胥 靜 謝立科 郝曉鳳 明 靜

中國中醫(yī)科學(xué)院眼科醫(yī)院內(nèi)障眼病科2，北京 100040

后鞏膜加固術(shù)（posterior scleral reinforcement，PSR)又稱鞏膜兜帶術(shù)、后鞏膜支撐術(shù)或后鞏膜加強(qiáng)術(shù)，最早是在1930 年由前蘇聯(lián)學(xué)者Shevelev 提出，1972 及1978 年Snyder 等[1]和Thompson[2]分別對(duì)該手術(shù)的療效進(jìn)行了報(bào)道。其機(jī)制是利用異體或自體的生物材料或人工合成材料機(jī)械性加固后極部鞏膜，通過局部炎性反應(yīng)、肉芽新生血管形成、纖維結(jié)締組織增生以及瘢痕形成等，使眼球壁變厚變牢，限制后鞏膜擴(kuò)張，減輕后極部玻璃體對(duì)視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜的牽拉作用[3]，并刺激鞏膜形成新生血管，增強(qiáng)脈絡(luò)膜和視網(wǎng)膜血液循環(huán)，活躍生物電，興奮視細(xì)胞，防止鞏膜變形。PSR 最常用于控制病理性近視（pathological myopia，PM）的發(fā)展，現(xiàn)在其手術(shù)材料、方式以及臨床應(yīng)用等方面均較最初有不同程度的變化[4]，為了進(jìn)一步探討PSR 的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)對(duì)已發(fā)表的PSR 實(shí)驗(yàn)及臨床相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行總結(jié)，對(duì)PSR 研究現(xiàn)狀進(jìn)行分析。

1 手術(shù)方式

PSR 在國內(nèi)從20 世紀(jì)80 年代中逐漸增多，至20 世紀(jì)末發(fā)展達(dá)到一定高度，之后逐漸減少，近年來試驗(yàn)研究增多，出現(xiàn)再次上升趨勢。手術(shù)方式主要分為條帶式、片式和注射式，近年來在臨床運(yùn)用中，有許多學(xué)者將上述治療方式進(jìn)行改良，以達(dá)到更佳的手術(shù)效果。

1.1 條帶式PSR

條帶式PSR 主要分為單條帶式、X 型和Y 型PSR。單條帶式PSR 又稱為Snyder-Thompson 術(shù)，是將不分叉的單一條帶狀的加固材料，從眼周四條直肌下穿過，在后極部兜住，最后將材料的兩端縫合于鞏膜淺層。這種手術(shù)方式操作簡單，安全性高，但準(zhǔn)確性較差。X 型和Y 型PSR 更為符合手術(shù)機(jī)制的要求，但操作較復(fù)雜，手術(shù)時(shí)需切斷眼肌（多為外直肌)，將加固條帶置于上斜肌下。X 型和Y 型PSR 術(shù)后并發(fā)癥多，操作復(fù)雜，目前已很少應(yīng)用。

1.2 片式PSR

片式PSR 也被稱作Nurmamedov NN 術(shù)式，是從4 條直肌間入路，形成4 個(gè)隧道后分別植入固定片直到眼球后極部，對(duì)眼球起到一整圈的支撐作用。該方法同條帶式PSR 一樣較為安全、簡單，手術(shù)時(shí)視野清晰，但對(duì)減緩眼軸延長的效果較小。

1.3 后鞏膜注射加固術(shù)

該術(shù)式是通過向后極部鞏膜部位注射聚乙烯吡咯烷酮凝膠，增加后鞏膜厚度及支撐力量，限制眼軸增長。但該法也和片式PSR 一樣，難以完全滿足手術(shù)機(jī)制的要求。

1.4 改良后的PSR

許多學(xué)者將PSR 進(jìn)行改良，產(chǎn)生各有特點(diǎn)的新術(shù)式，如黃斑加壓型、加寬型、餅式PSR 等。有學(xué)者將條帶式PSR 中單一條帶狀的加固材料放置在下斜肌與視神經(jīng)之間，在上直肌顳側(cè)、下直肌的鼻側(cè)固定條帶的兩端。這個(gè)改良后的術(shù)式不需將眼外肌及肌筋膜切斷，而是將加固材料放在上斜肌上，可暴露眼球后極部，若周邊有網(wǎng)膜變性區(qū)及裂孔，可合并冷凝治療[5]。也有學(xué)者將條帶式PSR 的條帶兩端垂直放置于角鞏膜緣，并將其放在下斜肌止端與視神經(jīng)之間，減少其滑脫掉落的可能[6]。

2 手術(shù)材料

PSR 材料種類的選擇和使用對(duì)手術(shù)效果及預(yù)后起到重要作用。材料是否合適，取決于其自身與宿主融合時(shí)的生物相容性、柔韌性和抗張強(qiáng)度，其中抗張強(qiáng)度又由材料本身固有強(qiáng)度、與鞏膜結(jié)合的緊密程度及材料被宿主吸收程度而決定。根據(jù)材料來源不同可大體上分為生物材料和非生物材料兩大類。

2.1 生物材料

生物性材料取材便捷，直接在自體或異體組織上取材，簡單加工后，就可以直接使用，目前應(yīng)用較多，但生物材料有引起排斥反應(yīng)的可能。

2.1.1 自體材料 自體材料的生物相容性及柔韌性較高，具有一定張力，常見的較理想的組織為自體闊筋膜及跟腱。PSR 術(shù)后自體材料周圍會(huì)形成較為致密的結(jié)締組織套，使植入材料不發(fā)生移位，能夠與鞏膜緊密連接，不易發(fā)生萎縮及吸收現(xiàn)象。

2.1.2 同種異體材料 臨床上傳統(tǒng)的加固材料主要為同種異體鞏膜，它是一種同源材料，與鞏膜相似性最高。但同種異體鞏膜來源較少，臨床上供不應(yīng)求，并且易發(fā)生不同程度的吸收現(xiàn)象。臨床除鞏膜外，也使用闊筋膜、硬腦膜片、肋軟骨及耳軟骨等材料。近年來，有學(xué)者利用異體脫細(xì)胞真皮進(jìn)行PSR。該材料原多用于燒傷創(chuàng)面修復(fù)，延展性好，不易被排斥。它是利用脫細(xì)胞技術(shù)，運(yùn)用生化處理人的真皮組織，將能夠被人體識(shí)別，引起免疫排斥反應(yīng)的各種細(xì)胞成分脫出，使細(xì)胞外基質(zhì)成分與三維框架結(jié)構(gòu)存留，植入人體后促進(jìn)成纖維細(xì)胞形成膠原，同時(shí)吸收異體成分，最終轉(zhuǎn)化為結(jié)締組織[7]。胎兒臍帶作為加固材料目前報(bào)道較多[8]，其優(yōu)點(diǎn)在于具有良好的柔韌性和抗張力強(qiáng)度，且材料來源豐富，制備相對(duì)簡單，生物相容性較好。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)術(shù)后臍帶加固材料高表達(dá)成纖維細(xì)胞生長因子（basic fibro-blast growth factor，bFGF)，臍帶不溶解吸收，周圍大量纖維結(jié)締組織增生，可與宿主鞏膜較好的融合。同時(shí)臍帶組織具有良好的柔韌性和抗張力強(qiáng)度，來源豐富，成為一種更為理想的加固材料。

2.1.3 異種材料 臨床工作者在異種材料上也進(jìn)行了大膽的嘗試，有研究者利用牛心包補(bǔ)片來加固后鞏膜。牛心包補(bǔ)片生物耐受性較好，原較多應(yīng)用于角膜穿孔修補(bǔ)、眼瞼整形手術(shù)等方面。有學(xué)者認(rèn)為牛心包材料應(yīng)用于PSR 可以安全、有效地控制青少年P(guān)M 眼軸延長，減緩近視進(jìn)展情況，并提高視功能[9]。異種材料為開展PSR 能提供豐富的材料來源，應(yīng)用前景廣闊，是一類更理想的加固材料。

2.2 非生物材料

非生物材料是指合成材料，目前臨床應(yīng)用較多，它術(shù)后并發(fā)癥少，宿主排斥反應(yīng)較小，無疾病攜帶及被溶解吸收的風(fēng)險(xiǎn)，常見的有膠原海綿、聚四氟乙烯、多空聚合物、聚酯纖維網(wǎng)和血漿繁育硅膠[10]等。聚酯纖維網(wǎng)也稱為人工心包補(bǔ)片，機(jī)械穩(wěn)定性和生物兼容性均較高，很少發(fā)生感染情況，臨床常應(yīng)用于人體其他部位手術(shù)，如疝修補(bǔ)術(shù)、心外科手術(shù)。聚酯纖維網(wǎng)刺激人體細(xì)胞代謝及組織增生，且不容易被吸收。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)使用聚酯纖維網(wǎng)材料成本低廉，便于保存，且加固效果優(yōu)于人類鞏膜與脫細(xì)胞異體真皮，故在非生物材料中使用最為廣泛。但術(shù)后有部分患者可出現(xiàn)血管補(bǔ)片與宿主鞏膜二者之間仍有明顯縫隙，未見組織粘連。

自體材料取材存在創(chuàng)傷性、來源困難；異體材料不易儲(chǔ)存，常發(fā)生排斥、感染等問題，被吸收溶解程度高；合成材料不發(fā)生生物降解，但不易與鞏膜相融合，無生物刺激作用產(chǎn)生，直接影響手術(shù)療效。在臨床中選擇一種適合的手術(shù)材料，仍是目前面臨的一大問題。

3 實(shí)驗(yàn)研究

實(shí)驗(yàn)研究從PSR 分子生物學(xué)等方面入手，以探索其術(shù)后產(chǎn)生的變化。有學(xué)者對(duì)日本大耳白兔行異體脫細(xì)胞真皮PSR[7]，發(fā)現(xiàn)異體脫細(xì)胞真皮基質(zhì)PSR 術(shù)后組織相容性較好，在3 個(gè)月的觀察期內(nèi)，實(shí)驗(yàn)眼加固區(qū)鞏膜堿性bFGF 的表達(dá)均顯著高于對(duì)照眼相應(yīng)域區(qū)鞏膜，以確定鞏膜bFGF 的表達(dá)增加與異體脫細(xì)胞真皮基質(zhì)的加固作用有關(guān)。李濤等[11]對(duì)正常發(fā)育兔眼行PSR，發(fā)現(xiàn)術(shù)眼移植區(qū)鞏膜羥脯氨酸密度值顯著高于其他各組，術(shù)后前6 個(gè)月移植物膠原纖維發(fā)生不同程度變性、崩解及斷裂，巨噬細(xì)胞吞噬變性的膠原纖維，移植物受到一定程度破壞，術(shù)后9 個(gè)月移植物膠原與受體膠原融合，增生的膠原纖維排列規(guī)整，從而推斷異種異體PSR 后加固區(qū)膠原含量受移植免疫排斥反應(yīng)造成的膠原破壞及創(chuàng)傷修復(fù)引起的膠原增生影響，加固作用與術(shù)后膠原總量增加、膠原亞型替換有關(guān)。也有文獻(xiàn)報(bào)道從細(xì)胞水平研究，發(fā)現(xiàn)PSR 的增強(qiáng)作用并不是原位鞏膜成纖維細(xì)胞本身生物力學(xué)的加強(qiáng)，而是由于加固條帶及引起過渡區(qū)的存在所導(dǎo)致[12]。大量的實(shí)驗(yàn)研究更清晰的闡釋了PSR 的機(jī)制，為臨床試驗(yàn)提供依據(jù)。

4 臨床應(yīng)用

4.1 病理性近視

PM 是一種單基因遺傳病，具有高度遺傳性，同時(shí)也受環(huán)境因素的影響。PM 病程進(jìn)展和后鞏膜代謝異常、變性引起的擴(kuò)張有關(guān)[13]。患者眼軸進(jìn)行性延長，眼底血液循環(huán)發(fā)生障礙，其引起的黃斑病變是致盲的主要病因，如后鞏膜葡萄腫（posterior staphyloma，PS)、黃斑劈裂（macular retinoschisis，MR)、黃斑裂孔（macular hole，MH)、近視性脈絡(luò)膜新生血管（choroidal neovascularization，CNV）[14]、視網(wǎng)膜色素上皮萎縮等，而MR及MH 是導(dǎo)致視網(wǎng)膜脫離（retina detachment，RD）的主要原因。相關(guān)文獻(xiàn)研究表明PSR 在短期內(nèi)控制PM嚴(yán)重增長和保護(hù)視功能方面效果確切、安全可行[15]。經(jīng)過歷時(shí)3 年的隨訪研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于兒童PM 來說，PSR聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)在提高視力、縮短眼軸等方面也是安全有效的[16]。

4.1.1 后鞏膜葡萄腫 PSR 主要適應(yīng)證為PM 引起的PS。目前國內(nèi)外的研究均提示PSR 是唯一能延緩PM發(fā)展、針對(duì)PM 病因的治療方法[17]。有學(xué)者研究牛心包補(bǔ)片PSR 對(duì)PM 青少年的作用效果，發(fā)現(xiàn)PSR 組在減少軸向長度增長、減緩近視屈光度方面均有明顯優(yōu)勢[18]。Chen 等[19]使用改良后的Snyder-Thompson 術(shù)并經(jīng)過長達(dá)5 年的隨訪，發(fā)現(xiàn)高度近視兒童中PSR 組和對(duì)照組的球鏡值平均增加（1.5±1.44）（D）和（3.02±1.57）（D），這個(gè)數(shù)值的變化相當(dāng)于軸向長度分別增加（1.27±0.54）mm 和（2.05±0.91）mm，可以看出PSR 組近視進(jìn)展較慢，眼軸長度較短，兩組差異明顯。

4.1.2 黃斑劈裂 PM 引起的MR 呈慢性、進(jìn)行性及發(fā)展性。隨著年齡的增長和眼軸持續(xù)性增長，MR 的發(fā)生概率提高，患者表現(xiàn)為視力逐漸下降，可進(jìn)一步發(fā)展成MH、RD、黃斑出血等[20-21]。MR 伴隨視力顯著下降時(shí)，需行手術(shù)治療，主要目的是干預(yù)后鞏膜擴(kuò)張[22]。單純的玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)治療MR 短期內(nèi)有效，但易復(fù)發(fā)或使黃斑萎縮加重，有一定局限性。有相關(guān)文獻(xiàn)稱，在1 年的隨訪研究中，對(duì)于未見MH 的高度近MR，PSR 術(shù)后患者視力較術(shù)前提高，眼軸縮短，屈光度數(shù)下降，術(shù)后至6 個(gè)月時(shí)效果趨于穩(wěn)定[23]。史冰潔等[24]對(duì)21 例高度近視MR 的患者26 只眼行PSR，其中4 只眼有視網(wǎng)膜局限性淺脫離，術(shù)后OCT 顯示有23 只眼視網(wǎng)膜劈裂腔消失或者減小，短期及長期視力均有明顯改善，眼軸穩(wěn)定。另有研究提示采用PSR 聯(lián)合玻璃體切割術(shù)治療PM 伴MR 的患者，并與單純PSR 相比較，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合手術(shù)在提高視力、減輕劈裂情況方面均優(yōu)于單純PSR[25]。

4.1.3 黃斑裂孔 由PM 導(dǎo)致的MH，主要是由于兩種牽引力造成：視網(wǎng)膜前膜對(duì)視網(wǎng)膜切線方向的牽引力，以及PS 對(duì)視網(wǎng)膜的反向牽引力。MH 多見于伴有PS 的近視老年女性[26]。其發(fā)展常合并RD，稱為黃斑裂孔視網(wǎng)膜脫離（macular hole retinal detachment，MHRD)，有文獻(xiàn)報(bào)道稱PSR 使用京尼平交聯(lián)鞏膜是治療高度近視MHRD 的首選手術(shù)方法[27]，其術(shù)后MH 閉合率為73.7%，中心凹復(fù)位率為100%，眼軸長度及最佳矯正視力均有明顯改善。也有學(xué)者認(rèn)為PSR 聯(lián)合玻璃體切割治療MHRD 安全可靠[28]，視網(wǎng)膜復(fù)位率達(dá)100%，MH 閉合率為82%，能顯著提高視力，復(fù)位視網(wǎng)膜，提高M(jìn)H 閉合率。

4.1.4 脈絡(luò)膜新生血管 CNV 的產(chǎn)生是由于眼球被向后方拉伸，造成視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜損傷，從而病理性血管滋生，引發(fā)出血或者水腫。陳艷等[29]采用PSR 治療CNV 患者20 例，OCT 顯示PSR 術(shù)后脈絡(luò)膜水腫減輕、CNV 減少，視網(wǎng)膜厚度降低。許軍等[30]行PSR 手術(shù)后，發(fā)現(xiàn)患者的最佳矯正視力能明顯改善，術(shù)前與術(shù)后各觀察時(shí)間點(diǎn)比較，睫狀后短動(dòng)脈及視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈的收縮期峰值血流速度增加，舒張末期血流速度增加，血流阻力指數(shù)降低，提示PSR 能改善球后血管血流動(dòng)力學(xué)，使脈絡(luò)膜厚度增加，從而控制和延緩PM的發(fā)展。

4.2 視網(wǎng)膜色素變性

視網(wǎng)膜色素變性（retinitispigmentosa，RP)是一種以視網(wǎng)膜光感受器細(xì)胞受損為主要特征的遺傳性視網(wǎng)膜退行病變[31]，其臨床特征是早期出現(xiàn)夜盲及進(jìn)行性外周視野縮窄，晚期累及黃斑中心，出現(xiàn)視力下降甚至完全喪失。有文獻(xiàn)提示PSR 可輔助治療RP。劉明等[32]報(bào)道了PSR 聯(lián)合顳淺動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)對(duì)RP 的治療，在術(shù)后隨訪的5 年時(shí)間里，患者視力穩(wěn)定或較術(shù)前提高，視野穩(wěn)定或較術(shù)前擴(kuò)大。于新華等[33]使用PSR 聯(lián)合超聲乳化人工晶狀體植入術(shù)治療RP 合并白內(nèi)障，與術(shù)前比較，所有患眼術(shù)后視野范圍擴(kuò)大或光敏感度提高。多數(shù)研究者認(rèn)為PSR 能夠控制穩(wěn)定眼軸和屈光度，安全有效，但也有少數(shù)學(xué)者認(rèn)為其并發(fā)癥多，手術(shù)醫(yī)生需謹(jǐn)小慎微，操作失誤可導(dǎo)致視網(wǎng)膜脫離、后鞏膜穿孔等嚴(yán)重問題，故對(duì)PSR 術(shù)后療效的爭議，是其臨床未被廣泛開展的主要原因。

5 展望

近年來PM 發(fā)病率的大幅度提升引起了社會(huì)大眾的密切關(guān)注，PSR 作為最有效的治療PM 的方法，通過幾十年的發(fā)展也取得了長足進(jìn)步。但目前仍然存在一些問題有待解決。PSR 并發(fā)癥的發(fā)生與疾病類型、手術(shù)方式[34]、加固材料及細(xì)微的手術(shù)操作均有關(guān)系。尋找相容性好、不被組織溶解、來源廣泛的手術(shù)加固材料，采用簡單、損傷性小、術(shù)后并發(fā)癥少的操作方法，以及針對(duì)并發(fā)癥如何處理等多方面環(huán)節(jié)仍需考慮。臨床醫(yī)生應(yīng)注意術(shù)前對(duì)眼底全面仔細(xì)的檢查，提高操作技能，及時(shí)有效處理并發(fā)癥及對(duì)患者進(jìn)行全方位的護(hù)理，才能大幅提升手術(shù)安全性，使PSR 發(fā)揮更好的作用效果。