施丁莉，李素云，王至婉，蔡坤坤

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450046； 2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000)

支氣管擴(kuò)張癥(Bronchiectasis，簡(jiǎn)稱支擴(kuò))是各種原因引起支氣管樹病理性、永久性擴(kuò)張，導(dǎo)致反復(fù)發(fā)生化膿性感染的氣道慢性炎癥，臨床表現(xiàn)為持續(xù)或反復(fù)咳嗽、咳痰，或伴有咯血，可導(dǎo)致呼吸功能障礙和肺源性心臟病[1]。支擴(kuò)按其發(fā)病的不同臨床表現(xiàn)可歸為中醫(yī)學(xué)“肺癰”“咳嗽”“咳血”范疇[2]。痰不僅是疾病發(fā)生過(guò)程中的病理產(chǎn)物，還可以作為參與疾病形成的病理因素。痰存在于幾乎所有的支擴(kuò)病例中[3]，其在支擴(kuò)急性加重期和緩解期均占有非常重要的地位，也是導(dǎo)致患者咳嗽、咳痰及其他臨床癥狀的重要原因。筆者從痰的角度探討支擴(kuò)的證治規(guī)律，以期有助于臨床更進(jìn)一步認(rèn)識(shí)支擴(kuò)，提高臨床治療水平。

1 基礎(chǔ)理論

痰是由機(jī)體水液代謝障礙所形成的病理性產(chǎn)物，可分為有形之痰和無(wú)形之痰。有形之痰即視之可見、聽之有聲，如咳嗽吐痰、喉中痰鳴音等；無(wú)形之痰是指只見其征象、不見其形質(zhì)的痰病，如中醫(yī)學(xué)的眩暈、癲狂及西醫(yī)學(xué)的冠心病、高脂血癥等疾病。支擴(kuò)患者所涉及的痰主要是狹義的痰，即外感六淫或臟腑內(nèi)傷導(dǎo)致體內(nèi)氣機(jī)升降失調(diào)，津液停聚在肺和氣道而為痰。

肺主氣，司呼吸，主行水，朝百脈，主制節(jié)。宣發(fā)肅降為肺氣的基本運(yùn)行方式。《素問(wèn)·決氣篇》曰：“上焦開發(fā)，宣五谷味，熏膚、充身、澤毛，若霧露之溉，是謂氣?！敝赋龇沃责B(yǎng)皮毛，肺之肅(降)以主鼻竅，一宣一降主機(jī)體一身氣機(jī)。肺調(diào)控一身之氣的運(yùn)動(dòng)，進(jìn)而影響血液、津液的輸布及運(yùn)行，正如《素問(wèn)·靈蘭秘典論篇》云：“肺者，相傅之官，治節(jié)出焉?！狈螝獾男l(fā)和肅降作用促進(jìn)水液的輸布與代謝，故言“肺主行水”。又因肺有“華蓋”之稱，在五臟六腑中位置最高，且參與一身水液代謝的調(diào)節(jié)，故汪昂言：“肺為水之上源?！?/p>

痰的產(chǎn)生和肺、脾、腎等臟腑關(guān)系密切，其中尤以肺為重要。肺為貯痰之器，主一身之氣。肺氣宣發(fā)則氣機(jī)暢，肺氣肅降則五臟六腑皆受脾精濡養(yǎng)。氣屬陽(yáng)，水屬陰，陰性物質(zhì)的運(yùn)化必依賴于陽(yáng)氣的溫化作用，氣行則水自行，故肺氣旺盛，宣發(fā)肅降功能正常，則機(jī)體水液流暢[4]；反之，肺氣行水功能失常，導(dǎo)致脾傳輸?shù)椒蔚乃翰荒苷Ｉ⒉迹瑒t聚而為痰，蘊(yùn)積肺內(nèi)，故“肺為貯痰之器”。此外，外邪襲肺入內(nèi)而化熱、化燥或化火，以及內(nèi)生火熱灼肺，均可煉液成痰；脾主運(yùn)化水濕，脾運(yùn)不健則水濕不化，停于體內(nèi)，若停聚于肺，與風(fēng)、火、寒、熱等邪氣相搏，則聚而為痰；腎陽(yáng)為一身陽(yáng)氣之本，腎陽(yáng)的溫煦作用促進(jìn)水液的代謝，腎陽(yáng)不足，水液不得蒸化，則聚而為痰。故“肺為貯痰之器”的理論既指肺臟本身之痰，又涉及脾腎之痰上漬于肺。此與西醫(yī)學(xué)單純認(rèn)為“痰是肺部炎性滲出物或氣道分泌物”的理論不盡相同。從支擴(kuò)的病理機(jī)制和臨床常見癥狀來(lái)看，中醫(yī)學(xué)的這種認(rèn)識(shí)有利于啟發(fā)人們重新認(rèn)識(shí)和防治支擴(kuò)。

2 臨床治療

支擴(kuò)最常見的癥狀是咳嗽(>90%)，常伴有咳痰(75%～100%)，痰可以是黏液性的、黏液膿性的或膿性的，合并感染時(shí)痰量常顯著增加，可呈黃綠色膿痰，重癥患者的痰量可達(dá)每天數(shù)百毫升[1]。由此可見,痰多既是支擴(kuò)的主癥，又是眾多矛盾中的主要矛盾。西醫(yī)常采用積極抗感染、減少炎性滲出的方法以減少和控制痰量，但效果欠佳。因此，以中醫(yī)學(xué)理論為基礎(chǔ)的辨證論治顯得尤為重要。臨床上，從痰論治支擴(kuò)具體分為清熱化痰法、燥濕化痰法、補(bǔ)氣健脾化痰法、溫陽(yáng)化痰法等。

2.1 清熱化痰法

支擴(kuò)主要表現(xiàn)為咳吐膿痰或痰中帶血，多因痰熱較盛，痰、熱、瘀互結(jié)而致病，因此，痰壅、熱凝為其主要病因，并且貫穿于整個(gè)病程。治宜清肺熱、化痰濁，以清熱化痰為先，痰瘀化則肺氣復(fù)，療效現(xiàn)[5]。研究[6]表明：采用具有清肺化痰、逐瘀排膿功效的加減千金葦莖湯治療支氣管擴(kuò)張癥伴感染痰熱郁肺證，臨床療效顯著，可明顯改善患者咳嗽、咯痰、口干、便秘等臨床癥狀；此外，加減千金葦莖湯還可有效降低支擴(kuò)患者血清IL-8含量，從而調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)。另有研究[7]證實(shí)：在常規(guī)西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上加用具有清熱化痰消癰功效的葦金消癰湯治療痰熱壅肺型支擴(kuò)急性加重期，不僅療效顯著，還能緩解患者臨床癥狀，改善肺功能和血?dú)庵笜?biāo)，這可能與葦金消癰湯能抑制痰液、降低血清MMP-9水平及上調(diào)血清TIMP-1水平有關(guān)。孫錦賢等[8]以清熱化痰法(桔芩湯)聯(lián)合常規(guī)療法為治療組，與常規(guī)治療對(duì)照組對(duì)比，結(jié)果顯示：治療組有效率為89.09%，對(duì)照組有效率為70.90%，兩組療效對(duì)比，治療組優(yōu)于對(duì)照組(χ2=5.68，P<0.05)，且治療組治療后肺通氣功能的改善優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。此表明：清熱化痰法可明顯改善支擴(kuò)患者的臨床癥狀，提高臨床療效，且能在一定程度上改善支擴(kuò)患者的肺功能。

2.2 燥濕化痰法

久咳傷脾，子病犯母，脾失健運(yùn)，運(yùn)化水液功能失常，導(dǎo)致津液輸布障礙，痰濕內(nèi)生，上注于肺，則見氣機(jī)不暢，咳嗽痰多，滑而易出。故燥濕化痰在支擴(kuò)痰濕蘊(yùn)肺證中的治療有著十分重要的意義。朱丹溪言：“治痰法，實(shí)脾土，燥脾濕，是治其本也。”支擴(kuò)患者往往咳痰不盡，尤其是晨起，邵長(zhǎng)榮教授認(rèn)為此種情況應(yīng)辨證為痰濕阻肺[9]。此型病勢(shì)纏綿難愈，用清熱化痰類藥物效果一般，而燥濕化痰法?？梢娦В饕絼槎悳惙?。研究[10]顯示：采用具有燥濕化痰作用的蒼術(shù)二陳湯聯(lián)合鹽酸氨溴索片治療較單純使用鹽酸氨溴索片治療痰濕蘊(yùn)肺型支擴(kuò)能更有效地改善患者臨床癥狀，減少痰量，安全性良好，患者胃腸道反應(yīng)小，耐受性更強(qiáng)，還可明顯提高患者生活質(zhì)量[11]。另有研究[12]表明：采用具有燥濕化痰作用的加味二陳平胃散聯(lián)合鹽酸莫西沙星片和桉檸蒎腸溶軟膠囊口服治療支擴(kuò)繼發(fā)感染臨床療效顯著，可明顯改善患者咳嗽、痰多等癥狀，有效降低患者血清C反應(yīng)蛋白(CRP)含量，減輕炎癥反應(yīng)。

2.3 補(bǔ)氣健脾化痰法

支擴(kuò)多由于先天稟賦不足或外邪侵襲，久罹肺疾損傷肺氣，肺氣虛損，子盜母氣，累及脾土，導(dǎo)致肺不布津，脾失健運(yùn)，痰濕內(nèi)生，上貯于肺而致病。因此，支擴(kuò)患者應(yīng)補(bǔ)氣健脾化痰以絕生痰之源，且補(bǔ)氣(肺氣、脾氣)可使咳嗽更有力，促進(jìn)痰液排出，減輕氣道阻塞，使肺通氣功得到改善。洪廣詳教授[13]根據(jù)宗氣與肺及肺、脾與宗氣生成的關(guān)系，以補(bǔ)氣健脾以絕生痰之源的理論為基礎(chǔ)，采用補(bǔ)中益氣湯治療支擴(kuò)患者，經(jīng)過(guò)多年臨床實(shí)踐和驗(yàn)證，獲得了顯著療效，不僅能使痰量明顯減少，還能改善機(jī)體的衰弱狀態(tài)。研究[14]顯示：健脾益氣、化痰止咳的治療方法不但能顯著改善支擴(kuò)患者咳嗽、咳痰等臨床癥狀,而且能有效減緩疾病的進(jìn)一步發(fā)展,減少急性發(fā)作次數(shù),在一定程度上改善患者肺功能，且安全性良好,無(wú)明顯胃腸道反應(yīng),患者耐受性好。代表方劑為補(bǔ)中益氣湯[15]。

2.4 溫陽(yáng)化痰法

痰為陰邪，易傷陽(yáng)氣，非溫不化，正如“病痰飲者當(dāng)以溫藥和之”；又支擴(kuò)患者反復(fù)使用寒涼性質(zhì)的抗生素及清熱涼血之法，更耗氣傷陽(yáng)，故“溫陽(yáng)宣通”的治則在支擴(kuò)(特別是穩(wěn)定期)的治療中尤為重要。洪廣祥教授提出“治肺不遠(yuǎn)溫”的理論治療支擴(kuò)[13]，認(rèn)為黃痰的基礎(chǔ)是濕痰，濕痰為陰邪，多由脾氣虛或氣陽(yáng)虛所致，臨床治療應(yīng)注重溫化，其善用溫陽(yáng)宣通的代表方陽(yáng)和湯治療支擴(kuò)穩(wěn)定期痰熱證候不明顯者[16]。蒲蓉等[17]采用“溫藥和之”理論指導(dǎo)治療支擴(kuò)緩解期，可明顯減少痰量，促進(jìn)痰液的清除，緩解臨床癥狀，改善患者體質(zhì)，增強(qiáng)抗病能力，對(duì)減少急性加重次數(shù)有積極意義。朱銀興等[18]認(rèn)為支擴(kuò)患者病程日久，久病導(dǎo)致肺氣陽(yáng)虧虛，氣陽(yáng)不足，寒從中生，津液凝聚成疾，痰濁蘊(yùn)肺，可見咳白色黏痰，其本質(zhì)為陽(yáng)虛寒凝，臨床采用陽(yáng)和湯加減治療。

3 西醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)

支擴(kuò)的病程一般呈進(jìn)行性發(fā)展，其發(fā)病機(jī)制可用“惡性循環(huán)”假說(shuō)來(lái)解釋?！皭盒匝h(huán)”假說(shuō)[19-20]認(rèn)為：感染或定植的細(xì)菌在氣道上皮中引發(fā)炎癥反應(yīng)，引起管腔黏膜充血、水腫，使管腔變窄，分泌物堵塞管腔，導(dǎo)致痰液引流不暢，從而加重感染；支氣管阻塞和痰液排出不暢又會(huì)引起更多細(xì)菌定植、誘發(fā)感染，形成惡性循環(huán)，造成肺實(shí)質(zhì)進(jìn)行性破壞。排痰治療可以減少細(xì)菌負(fù)荷，減輕炎癥反應(yīng)，防止支氣管阻塞，阻斷惡性循環(huán)，對(duì)支擴(kuò)的治療十分有益。

西醫(yī)學(xué)同樣注重對(duì)痰的治療，認(rèn)為有效清除氣道分泌物是支擴(kuò)患者長(zhǎng)期治療的重要組成部分[1]。藥物排痰治療有氯化銨、溴己新、氨溴索等，物理治療排痰包括體位引流、震動(dòng)拍擊、主動(dòng)呼吸訓(xùn)練、胸壁高頻震蕩技術(shù)及一些輔助排痰技術(shù)等。研究[21]證明：通過(guò)胸部物理療法的排痰技術(shù)可以提高生活質(zhì)量，增加患者活動(dòng)耐量，促進(jìn)痰液排出，但對(duì)痰細(xì)菌學(xué)與肺功能無(wú)明顯影響。另有研究[22]表明：12個(gè)月的甘露醇吸入以促進(jìn)痰液排出的治療方法雖然并不能使支擴(kuò)患者的急性加重頻率降低，但可以延長(zhǎng)患者在規(guī)范治療后首次加重發(fā)作的時(shí)間，并使患者生活質(zhì)量提高。以上均證實(shí)：無(wú)論是藥物治療還是物理排痰技術(shù)，通過(guò)促進(jìn)痰液的排出均能在一定程度上改善支擴(kuò)患者的生活質(zhì)量。

4 小 結(jié)

綜上所述，根據(jù)“肺為貯痰之器”的中醫(yī)學(xué)理論，支擴(kuò)從痰論治效果顯著。然而，目前從痰論治支擴(kuò)仍存在一些不足，如：臨床治療以經(jīng)驗(yàn)性報(bào)道為主，缺乏大樣本研究；臨床治療具體機(jī)制尚不清晰；基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)研究不足等。隨著研究的不斷深入，從痰論治支擴(kuò)的機(jī)制、實(shí)驗(yàn)研究及相應(yīng)的規(guī)范治則將會(huì)更加清晰，中醫(yī)藥從痰論治必將成為支擴(kuò)有效治法的重要組成部分。