研與臨床實際、現(xiàn)代研究方法與中醫(yī)藥傳統(tǒng)理論相結(jié)合，構(gòu)建出一套具有中醫(yī)特色的、完整而規(guī)范的中醫(yī)藥診治、康復(fù)體系。