潘 利 程 軍 盛 慧

1.湖北省武漢市優(yōu)撫醫(yī)院精神科，湖北武漢 430023；2.湖北省武漢市第四醫(yī)院婦科，湖北武漢 430032

精神衛(wèi)生問題是影響經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展的重大公共衛(wèi)生問題和社會問題。我國嚴(yán)重精神障礙患者人數(shù)眾多，患病率居高不下且致殘、致貧現(xiàn)象十分突出[1]。嚴(yán)重精神障礙是指精神分裂癥、分裂情感性障礙、偏執(zhí)性精神病、雙相（情感）障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙等6 種嚴(yán)重精神障礙的確診患者。符合《中華人民共和國精神衛(wèi)生法》[2]第三十條第二款第二項(xiàng)情形，并經(jīng)診斷、病情評估為嚴(yán)重精神障礙患者，不限于上述6 種疾病。發(fā)病時，患者喪失對疾病的自知力或者對行為的控制力，并可能導(dǎo)致危害公共安全、自身或者他人人身安全的行為，長期患病會嚴(yán)重?fù)p害患者的社會功能[1]?？咕癫∷幬镏委熓蔷窦膊≈委煹挠行侄沃唬芯繃?yán)重精神障礙患者出院用藥指導(dǎo)的臨床特點(diǎn)，對于指導(dǎo)嚴(yán)重精神障礙患者出院后的藥物治療、健康教育或者宣教、提高患者服藥依從性、減少精神疾病復(fù)發(fā)，具有重要的臨床指導(dǎo)意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以湖北省武漢市優(yōu)撫醫(yī)院（以下簡稱“我院”）2018 年度精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師填寫的嚴(yán)重精神障礙出院信息單上的用藥指導(dǎo)為研究對象，共399 份出院信息單，其中男性患者出院信息單257 份，女性患者出院信息單142 份。以上患者符合嚴(yán)重精神障礙包括精神分裂癥、雙相（情感）障礙、精神發(fā)育遲滯、分裂情感性障礙、癲癇伴發(fā)精神障礙、偏執(zhí)性精神障礙等六大精神疾病，以及符合《中華人民共和國精神衛(wèi)生法》[2]第三十條第二款第二項(xiàng)情形，并經(jīng)診斷、病情評估為嚴(yán)重精神障礙患者。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會同意，對家屬遵循知情同意原則，簽署參加嚴(yán)重精神障礙社區(qū)管理治療服務(wù)知情同意書。

399 份出院信息單診斷為精神分裂癥339 份，雙相障礙37 份，精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙7 份，分裂情感性障礙7 份、癲癇伴發(fā)精神障礙6 份、其他3 份；女性患者出院信息單診斷為精神分裂癥121 份、雙相障礙17 份、癲癇所致精神障礙4 份；男性患者出院信息單診斷為精神分裂癥218 份、雙相障礙20 份、分裂情感性精神病7 份、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙7 份、癲癇所致精神障礙及其他嚴(yán)重精神障礙疾病5 份。男女患者疾病構(gòu)成比比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。女性患者年齡（45.43±14.54）歲，男性患者年齡（45.40±13.28）歲，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。

1.2 研究方法

根據(jù)醫(yī)師填寫的出院用藥指導(dǎo)，進(jìn)行包括性別差異的臨床研究分析。由于研究對象包括精神分裂癥、分裂情感性障礙、雙相障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯等嚴(yán)重精神障礙疾病，聯(lián)合使用情感穩(wěn)定劑、鎮(zhèn)靜催眠藥、抗抑郁藥、抗精神病藥等情況在所難免，本研究以抗精神病藥為主線，對治療中使用的各種精神藥物逐一研究分析，對于抗精神病藥在單一用藥或者聯(lián)合用藥治療中是起主要治療作用還是輔助治療作用（判斷標(biāo)準(zhǔn)參照抗精神病藥的常規(guī)治療劑量）逐一進(jìn)行包含性別差異的對照研究。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 精神科藥物使用的人數(shù)、比例以及男女使用率對比

2018 年我院嚴(yán)重精神障礙患者出院用藥使用率最高的抗精神病藥為利培酮，其次依次為奧氮平、氯氮平、阿立哌唑、喹硫平、氨磺必利，典型抗精神病藥氯丙嗪氟哌啶醇等使用率較小（占總?cè)藬?shù)4.91%）。男女患者的治療在用藥種類上有差異：服利培酮、氯氮平比例，男性患者高于女性患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.01 或者P ＜0.05）。服奧氮平、阿立哌唑、氨磺必利、齊拉西酮比例，女性患者高于男性患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.01 或者P ＜0.05）。而在服喹硫平片、帕利哌酮、典型抗精神病藥，以及情感穩(wěn)定劑（碳酸鋰和丙戊酸鹽）、鎮(zhèn)靜催眠藥、抗抑郁藥方面，男女患者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見表1。

2.2 精神藥物治療中非典型抗精神病藥的性別差異

口服利培酮進(jìn)行抗精神病治療的患者中，男、女性患者藥量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（0.05 ＜P ＜0.10），而在單一用藥或者在聯(lián)合用藥治療中起主要治療作用的人數(shù)比例男性患者顯著高于女性患者（P ＜0.01）；口服阿立哌唑治療的劑量，女性患者顯著高于男性患者（P ＜0.05），單用或者聯(lián)合用藥治療中起主要作用的人數(shù)比例與男性患者比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；氨磺必利治療的劑量，女性患者高于男性（P ＜0.05），單用或者聯(lián)合用藥治療中起主要作用的人數(shù)比例顯著高于男性患者（P ＜0.01）；采用齊拉西酮、喹硫平片、氯氮平片治療，男女患者的藥物劑量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），在單用或者聯(lián)合用藥為主藥人數(shù)上，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。目前氯氮平傾向于在聯(lián)合用藥中輔助其他新型抗精神病藥物治療（男女患者氯氮平輔助治療比例均大于使用氯氮平治療的患者的50%）。見表2。

表1 口服各種精神科藥物的人數(shù)、所占比例以及男女使用率對比

表2 精神藥物治療中非典型抗精神病藥的性別差異

3 討論

嚴(yán)重精神障礙屬于慢性疾病，需要全病程管理和治療服務(wù)，服務(wù)包括醫(yī)院和社區(qū)兩大部分，相互連接，彼此支撐，最終惠及患者家庭[2]。近年來隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，利培酮、阿立哌唑、喹硫平、氨磺必利等新型非典型抗精神病藥具有療效好、副作用少的優(yōu)點(diǎn)，已成為嚴(yán)重精神障礙患者的一線精神治療藥物[3]，本研究提示2018 年我院嚴(yán)重精神障礙患者出院用藥使用率最高的抗精神病藥為利培酮，其次依次為奧氮平、氯氮平、阿立哌唑、喹硫平、氨磺必利，典型抗精神病藥使用率較小（占總?cè)藬?shù)4.91%）。一般認(rèn)為，嚴(yán)重精神障礙患者常見的服藥依從性差的因素有以下幾個方面：擔(dān)心藥物副作用；服藥次數(shù)多；否認(rèn)有精神疾?。徽J(rèn)知損害，生活能力下降，記不清楚服藥或者服藥量，比如有的家屬照料差的患者，抗精神病藥服完，不知道去門診繼續(xù)開藥。所以建議患者定期門診復(fù)診，根據(jù)患者個體化差異調(diào)整抗精神病藥，優(yōu)化藥物治療方案，定期復(fù)查血液分析、心電圖、肝腎功能、血糖、血脂等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。

男女患者由于生理特點(diǎn)存在差異，女性患者常受抗精神病藥所致的內(nèi)分泌、高泌乳素等困擾，對抗精神病藥物的要求更高[4-6]。此次研究也表明了女性患者在服奧氮平、阿立哌唑、氨磺必利、齊拉西酮比例高于男性患者，提示對于女性嚴(yán)重精神障礙患者的選藥方面，醫(yī)生考慮到患者內(nèi)分泌影響、催乳素增高、體位性低血壓等方面的因素較多，以及為了減少乳腺疾病的風(fēng)險，保證療效的情況下，盡可能選擇對泌乳素影響小的藥物治療方案[5-6]。阿立哌唑具有D2 和5-HT1A 受體雙重部分激動作用，很少引起EPS 及催乳素水平升高，并具有抗焦慮、抗激越、和抗抑郁效果[7-8]。國內(nèi)近年來有研究表明，對于女性精神分裂癥患者，氨磺必利也是一種好的選擇[9-11]。本研究中男性患者使用氨磺必利治療的人數(shù)占男性嚴(yán)重精神障礙患者的4.67%，且多用于輔助治療，考慮采用氨磺必利低劑量改善患者陰性癥狀[7]859-861。

對于精神分裂癥患者，原則上應(yīng)盡可能使用一種抗精神病藥物[7]531。但是一些反復(fù)發(fā)病或者難治性精神分裂癥患者，臨床傾向于兩種抗精神病藥聯(lián)合使用。難治性精神分裂癥患者多采用氯氮平治療[8]，本研究提示氯氮平總使用率為27.57%，與難治性精神分裂癥患病率相似[12]。使用氯氮平片長期治療的患者，若是氯氮平減量后采用新藥合并氯氮平治療的患者較多，臨床觀察到有些患者完全撤除氯氮平就會發(fā)病[13]。維持治療應(yīng)以最小劑量維持最佳效果，至于用藥量小到多少因人而異[13]。本研究中數(shù)據(jù)提示氯氮平輔助治療比例均大于使用氯氮平治療的患者的50%。

本研究顯示出院用藥中鎮(zhèn)靜催眠藥總使用率為13.78%，低于國內(nèi)外資料報道的使用率（20.5%～56.0%）[14-16]?；颊咴诳咕癫∷幹委熁A(chǔ)上合用鎮(zhèn)靜催眠藥，改善患者夜間睡眠，也在一定程度上增強(qiáng)療效或減少夜間不良事件發(fā)生。苯二氮卓類藥物還有抗焦慮作用，對于癲癇所致精神障礙的患者有抗癲癇作用，但是由于苯二氮卓類鎮(zhèn)靜催眠藥久服可發(fā)生耐受性、依賴性和成癮性，需要嚴(yán)格掌握鎮(zhèn)靜催眠藥使用指針，使用中建議及時逐漸撤藥，避免藥物濫用。

嚴(yán)重精神障礙患者治療中合并使用抗抑郁藥，一是改善精神分裂癥陰性癥狀，二是改善抑郁癥狀，三是改善強(qiáng)迫癥狀等[17-19]。合并使用情感穩(wěn)定劑或者抗癲癇藥物：①六大疾病包含雙相障礙和癲癇所致精神障礙，有時需要使用碳酸鋰、丙戊酸鹽等情感穩(wěn)定劑，其中丙戊酸鹽、卡馬西平、托吡酯等有抗癲癇作用。②精神分裂癥或者精神發(fā)育遲滯所致精神障礙，使用情感穩(wěn)定劑達(dá)到增效或者減少精神發(fā)育遲滯患者的攻擊行為等目的[20-22]。

綜上所述，堅(jiān)持嚴(yán)重精神障礙患者出院用藥指導(dǎo)，根據(jù)患者精神疾病特點(diǎn)制定合適的個人用藥方案，并與社區(qū)健康教育或者宣教相結(jié)合，有利于增加患者服藥依從性、復(fù)診率，并解答患者各種疑問，從而減少復(fù)發(fā)。