周媛媛 （通信作者）徐廣民 徐昌兵

（1 四川省廣漢市人民醫(yī)院 四川 廣漢 618300）

（2 四川省人民醫(yī)院 四川 成都 610072）

1.病例介紹

患者，男性，49歲，身高165cm，體重60kg，因“咽部不適2月”入院。診斷為：咽部占位?；颊邿o體位性呼吸困難，既往體健，無家族疾病史，無過敏史，無手術(shù)史。美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)Ⅱ級(jí)，Mallampati氣道分級(jí)：3級(jí)。術(shù)前血常規(guī)、肝腎功能、大小便常規(guī)、心電圖和胸部平片等檢驗(yàn)、檢查未見異常。電子鼻咽喉鏡：會(huì)厭喉面新生物。CT：口咽部形態(tài)正常，會(huì)厭下緣后側(cè)可見直徑約11*8.8mm軟組織密度結(jié)節(jié)影附著，邊緣清晰，雙側(cè)聲襞無明顯增厚；雙側(cè)頸部淋巴結(jié)未見腫大，頸部各脂肪間隙顯示正常。擬在局麻下“氣管切開”后在全麻下行 “支撐喉鏡下咽部占位等離子切除術(shù)”。為減少手術(shù)損傷在我科與患者的溝通后擬行“清醒氣管插管術(shù)”。

13：15 入手術(shù)室，監(jiān)測脈率68次/min，脈搏氧飽和度99%，無創(chuàng)血壓140/60mmHg，開放左前臂外周靜脈輸注復(fù)方氯化鈉注射液500mL。術(shù)前靜脈注射鹽酸戊乙奎醚0.5mg，地塞米松10mg。選擇通氣較好的一側(cè)鼻腔點(diǎn)滴麻黃堿注射液6mg收縮鼻黏膜血管；2%利多卡因3ml口腔、舌根、咽喉表面噴霧浸潤，2ml環(huán)甲膜穿刺氣管內(nèi)注入，囑患者咳嗽使利多卡因充分彌散。0.9%生理鹽水稀釋右美托咪定200ug～50ml，15min內(nèi)微量泵入60ug后調(diào)整為0.5ug/kg?h，5L/min純氧面罩吸入，提高氧儲(chǔ)備。20min后患者呈嗜睡狀態(tài)，呼之能應(yīng)，由操作熟練的麻醉醫(yī)師應(yīng)用纖支鏡緩慢經(jīng)鼻進(jìn)鏡，發(fā)現(xiàn)會(huì)厭有一軟組織包塊，成功繞過包塊暴露聲門，順利引導(dǎo)插入6.5#鋼絲加強(qiáng)氣管導(dǎo)管，深度25cm，過程中患者無嗆咳不適，血壓、心率無顯著升高。呼氣末二氧化碳曲線確認(rèn)氣管插管成功后，膠布妥善固定，順序靜脈注射咪達(dá)唑侖2mg、舒芬太尼30ug、丙泊酚120mg、維庫溴銨6mg，連接麻醉機(jī)純氧控制通氣，術(shù)中持續(xù)吸入七氟烷，血壓維持110/60～140/70mmHg，心率60～70次/min，脈搏氧飽和100%。15：30手術(shù)結(jié)束，術(shù)后呼吸、意識(shí)恢復(fù)良好，恢復(fù)室順利拔除氣管導(dǎo)管回病房。術(shù)后隨訪恢復(fù)良好，6d后痊愈出院。

2.討論

本例患者會(huì)厭下緣有一直徑約11*8.8mm軟組織新生物，雖無體位性呼吸困難，但考慮全身麻醉時(shí)，鎮(zhèn)靜藥、肌松藥使咽部肌肉松弛，難以保持上呼吸道通暢，可能發(fā)生未預(yù)料的上呼吸道梗阻，插管困難甚至面罩通氣困難。術(shù)前需通過影像學(xué)判斷腫瘤位置，大小與氣管的關(guān)系，特別是重視CT（Computed Tomography）的價(jià)值[1-2]。本例腫瘤未直接阻塞聲門，屬于潛在風(fēng)險(xiǎn)的困難氣道，選擇保留自主呼吸纖維支氣管鏡引導(dǎo)經(jīng)鼻清醒插管，防止轉(zhuǎn)變?yōu)榧卑Y氣道[3]，耳鼻喉科醫(yī)師在手術(shù)室內(nèi)準(zhǔn)備氣管切開，保證該例麻醉插管的順利進(jìn)行。

該患者插管前使用2%利多卡因完善了氣道表面麻醉，但單純表面麻醉下的清醒插管可引起循環(huán)的劇烈變化[4]，隨著舒適化醫(yī)療的普及，還需緩解患者恐懼的心理，減輕疼痛，抑制應(yīng)激反應(yīng)[5]。右美托咪定是一種高選擇性α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，作用于腦干藍(lán)斑核，具有鎮(zhèn)靜、抗交感作用及不抑制呼吸的特點(diǎn)[6],可用于困難氣道患者的清醒氣管插管，能有效地預(yù)防困難氣道處理帶來的血流動(dòng)力學(xué)紊亂而不增加風(fēng)險(xiǎn)[7]。右美托咪啶對(duì)血流動(dòng)力學(xué)有雙相調(diào)節(jié)作用，受劑量和給藥速度的影響[8]，為減弱這種反應(yīng)，1ug/kg負(fù)荷量延長到15min緩慢注入，后0.5ug/kg?h持續(xù)泵入，患者呈嗜睡但呼之能應(yīng)，且不會(huì)影響呼吸的理想狀態(tài)，在表面麻醉和右美托咪定的復(fù)合作用下，插管過程患者耐受好，血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，避免了復(fù)合咪達(dá)唑侖、舒芬太尼等傳統(tǒng)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥對(duì)呼吸的抑制造成低氧血癥的風(fēng)險(xiǎn)[9]。

支撐喉鏡手術(shù)常用于會(huì)厭、聲帶、聲門下等處的新生物切除或取活檢術(shù)，該類患者多合并一定程度氣道風(fēng)險(xiǎn)，保證麻醉插管誘導(dǎo)安全是麻醉醫(yī)師需重點(diǎn)掌握的知識(shí)，在結(jié)合影像學(xué)技術(shù)正確評(píng)估后，誘導(dǎo)時(shí)保證氣道安全性，不可冒然打斷患者的自主呼吸，方可避免災(zāi)難性的后果。本例患者使用利多卡因表面麻醉復(fù)合靜脈泵注右美托咪定的方法，順利完成了氣管插管，且過程平穩(wěn)、舒適，該方法用于保留自主呼吸的氣管插管有著極大的臨床應(yīng)用價(jià)值。