王建康 鮑平波 徐 程 王楊帆

1 浙江省寧波市中醫(yī)院 浙江 寧波 315010 2 浙江省寧波市海曙區(qū)中醫(yī)醫(yī)院 浙江 寧波 315010 3 浙江省寧波市奉化區(qū)溪口醫(yī)院 浙江 寧波 315500

張仲景在《金匱要略》中論述的痰飲病，有廣義與狹義之分，廣義者為痰飲、懸飲、溢飲和支飲的總稱(chēng)，狹義者系指痰飲停留于腸胃的病證。狹義痰飲病，按其“心下有留飲”的飲停胃腑和“水走腸間”的飲流腸道的不同病變部位，區(qū)分為胃飲證和腸飲證，其診斷治療自成體系和特色。本文擬對(duì)《金匱要略》胃飲證的治療特色作一探討。

1 胃飲證之病因病機(jī)

張仲景對(duì)胃飲證的病因病機(jī)認(rèn)識(shí)，源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》的水液代謝理論：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行。”（《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》）若脾胃勞傷，或飲食太過(guò)，或肺失宣肅，或腎不主水，均可導(dǎo)致水液代謝異常而水濕停滯成飲，停于胃腑而發(fā)為胃飲證。其主要癥狀有：胃脘痞滿(mǎn)，按之堅(jiān)硬，泛惡嘔吐以飲水更甚，胃脘有振水聲，胃納不佳?；虬檠灦虤?，或背部有手掌大寒飲處，或大便溏泄，或大便閉結(jié)。舌苔白膩、舌質(zhì)淡，脈弦滑沉緊。其臨床表現(xiàn)相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所指各種原因引起的無(wú)疼痛型胃潴留、胃擴(kuò)張等疾病。

2 胃飲證之辨治特色

張仲景創(chuàng)立的辨證論治原則是對(duì)中醫(yī)臨床治療學(xué)的原創(chuàng)貢獻(xiàn)，在對(duì)胃飲證辨證論治過(guò)程中，仲景治療胃飲證更有特色，主要體現(xiàn)在以下六種法度。

2.1 創(chuàng)立“溫藥和之”大法：痰飲為陰寒之邪，易阻滯氣機(jī)，導(dǎo)致表里上下之相關(guān)臟腑功能失調(diào)，故治療大法宜溫宜和，以辛溫之藥溫散陰寒，溫和臟腑。統(tǒng)計(jì)張仲景所立治療胃飲證12首方劑，用桂枝、生姜、附子、麻黃、細(xì)辛等辛溫藥品的有9首，說(shuō)明其適應(yīng)癥之廣，而其“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”之訓(xùn)為后世所崇。

2.2 重視通降腑氣：六腑以通為用，病理上易實(shí)易閉。胃飲證屬六腑之病，病理本質(zhì)為水飲實(shí)證，易致腑氣逆而不通，故需時(shí)刻不忘通降腑氣。其通降腑氣方法，并非大黃之一途，可有外通肺衛(wèi)，如桂枝去芍藥加麻黃細(xì)辛附子湯；可逐水通腑，如甘遂半夏湯；可通利膀胱尿道，如澤瀉湯、五苓散；可行氣通腑，如枳實(shí)湯等。

2.3 多用淡滲利水：胃飲證痰飲是標(biāo)，成因是本。在治本基礎(chǔ)上，要祛除有形痰飲之標(biāo)，淡滲利水實(shí)屬常用方法。故仲景每多合用之，藥如茯苓、白術(shù)、澤瀉等。這類(lèi)藥物不溫不寒，不滯不補(bǔ)，消而不傷正，既醒脾又不燥胃，成為消除痰飲的首選之品。

2.4 善于胃外治胃：仲景重視臟腑整體觀，針對(duì)胃飲證的不同成因，善于從水液代謝的系統(tǒng)病理辨證立法。病因在肺者，選用麻黃、細(xì)辛宣肺化飲；病因在胸膈者，選用防己、桂枝辛開(kāi)苦泄，行水散結(jié)；病在腎不主水者，用附子、桂枝溫陽(yáng)行水；病在膀胱者，用豬苓、澤瀉利尿化飲，以求審因治本、胃外治胃而胃飲自愈之功效。

2.5 長(zhǎng)于四診合參：胃飲證是相對(duì)獨(dú)立而又涉及多個(gè)臟腑病變的病證，仲景充分運(yùn)用了四診合參的傳統(tǒng)方法以明確診斷。一是問(wèn)診，多方面述及有特征性意義的癥狀、病因，現(xiàn)病史，有鑒別診斷意義的主觀癥狀以及藥物反應(yīng)。二是望診，“其人素盛今瘦”的望體形,“復(fù)杯狀”“如旋盤(pán)”等脘腹部形態(tài)，“面色黧黑”的望面色，“目泣自出”的望眼目等。三是聞診，聞呼吸音的“短氣”，聞胃脘部的振水音等。四是切診，所切脈象有弦、滑、緊、細(xì)、遲、沉、數(shù)等多種，按壓胃脘脹硬程度，疼痛有無(wú)，水腫按壓，汗出有少，肢體溫度等，并有較為細(xì)致的辨證分析。這些或可成為當(dāng)今教學(xué)查房的范例，病案書(shū)寫(xiě)的范本。

3 結(jié)語(yǔ)

《金匱要略》中胃飲證病位在胃，病邪為飲，主癥為胃脘痞滿(mǎn)有振水音，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的胃潴留、胃擴(kuò)張等疾病類(lèi)似。綜觀仲景對(duì)胃飲證辨證論治的眾多內(nèi)容，可以看出其病因病機(jī)的多元性，辨證治療用藥的多樣性，創(chuàng)立“溫藥和之”等治法頗具特色。這對(duì)當(dāng)今臨床仍有較大的指導(dǎo)和應(yīng)用價(jià)值，值得進(jìn)一步研究挖掘。