趙曉維 王 碩 張文婷 張 宇 王 霞

首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院普外科，北京 100053

失禁相關(guān)性皮炎（incontinence associated dermatitis，IAD）是由于皮膚暴露于尿液或糞便中引起的皮膚損傷與炎癥[1]，主要表現(xiàn)為紅斑、紅疹、浸漬、糜爛，甚至皮膚剝脫，伴或不伴有感染[2-3]。ICU 患者是IAD 的高危人群，發(fā)病率達36%～50%[4]。IAD 在ICU 的發(fā)生率較高[5]，治療困難且護理難度高，是一種高成本、高頻率的照護，耗費大量護理時間，增加壓瘡發(fā)生風險，給患者生理和心理造成嚴重困擾。專家共識強調(diào)清洗和保護皮膚是預(yù)防和處理IAD 的重要措施[6]。本研究通過造口粉聯(lián)合皮膚保護膜、敷料組合使用兩種方法對ICU 失禁相關(guān)性皮炎患者進行干預(yù)，比較臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016 年10 月～2018 年11 月首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院（以下簡稱“我院”）ICU 住院期間發(fā)生IAD的75 例患者為研究對象，本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會審核并批準，所有患者均簽署知情同意書。納入標準：①IAD 嚴重度分類工具[7]評估已經(jīng)發(fā)生1 級（輕度IAD）及2 級（中、重度IAD）；②大便失禁；③年齡≥18 歲，④入院≥24 h。排除標準：①尾骶部已經(jīng)出現(xiàn)壓瘡；②合并真菌感染的IAD。

1.2 方法

1.2.1 分組方法

采取隨機數(shù)字表法產(chǎn)生隨機序列，通過信封法進行分配隱藏，對入選的75 例患者按照入院先后順序分為對照組和觀察組，對照組37 例，觀察組38 例。觀察組1 例死亡出組，最終對照組和觀察組各37 例。男41 例，女33 例；年齡30～94 歲；ADL 評分均≤5 分。

1.2.2 IAD 處理方法

1.2.2.1 皮膚清潔 兩組均采用國際IAD 護理指南推薦的標準化清洗方法[9]，患者每次大便后用37～39℃溫水清潔被大便污染的皮膚，用柔軟干凈棉布或紙巾吸凈多余水分[10]。

1.2.2.2 創(chuàng)面處理 兩組均采用生理鹽水清潔創(chuàng)面，無菌紗布輕輕沾干創(chuàng)面。

1.2.2.3 對照組皮膚保護 用造口粉均勻涂抹IAD 皮膚破潰區(qū)域，再輕輕扒開肛周皮膚皺褶，使用皮膚保護膜距肛周10～15 cm 噴灑，均勻覆蓋皮膚；約30 s后形成局部透明、不溶于水的保護膜，再重復(fù)此操作2 次。皮膚清洗2～3 次后需重復(fù)此操作。

1.2.2.4 觀察組皮膚保護 1 級（輕度IAD）使用增強型透明貼覆蓋皮膚發(fā)紅部位，外用透明貼膜封邊粘貼保護；2 級（中、重度IAD）使用滲液吸收貼覆蓋創(chuàng)面，外用透明貼膜封邊粘貼保護。透明貼膜脫開、卷邊時可以剪去脫開及卷邊部分，將皮膚輕柔地擦拭干凈再粘貼透明貼膜補好。

皮膚皺褶處嚴重影響使用敷料的效果，皮膚保護的關(guān)鍵和難點就是此部位的有效保護[8]。粘貼增強型透明貼或滲液吸收貼邊緣距肛門2～3 cm，再輕輕扒開肛周皮膚皺褶，充分干燥后用透明貼膜距肛門1 cm進行封邊處理，輕輕按壓后再松開使皺褶恢復(fù)原狀，3～5 d 進行更換。大便后皮膚清潔的擦拭手法要由外向內(nèi)，避免將肛周敷料邊緣揭開。

1.3 評價指標

1.3.1 觀察期內(nèi)IAD 愈合率

IAD 愈合率=IAD 愈合例數(shù)/干預(yù)總例數(shù)×100%。IAD 轉(zhuǎn)歸評價標準[11]：治愈為皮膚完全恢復(fù)正常、皮疹完全消退；好轉(zhuǎn)為皮膚紅腫、紅斑明顯改善、皮疹有所消退；無效或加重為經(jīng)處理后IAD 加重、范圍擴大。本研究觀察期為7 d，IAD 治愈為愈合；好轉(zhuǎn)、無效或加重為未愈合。

1.3.2 愈合時間

觀察期內(nèi)發(fā)現(xiàn)IAD 至IAD 愈合所需時間。

1.3.3 敷料更換次數(shù)敷料更換、敷料脫開或卷邊進行修補、噴灑皮膚保護膜處理均記錄為敷料更換1 次。

1.3.4 耗費護理時間

更換敷料耗費的護理時間總和，即耗費護理時間=每次敷料更換耗費的護理時間相加。每次敷料更換耗費護理時間為占用的護理人員數(shù)量乘以花費的時間。

1.4 資料收集方法

資料收集表由研究者自行設(shè)計，包括患者基本信息、疾病相關(guān)信息、失禁性皮炎評估表、失禁性皮炎處理記錄（包括處理方法、參與護士人數(shù)、時間）4 部分。觀察期為7 d，從發(fā)現(xiàn)IAD 開始記錄至IAD 愈合，未愈合記錄至觀察期結(jié)束。參與本研究護理人員均通過統(tǒng)一培訓及考核，包括IAD 分類標準、處理流程、敷料使用?；颊咭话闳丝趯W資料、IAD 分類評估記錄，處理方法均由未參與隨機分組的責任護士記錄，愈合判斷由研究者本人和責任護士共同完成并記錄。

使用IAD 分類工具[7]進行評估：0 級（無IAD），皮膚完好、無發(fā)紅；1 級（輕度IAD），皮膚完整、發(fā)紅，紅斑、水腫；2 級（中、重度IAD），皮膚發(fā)紅、破損，水腫、水皰、糜爛、感染。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，計量資料先進行正態(tài)分布檢驗，符合正態(tài)分布資料采用均數(shù)±標準差（）表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗；非正態(tài)分布資料用中位數(shù)（M）、四分位數(shù)（P25，P75）表示，組間比較采用非參數(shù)秩和檢驗。計數(shù)資料采用頻數(shù)、百分率表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組年齡、疾病診斷、失禁次數(shù)、失禁持續(xù)時間和IAD 分類比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），具有可比性。見表1。

2.2 兩組IAD 愈合情況比較

觀察組合計IAD 愈合率高于對照組，愈合時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05），其中1 級IAD 愈合率觀察組高于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），2 級IAD 愈合率觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。見表2。

表1 兩組患者一般資料比較[例（%）]

表2 兩組IAD 愈合情況比較（例）

2.3 兩組IAD 敷料更換次數(shù)、耗費護理時間比較

觀察組1 級、2 級及合計IAD 敷料更換次數(shù)、耗費護理時間均少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組IAD 敷料更換次數(shù)、耗費護理時間比較[M（P25，P75）]

3 討論

3.1 敷料組合使用可以提高IAD 愈合率、IAD 愈合時間短

3.1.1 兩種方法均可促進1 級IAD 愈合

觀察組使用增強型透明貼屬于水膠體敷料，主要成分是親水力強的羧甲基纖維素鈉，與低過敏性醫(yī)用敷貼粘膠、彈性聚合體和塑型劑等共同構(gòu)成敷料主體[12]；吸收液體后形成凝膠，使傷口形成濕性、相對閉合的愈合環(huán)境；防水功能將皮膚和大便分隔。對照組使用造口粉含有親水性粒子，與水作用產(chǎn)生膠膜能阻隔大便對皮膚浸漬，促進創(chuàng)面愈合；皮膚保護膜在皮膚上噴灑后能夠迅速形成無色透氣的薄膜，有效阻隔大便對皮膚的浸漬。研究[13-15]運用3M 皮膚保護膜聯(lián)合造口粉治療IAD，愈合時間、治療效果均優(yōu)于應(yīng)用爐甘石洗劑、氧化鋅軟膏。本研究1 級IAD 愈合率觀察組高于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）?？梢妰煞N方法在皮膚完整的情況下均可達到促進IAD愈合的作用。

3.1.2 敷料組合使用可以提高2 級IAD 愈合率

2 級IAD 皮膚已破損、創(chuàng)面有不同程度滲出。觀察組選擇泡沫敷料對傷口滲出液有良好吸收性，為傷口提供保護屏障、濕性愈合環(huán)境[16]，及時吸收皮膚表面水分、避免皮膚浸漬；表層敷料能有效阻隔大便入侵。對照組愈合率為64.9%，與孫晗等[13-17]研究結(jié)果基本一致，但在其研究中沒有對未愈合原因進行分析。李飛等[18]提出重度失禁性皮炎滲出量大且多伴感染，用造口粉皮膚始終處于潮濕狀態(tài)，不利于愈合。本研究對照組中13 例未愈合，因造口粉對創(chuàng)面滲液吸收能力有限，而皮膚保護膜對破潰創(chuàng)面滲液沒有吸收作用，容易使創(chuàng)面暴露于大便中，IAD 不易愈合。觀察組1 例未愈合，原因為敷料脫開后未及時發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致創(chuàng)面浸漬，更換敷料后好轉(zhuǎn)。觀察組根據(jù)對IAD 評估結(jié)果選擇適合的敷料為皮膚及創(chuàng)面持續(xù)提供保護隔離作用，愈合環(huán)境更加穩(wěn)定、安全，愈合時間短。

3.2 敷料組合使用更換間隔大、次數(shù)少，耗費護理時間少

觀察組敷料更換次數(shù)低于對照組。當大便較稀且次數(shù)頻繁時，需要及時清洗皮膚，對照組方法容易將皮膚上面的保護膜清洗掉，清洗皮膚2～3 次后就需要噴涂皮膚保護膜；觀察組將粘性較強的透明貼膜粘貼在水膠體或泡沫敷料邊緣及皮膚上作為過度，避免敷料卷邊、邊緣脫開，延長了敷料粘貼時間。蔡偉良等[19]將護膚粉聯(lián)合3M 液體敷料使用、劉玉華等[20]研究水膠體敷料在IAD 腫瘤重癥患者均可減少護理時長、降低工作量。本研究中雖然觀察組單次敷料更換時間長，但因其更換間隔大、次數(shù)少，耗費護理時間少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P <0.05），節(jié)約了護理人員處理IAD 的時間。

敷料組合使用對IAD 的治療效果優(yōu)于護膚粉加皮膚保護膜，尤其在中、重度IAD 處理中體現(xiàn)出明顯的優(yōu)勢，具有推廣性。