耿天元 黃 博 周 婷 孫 剛

1.南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院財務(wù)處，廣東廣州 510515；2.南方醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院，廣東廣州 510515

診療卡是記載患者基本信息和預(yù)交金使用信息的IC 卡，是醫(yī)院收費管理觀念轉(zhuǎn)換、門診就診流程再造、提升醫(yī)療服務(wù)水平的重要舉措之一[1]。智慧門診項目實施后，基于預(yù)交金管理模式的診療卡已在醫(yī)院全面普及，但有關(guān)診療卡管理和使用也存在一些問題，需要進一步改進。本文將從財務(wù)管理的角度分析某大型綜合醫(yī)院診療卡在使用過程中存在的問題并提出解決措施。

1 基本情況

患者在醫(yī)院進行掛號、就診、繳費、檢查、治療等醫(yī)療活動時能夠憑卡確認身份、自助扣費、查詢檢查結(jié)果及打印清單，達到門診就診一卡通行。初診患者憑身份證辦卡：第一，人工辦理；第二，ATM 機自助辦理[2]。診療卡由門診部、醫(yī)務(wù)處、信息科、醫(yī)保處、財務(wù)處等多個部門協(xié)同管理。

2 診療卡實物管理現(xiàn)狀

診療卡由門診部負責(zé)采購、保管、發(fā)放和核銷。發(fā)卡時，門診部各組根據(jù)當(dāng)天用卡需求申領(lǐng)診療卡，并做申領(lǐng)登記；診療卡損壞或無法讀取信息需更換診療卡時，患者將原診療卡交到門診專窗更換新卡，不再補交押金；退卡時，患者憑有關(guān)身份證明和原診療卡到門診專窗退卡和退押金、預(yù)交金。

3 診療卡資金管理現(xiàn)狀

診療卡資金由押金和預(yù)交金兩部分組成，具體從資金安全、資金流向、賬務(wù)處理三個方面進行管理。

3.1 資金安全設(shè)三級審核

資金設(shè)置三層審核，“患者自行校對、掛號員每日核對結(jié)賬單、財務(wù)會計審核”。如圖1 所示，患者交納押金及預(yù)交金時，經(jīng)系統(tǒng)錄入打印繳費憑條。同時，患者可通過后續(xù)繳費憑條和自助機自助查詢確認繳納的預(yù)交金金額自行校對。第二層審核是掛號員每天日結(jié)時對賬單核對。第三層審核是財務(wù)會計對掛號收入與預(yù)交金收入進行審核和醫(yī)院日報表的再次審核。

圖1 診療卡資金審核流程

3.2 資金流向三個銀行賬戶

如圖2 所示，通過自助機或掛號窗口，以不同交款方式繳納的預(yù)交金和押金分別歸集入醫(yī)院A 銀行預(yù)交金戶、A 銀行POS 機戶和B 銀行基本戶。

3.3 賬務(wù)處理設(shè)三個科目核算

財務(wù)會計對采購成本計入醫(yī)療業(yè)務(wù)成本，在“醫(yī)療業(yè)務(wù)成本-門診療卡支出”科目中反映。在收到押金及預(yù)交金時，分別計入“門診就診卡押金”和“一卡通預(yù)交金”科目。當(dāng)預(yù)交金滿足醫(yī)療收入確認條件時，在HIS 系統(tǒng)及財務(wù)系統(tǒng)上，從“一卡通預(yù)交金”科目轉(zhuǎn)入醫(yī)療收入。但不同銀行賬戶之間的資金未同步劃轉(zhuǎn)處理。

圖2 診療卡資金流向圖

4 存在的主要問題

4.1 在診療卡管理模式方面

醫(yī)院診療卡現(xiàn)有的預(yù)交金管理模式存在一些不足[3]。實行診療卡雖能有效縮短患者就醫(yī)過程中的等候時間，但增加了醫(yī)院工作人員工作內(nèi)容，如掛號員要為患者采集并錄入信息、辦卡、掛失、補卡等；財務(wù)人員每天要做大量記賬、對賬和賬戶管理工作；醫(yī)院工程師需要經(jīng)常對診療卡設(shè)備檢修；此外，因診療卡無密碼保護，患者存在因診療卡丟失造成的隱私泄露和財產(chǎn)損失的風(fēng)險。

4.2 在診療卡實物管理方面

4.2.1 管理難度大、成本高 診療卡作為患者身份信息的承載媒介，集掛號、就診、檢查、取藥、繳費、查詢等功能為一體，實現(xiàn)患者就醫(yī)過程一站式管理[4]。但在實物中，涉及診療卡實卡成本，診療卡押金，診療卡預(yù)交金等，資產(chǎn)的管理難度大，賬務(wù)處理困難。同時，掛號護士須掌握基礎(chǔ)收費及卡片管理技能，工作量大。

4.2.2 診療卡賬實、賬賬不符 據(jù)調(diào)查，在新卡購置、舊卡保管、損壞報廢等環(huán)節(jié)的管理上，未實現(xiàn)信息化系統(tǒng)支持下的動態(tài)管理，未能做到賬實、賬賬相符。診療卡無完整回收登記，只能通過系統(tǒng)查找退卡記錄；換卡和遺失卡數(shù)無登記。舊卡、廢卡由門診部統(tǒng)一回收保管，無回收登記；實際診療過程中，存在部分患者無診療卡就診。因此，無法統(tǒng)計實際診療卡在用數(shù)和遺失卡數(shù)。

4.2.3 無退回卡處理辦法 退回的診療卡暫無處理辦法，退卡環(huán)節(jié)控制不嚴(yán)，審批和核對環(huán)節(jié)缺失，缺少內(nèi)部控制管理[5]。例如，某人撿到患者診療卡后，與掛號員串通即可將患者預(yù)交金退走。而加強監(jiān)管、優(yōu)化流程會增加人力及資金成本卻無法帶來額外的醫(yī)療收入。此外，退卡環(huán)節(jié)耗費大量的人力、物力和時間，同時也會引發(fā)退卡專窗的排隊等候時間過長而產(chǎn)生的患者滿意度降低。最后，因退回的卡不能重復(fù)使用，致使舊卡廢卡積壓。

4.2.4 重復(fù)辦卡導(dǎo)致卡資源浪費 復(fù)診患者遺忘診療卡、遺失診療卡等原因，須憑借就診資料和補交押金辦新卡才能就診。實務(wù)中，未能對一個身份證號下的多張診療卡進行統(tǒng)一管理，遺失卡處于掛失狀態(tài)，且掛失診療卡上的押金無統(tǒng)一的處理辦法。重復(fù)開卡造成了卡片資源的浪費，以及患者重復(fù)繳納卡片押金及預(yù)交金。

4.2.5 診療卡預(yù)交金功能使用率低 預(yù)交金作為醫(yī)院門診收費管理的特色之一，設(shè)立之初是為了最大程度減少患者排隊繳費次數(shù)，實現(xiàn)患者在各個就醫(yī)環(huán)節(jié)現(xiàn)場繳費。但由于醫(yī)療收費情況的復(fù)雜性，涉及醫(yī)保、公醫(yī)、單位記賬、批免等多種費別的結(jié)賬、對賬[6]。在缺少技術(shù)支持下，“各就醫(yī)環(huán)節(jié)現(xiàn)場繳費”形同虛設(shè)。據(jù)數(shù)據(jù)統(tǒng)計，患者使用預(yù)交金結(jié)賬比例約為4.89%，實現(xiàn)移動支付后，預(yù)交金結(jié)賬比例也僅為4.82%。

4.3 在診療卡資金管理方面

4.3.1 在整個資金鏈中，賬目不清，對賬困難 診療卡資金源于押金和預(yù)交金，歸集到3 個功能有所交叉的銀行賬戶。這3 個銀行賬戶的資金又并非只涉及診療卡押金和預(yù)交金，每個銀行賬戶由不同類型的收入混合組成，主要收入類型如表1 所示。

表1 三大主要醫(yī)療收入銀行賬戶所涉收入類型

財務(wù)賬面、HIS 系統(tǒng)及A 銀行預(yù)交金戶的資金余額如圖3 所示彼此無法核對。主要原因：其一，財務(wù)賬面與HIS 系統(tǒng)的押金與預(yù)交金金額均有較大差異，是由于舊HIS 系統(tǒng)報表無法區(qū)分押金與預(yù)交金，財務(wù)做賬時一并計入“一卡通預(yù)交金”，只有部分在自助機發(fā)卡的診療卡押金在財務(wù)賬上記“門診就診卡押金”科目。切換至新HIS 系統(tǒng)后，財務(wù)才能根據(jù)實際繳納預(yù)交金和診療卡押金分別準(zhǔn)確核算。其二，財務(wù)賬面與A 銀行預(yù)交金戶、新HIS 系統(tǒng)與A 銀行預(yù)交金戶，由于A 銀行預(yù)交金戶收入為混合型，均無法核對?，F(xiàn)階段不能通過自助機直接繳納醫(yī)療費，而是要先通過自助機充值預(yù)交金，在各項醫(yī)療活動發(fā)生時直接在預(yù)交金里劃扣或補交現(xiàn)金。導(dǎo)致一部分應(yīng)該轉(zhuǎn)為醫(yī)療收入的預(yù)交金進入預(yù)交金專戶。

圖3 財務(wù)賬面、HIS 系統(tǒng)預(yù)交金與押金占比

4.3.2 押金、預(yù)交金賬反映的經(jīng)濟業(yè)務(wù)不真實，有虛增現(xiàn)象 當(dāng)預(yù)交金滿足醫(yī)療收入確認條件時，在新HIS系統(tǒng)及財務(wù)系統(tǒng)上，已從“一卡通預(yù)交金”科目轉(zhuǎn)出，轉(zhuǎn)入醫(yī)療收入。但未在不同銀行賬戶間進行資金的同步劃轉(zhuǎn)。導(dǎo)致部分醫(yī)院收入依舊存放在預(yù)交金里，部分預(yù)交金當(dāng)醫(yī)療收入上交了。預(yù)交金收入與支出是一個動態(tài)變化的過程，而A 銀行預(yù)交金戶的資金只能反映部分預(yù)交金收入而不能體現(xiàn)預(yù)交金轉(zhuǎn)醫(yī)療收入的情況，因此銀行預(yù)交金收入余額不能反映實際預(yù)交金收入凈額。只能通過財務(wù)賬和新HIS 系統(tǒng)賬做到對預(yù)交金的監(jiān)控管理。

4.3.3 產(chǎn)生大量的沉淀資金 患者因診療卡上的資金余額不多，手續(xù)繁瑣不及時退款，或者診療卡丟失等因素，積累了相當(dāng)?shù)某恋碣Y金[7]。但預(yù)交金屬代管經(jīng)費，沒有形成醫(yī)療收入，醫(yī)院不能作為周轉(zhuǎn)金使用。

5 以財務(wù)為窗口，加強診療卡實物賬務(wù)資金管理

5.1 優(yōu)化診療卡管理模式

通過診療卡、人臉識別等智能化手段取代實體診療卡。福建省在全省醫(yī)院實行“一卡通”電子錢包支付，患者不必預(yù)交現(xiàn)金到醫(yī)院，現(xiàn)金支付部分可直接從電子錢包扣除，實現(xiàn)金融付費[8]；廣東省人民醫(yī)院用銀行借記卡代替診療卡，將兩者功能集合在卡上，通過網(wǎng)上銀行自助設(shè)備和醫(yī)院門診大廳自助轉(zhuǎn)賬柜員機將錢從銀行卡轉(zhuǎn)入醫(yī)院就診卡區(qū)，看病結(jié)束后，多余的錢自動轉(zhuǎn)回個人借記卡；花都區(qū)人民醫(yī)院用身份證代替診療卡，無押金、預(yù)交金收、管、存、核對工作[9]。

5.2 引入信息化工具，加強診療卡實物管理

目前，診療卡發(fā)卡、退卡、換卡無相關(guān)規(guī)定，診療卡作為醫(yī)院資產(chǎn)，在取得及流轉(zhuǎn)的過程中都要有專門登記，保證登記數(shù)與HIS 系統(tǒng)數(shù)、財務(wù)賬數(shù)一一相符。實際工作中，診療卡沒有做舊卡回收入庫登記，且新卡采購始終處于動態(tài)狀態(tài)，在“購卡數(shù)=庫存數(shù)+正在使用數(shù)+遺失數(shù)+損壞數(shù)”這個動態(tài)管理的過程中，目前只有購卡和庫存數(shù)據(jù)，其他幾個數(shù)據(jù)都沒有相關(guān)登記，造成無法賬務(wù)核對。通過信息化手段，對診療卡進行卡號識別和動態(tài)管理。具體管理流程如圖4 所示，通過信息化子系統(tǒng)，可以對診療卡各個流通環(huán)節(jié)進行動態(tài)管理，保證診療卡流通數(shù)據(jù)真實和安全，提高管理效率，減少財務(wù)風(fēng)險。

圖4 診療卡動態(tài)管理信息化流程

5.3 進一步明確有關(guān)部門職責(zé)和人員權(quán)限

門診掛號收費權(quán)限申請無嚴(yán)格的審核制度和標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)醫(yī)院有掛號權(quán)限的人同時可以收押金和預(yù)交金，人員多且分散，無統(tǒng)一管理部門，部分科室人員沒有按規(guī)定做到日清月結(jié)，主動交賬。應(yīng)盡快制訂收費掛號人員管理規(guī)定，將該部分掛號收費人員納入統(tǒng)一管理。

5.4 規(guī)范退卡退費、換卡管理辦法

梳理退卡、換卡、補辦新卡流程，尤其強化退卡及退費管理，制訂相關(guān)管理辦法。如印制專門退卡退費專用表單；為保證人卡相符，可規(guī)定退卡時必須提供相關(guān)身份證明，經(jīng)辦人員留存復(fù)印件和退卡人聯(lián)系方式；根據(jù)退款金額設(shè)置審批權(quán)限等措施。同時，加強門診診療卡使用宣傳以減少因為退卡、退費導(dǎo)致的資金風(fēng)險及患者投訴。

5.5 加強各銀行賬戶間資金監(jiān)管

進一步完善新HIS 系統(tǒng)設(shè)置，制訂預(yù)交金管理辦法，每月統(tǒng)計門診預(yù)交金和預(yù)交金轉(zhuǎn)醫(yī)療收入數(shù)據(jù)，對銀行間資金進行調(diào)配劃轉(zhuǎn)，保證預(yù)交金專戶賬上資金余額與新HIS 系統(tǒng)、財務(wù)系統(tǒng)相符，實現(xiàn)預(yù)交金與醫(yī)療收入?yún)^(qū)分管理。財務(wù)處每月定期和不定期對門診掛號收費窗口進行資金盤點，清理盤盈、盤虧資金。查明原因。對涉及違規(guī)人員進行處罰教育。

6 小結(jié)

診療卡在“推行-發(fā)展-完善”的過程中，有效提高了患者滿意度，各部門也在就醫(yī)流程上以診療卡為介質(zhì)，打通節(jié)點，不斷簡化、優(yōu)化流程，縮短了患者就醫(yī)等待時間，提升了患者的就醫(yī)體驗。但診療卡相關(guān)的財務(wù)管理卻在診療卡建設(shè)中缺位。醫(yī)院診療卡建設(shè)和流程改造應(yīng)結(jié)合財務(wù)管理和內(nèi)部控制，爭取最大程度減少財務(wù)風(fēng)險，使醫(yī)院贏得更好的經(jīng)濟效益和社會效益。