彩超在乳腺癌保乳術(shù)中腫瘤切緣定位的臨床應(yīng)用價(jià)值

吳秀萍 許志強(qiáng) 黃宏雙 謝旺美 呂秋瓊

近年來(lái),隨著經(jīng)濟(jì)水平的提高,健康意識(shí)的增強(qiáng),加上“兩癌”篩查政策的普及,早中期乳腺癌被檢出患者逐年增多,改良根治術(shù)是乳腺癌手術(shù)的主要術(shù)式,我國(guó)保乳根治術(shù)與歐美國(guó)家相比,保乳率并不高［1］。保乳術(shù)中腫瘤切緣的定位,如何滿足腫瘤切除干凈又不影響乳房外觀,一直是臨床醫(yī)生討論的焦點(diǎn),也是影響保乳術(shù)開(kāi)展的因素之一。本次研究彩超在乳腺癌保乳術(shù)中腫瘤切緣定位的臨床應(yīng)用價(jià)值,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014 年6 月～2019 年7 月本科收治的966 例行手術(shù)治療的乳腺癌患者,其中行改良根治術(shù)670 例,行保乳術(shù)296 例,保乳率占30.64%。行保乳術(shù)患者術(shù)前均采用乳房彩超、鉬靶、磁共振成像(MRI)檢查；年齡最小24 歲,最大81歲,平均年齡(45.4±11.87)歲；腫塊分期：T1期201例,T2 期91 例,T3 期4 例(經(jīng)新輔助化療后均降期)；腫塊最小8 mm,最大50 mm,平均大小(28±8)mm；新輔助化療后降期保乳30 例,占10.14%；分子亞型：LuminalA 型110 例,LuminalB1 型14 例,LuminalB2 型84 例,Her2 過(guò)表達(dá)型40 例,三陰型48 例；術(shù)前同側(cè)腋窩淋巴結(jié)：N0 280 例,N1 16 例,N2 0 例；術(shù)后腋窩淋巴結(jié)：N0 224 例,N1 54 例,N2 14 例；N3 4 例；術(shù)后病理類(lèi)型：浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌262 例,導(dǎo)管內(nèi)癌27 例,黏液癌4 例,化生性癌1 例,浸潤(rùn)性小葉癌1 例,混合性癌1 例。

1.2 方法 行保乳術(shù)患者術(shù)中采用彩超定位腫瘤切緣,消毒鋪巾后,以百盛30CV 或索諾聲彩超探頭10～12 Hz,根據(jù)術(shù)前彩超檢查報(bào)告,采用彩超探及腫瘤并定出腫瘤各邊界,于相應(yīng)皮膚以裝有美藍(lán)的注射器紋身標(biāo)記一圈,移開(kāi)彩超探頭,可以在皮膚紋身處看到腫瘤位置及邊界。按常規(guī)取保乳切口,分離乳腺淺筋膜淺層至彩超定位腫瘤邊緣外1 cm,以電刀切開(kāi)腺體組織至乳房后間隙,連同腫瘤相應(yīng)部位的胸大肌筋膜一同切除,并以絲線標(biāo)記上下內(nèi)外及基底各切緣,送快速冰凍病理檢查,均報(bào)告切緣陰性。創(chuàng)腔沖洗后,采用容積移位方法修復(fù)局部腺體缺損區(qū),同時(shí)于各切緣及基底放置鈦夾,以備術(shù)后放療定位。腋窩按常規(guī)行前哨淋巴結(jié)活檢或腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)后常規(guī)病理均報(bào)告腫瘤切緣陰性,與術(shù)中冰凍報(bào)告一致,減少二次切除機(jī)會(huì),術(shù)后按病理結(jié)果給予綜合治療,保乳手術(shù)常規(guī)放療。

1.3 術(shù)后治療 3 例患者未行放療,其中1 例81 歲,1 例67 歲,1 例40 歲。其中1 例三陰型患者化療2 個(gè)周期,因家事無(wú)法進(jìn)一步治療失訪1 年后,復(fù)查發(fā)現(xiàn)局部復(fù)發(fā),無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,補(bǔ)行改良根治術(shù)。其他293 例均行放療,患者術(shù)后均根據(jù)病理類(lèi)型配合綜合治療,其中2 例Her2 過(guò)表達(dá)型未配合靶向治療。

1.4 觀察指標(biāo) 術(shù)后進(jìn)行隨訪,觀察患者化療情況、有無(wú)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移情況及滿意度。

2 結(jié)果

296 例行保乳術(shù)患者均得到隨訪,隨訪時(shí)間最長(zhǎng)5 年,最短3 個(gè)月,中位時(shí)間訪3 年。隨訪期間,1 例三陰型患者術(shù)后輔助化療2 個(gè)周期后,因家事未能繼續(xù)完成后續(xù)治療,1 年后出現(xiàn)局部復(fù)發(fā),未出現(xiàn)全身轉(zhuǎn)移,乳房局部復(fù)發(fā)率為0.34%(1/296),予以化療后行患側(cè)乳房切除術(shù)及放療,隨訪1 年無(wú)復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。4 例患者乳房局部無(wú)復(fù)發(fā),但出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,均未行新輔助化療,1 例Her2 過(guò)表達(dá)型,腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移13 枚,1 年后出現(xiàn)肺腦轉(zhuǎn)移；1 例Her2 過(guò)表達(dá)型,淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移2 枚,術(shù)后拒絕靶向治療,2 年后出現(xiàn)肺腦轉(zhuǎn)移；1 例LuminalB1 型,淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移7 枚,2 年后出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移；1 例LuminalB1 型,淋巴結(jié)無(wú)轉(zhuǎn)移,但內(nèi)分泌治療只服用1 年,因?yàn)槌霈F(xiàn)急性白血病而中斷內(nèi)分泌治療,4 年后出現(xiàn)同側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。其余291 例患者隨訪期間均無(wú)乳房局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,局控率占98.31%(291/296)。術(shù)后乳房外觀醫(yī)患雙方均滿意,滿意率為100.00%。

3 討論

乳腺癌的手術(shù)方式主要有改良根治術(shù)及保乳術(shù)。我國(guó)保乳率為5%～20%,分析我國(guó)保乳率較低的原因可能包括：缺乏群體的乳腺癌篩查,健康意識(shí)不強(qiáng),確診時(shí)腫瘤體積偏大,中國(guó)婦女乳房體積偏?。换颊呒搬t(yī)生擔(dān)心保乳后局部復(fù)發(fā),潛意識(shí)的認(rèn)為完整的乳房切除等同于根治術(shù)；外科醫(yī)生缺乏病理科的支持,從而限制了保乳術(shù)的開(kāi)展；缺乏保乳所需的放療設(shè)備及經(jīng)費(fèi)；緊張的醫(yī)患關(guān)系等［2］。2012 年Lancet Oncology 發(fā)表的EORTC10801 研究結(jié)果,發(fā)現(xiàn)保乳術(shù)和全乳切除術(shù)在長(zhǎng)達(dá)22 年隨訪,總生存和無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)［3］。增強(qiáng)了外科醫(yī)生保乳術(shù)的信心。但隨之而來(lái)的是保乳手術(shù)中切緣的判斷,既要做到腫瘤切除干凈,又保證術(shù)后乳房的對(duì)稱美觀,但目前尚無(wú)統(tǒng)一的判斷切緣的標(biāo)準(zhǔn)。近幾年公布的美國(guó)《NCCN 指南》指出,手術(shù)標(biāo)本采用墨汁染色評(píng)估切緣,并規(guī)定切緣無(wú)腫瘤即可認(rèn)為浸潤(rùn)性癌切緣陰性,乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌2 mm 切緣陰性就足夠,但這是病理顯微鏡下所見(jiàn),與我國(guó)國(guó)情不同,我國(guó)醫(yī)生絕大多數(shù)在術(shù)中冰凍病理報(bào)告,需完成保乳術(shù),而不是常規(guī)病理報(bào)告后二次手術(shù),大部分醫(yī)生根據(jù)經(jīng)驗(yàn)手觸摸腫瘤決定邊界,會(huì)出現(xiàn)切多時(shí),乳房外觀受影響,切少時(shí)切緣陽(yáng)性可能性較大。2017 年版《中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌診治指南與規(guī)范》建議在腫瘤標(biāo)本取材前將標(biāo)本切緣涂上染料,以便術(shù)后常規(guī)石蠟標(biāo)本病理鏡下能對(duì)切緣做出準(zhǔn)確定位,并測(cè)量出腫瘤與切緣的距離［4］。但未給出術(shù)中切緣范圍的客觀標(biāo)準(zhǔn)范圍。

Dillon 等［5］對(duì)612 例行保乳手術(shù)患者進(jìn)行研究,將手術(shù)標(biāo)本切緣與腫瘤切緣的距離進(jìn)行研究,認(rèn)為浸潤(rùn)性乳腺癌保乳手術(shù)切緣應(yīng)＞5 mm,否則不能避免術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)。Fleminga等［6］認(rèn)為標(biāo)本切緣與腫瘤切緣距離應(yīng)＞10 mm,否則不可避免保乳術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)。為達(dá)到這個(gè)標(biāo)準(zhǔn),要靠病理醫(yī)師對(duì)切緣大體及鏡下的精確測(cè)量,更多依靠術(shù)后石蠟切片的鏡下精確測(cè)量,術(shù)中冰凍切片很難做到。陳震宏等［7］報(bào)道,增加保乳手術(shù)的成功率,術(shù)中腫塊切除的安全瘤緣距離應(yīng)以2 cm 為宜。更多的醫(yī)院采用腫瘤殘腔環(huán)切一定的腺體進(jìn)行病理切緣評(píng)估,以減少術(shù)后切緣陽(yáng)性二次的機(jī)會(huì)［8］。目前臨床上尚無(wú)統(tǒng)一的術(shù)中客觀標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估切除距腫瘤邊緣多遠(yuǎn)的腺體才算是合理、可行。本院從2014 年6 月開(kāi)始嘗試以術(shù)中彩超定位腫瘤邊緣作為客觀標(biāo)準(zhǔn)以觀察保乳切緣范圍的可行性及價(jià)值。本組296 例患者均符合保乳術(shù)的指征：①腫瘤大小屬于T1和T2期；②乳房有適當(dāng)?shù)捏w積,腫瘤與乳房體積比例適當(dāng)；③術(shù)后能夠保持良好乳房外形的早期乳腺癌患者；④多灶性乳腺癌(同一個(gè)象限的多個(gè)病灶)；⑤Ⅲ期患者(炎性乳腺癌除外)經(jīng)術(shù)前化療降期后達(dá)到保乳手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)；⑥患者有保乳意愿且無(wú)保乳禁忌證。本組患者雖有4 例T3 期,經(jīng)新輔助化療后降為T(mén)1 或T2 期。

臨床醫(yī)生如何在術(shù)中判斷腫瘤切緣的問(wèn)題,大部分醫(yī)院采用主刀醫(yī)生用手觸摸腫瘤邊界來(lái)決定切除范圍,這帶有主觀性,若腫瘤“蟹足”邊緣不硬,可能會(huì)導(dǎo)致腫瘤切除不徹底,導(dǎo)致切緣陽(yáng)性,須二次切除或增加局部復(fù)發(fā)率［9］,若采用腫塊邊緣染料涂抹染色取材,將增加病理科的工作量、檢查費(fèi)用及報(bào)告等待時(shí)間,只有復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院這類(lèi)科研能力較強(qiáng)的病理科才可能做到［10］,不適合中國(guó)的絕大部分醫(yī)院的實(shí)際情況。臨床醫(yī)生都在尋找適合本醫(yī)院條件開(kāi)展的方法。馮丹等［11］報(bào)道,術(shù)中彩超定位下采用美藍(lán)注入腺體腫瘤邊界表面,以藍(lán)染范圍作為切緣,美藍(lán)容易在腺體表面擴(kuò)散,可能造成腺體多切而影響術(shù)后乳房外觀。方法和本研究有些類(lèi)似,但采用術(shù)中彩超定位,采用裝有美藍(lán)的注射器在腫瘤表面皮膚作紋身標(biāo)記一圈,切除腺體范圍以相應(yīng)紋身的皮膚為引導(dǎo)外擴(kuò)1 cm,可以較符合術(shù)前彩超對(duì)腫瘤邊緣的定位,避免過(guò)多切除正常腺體,通過(guò)容積推移移位,較容易修復(fù)腺體缺損區(qū),保證術(shù)后乳房外觀。本次研究結(jié)果顯示,296 例行保乳術(shù)患者均得到隨訪,隨訪時(shí)間最長(zhǎng)5 年,最短3 個(gè)月,中位時(shí)間3 年。隨訪期間,乳房局部復(fù)發(fā)率為0.34%(1/296)。雖本組病例中有4 例出現(xiàn)轉(zhuǎn)移,但局部均無(wú)復(fù)發(fā),轉(zhuǎn)移原因與患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,為配合靶向治療或內(nèi)分泌治療、腫瘤負(fù)荷較重、全身治療不足有關(guān),與切緣無(wú)關(guān),與乳腺癌的病例類(lèi)型、分子亞型、年齡無(wú)關(guān)；與術(shù)后放療有關(guān)。本組復(fù)發(fā)的1 例患者,術(shù)后未按醫(yī)囑放療；1 例81 歲,1 例67 歲患者因年齡大且腫瘤小,拒絕放療,未復(fù)發(fā)。該結(jié)果提示放療在乳房術(shù)中的重要性。國(guó)內(nèi)外多位學(xué)者分析多項(xiàng)臨床研究后認(rèn)為：浸潤(rùn)性乳腺癌伴有其他組織學(xué)結(jié)構(gòu)時(shí)治療效果不佳,可能導(dǎo)致同側(cè)復(fù)發(fā)率增高,行保乳術(shù)是需慎重考慮相關(guān)因素［11］。雖然本組病例隨訪中位時(shí)間3 年,但患者資料中并未體現(xiàn)類(lèi)似的情況,認(rèn)為臨床醫(yī)生若能掌握基本的乳腺彩超操作技術(shù)及知識(shí),保乳術(shù)中利用彩超對(duì)腫瘤切緣的進(jìn)行定位,手術(shù)切緣距腫瘤邊緣1 cm 是可行的、客觀的,保證切緣陰性又不會(huì)多切正常腺體,不增加局部復(fù)發(fā)率、不增加手術(shù)操作的難度,較容易操作。只要手術(shù)室配備有淺表探頭的彩超,方便術(shù)中使用,對(duì)提高保乳率、提高患者的生活質(zhì)量具有實(shí)際意義。

總之,彩超可以作為乳腺癌保乳術(shù)中腫瘤切緣定位的有效方法。