魏 霞 曹秀廷

青海省第四人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，青海西寧 810000

ICU 急性呼吸衰竭臨床治療往往需要借助呼吸機，由于病情嚴(yán)重而又危急，加之患者普遍免疫力差，故而易發(fā)生不良事件[1]。臨床認(rèn)為其護理干預(yù)應(yīng)以預(yù)防為主，科學(xué)恰當(dāng)?shù)淖o理干預(yù)對不良事件的預(yù)防、減少損害等具有積極意義[2]。風(fēng)險預(yù)警制度就是針對臨床治療與護理過程中潛在的一系列不良事件，對其加以分析、預(yù)報、提出針對性干預(yù)舉措，最終減少其發(fā)生[3]。預(yù)見性護理干預(yù)則強調(diào)護理人員能準(zhǔn)確預(yù)知風(fēng)險，而后在恰當(dāng)?shù)臅r間施以正確的護理干預(yù)[4]。基于此，本研究在ICU 急性呼吸衰竭患者臨床護理過程中，輔以風(fēng)險預(yù)警制度指導(dǎo)的預(yù)見性護理。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017 年1 月～2019 年1 月青海省第四人民醫(yī)院接收的98 例ICU 急性呼吸衰竭患者，秉承患者及其家屬知情同意原則，依據(jù)護理干預(yù)方案的不同將其分為兩組，對照組49 例，男27 例，女22 例；年齡22～73 歲，平均（57.95±3.79）歲；呼吸衰竭誘因：慢性阻塞性肺疾病16 例，肺炎17 例，哮喘7 例，肺氣腫5 例，急性呼吸窘迫綜合征4 例。研究組49 例，男26 例，女23 例；年齡23～74 歲，平均（58.01±3.76）歲；呼吸衰竭誘因：慢性阻塞性肺疾病17 例，肺炎16 例，為哮喘8 例，肺氣腫3 例，急性呼吸窘迫綜合征5 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合急性呼吸衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②滿足呼吸機輔助治療指征[6]；③患者及其家屬知情本研究且同意參與。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并精神疾患或存在意識障礙史；②心、肝、腎等臟器功能不全；③合并惡性腫瘤；④存在自身免疫系統(tǒng)性疾病。

1.3 護理方法

對照組施以常規(guī)護理干預(yù)，具體實施：①生命體征監(jiān)測，輔以止咳、吸氧等常規(guī)治療，依據(jù)患者實際輔以對癥治療；②每日進行口腔護理，主要利用氯己定液實施干預(yù)，3 次/d；③病房消毒，主要利用空氣消毒機實施干預(yù)，1 次/d；④適時協(xié)助患者調(diào)整體位，1 次/h。

研究組在對照組基礎(chǔ)上施以風(fēng)險預(yù)警制度指導(dǎo)的預(yù)見性護理，具體實施：

組建風(fēng)險預(yù)警管理小組。團隊組建應(yīng)綜合考慮工作年限、資歷等相關(guān)信息，其中由護士長（1 名）擔(dān)任組長職務(wù)，由主管護師（1 名）擔(dān)任責(zé)任組長職務(wù)，其余護師（10 名）為團隊成員，團隊成員均接受過ICU?？谱o士培訓(xùn)，且已全部取得ICU ?？谱o士證書。團隊成員回顧性收集ICU 急性呼吸衰竭患者臨床資料，制訂臨床護理預(yù)警制度細(xì)則與實施流程，組長職責(zé)在于決策、任務(wù)劃分等，責(zé)任組長職責(zé)在于組織團隊培訓(xùn)、護理情況檢查與監(jiān)督等，團隊成員職責(zé)在于資料收集與整理、措施執(zhí)行等。團隊組建完成后邀請呼吸內(nèi)科專家，由其負(fù)責(zé)團隊培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括風(fēng)險預(yù)警管理流程、ICU 機械通氣相關(guān)內(nèi)容、呼吸道管理等，要求團隊成員進行系統(tǒng)知識學(xué)習(xí)，同時能夠準(zhǔn)確識別、有效分析、合理評估、科學(xué)處理護理過程中所存在的風(fēng)險預(yù)警，將相關(guān)預(yù)防控制舉措付諸實踐。

風(fēng)險預(yù)警。明確ICU 急性呼吸衰竭臨床護理工作主要風(fēng)險在于：呼吸機相關(guān)性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）預(yù)防與控制，其問題包括預(yù)防制度缺失、干預(yù)措施不系統(tǒng)等在內(nèi)，建議通過細(xì)化與完善制度、進行預(yù)見性護理干預(yù)等方式規(guī)避風(fēng)險。（1）細(xì)化與完善制度。在組長與責(zé)任組長組織下進行小組討論，進一步細(xì)化與完善“VAP 預(yù)防與控制制度”，應(yīng)涵蓋入院評估與警示、所需醫(yī)療物品消毒與配備、制度培訓(xùn)與學(xué)習(xí)等。（2）預(yù)見性護理干預(yù)措施：①負(fù)性情緒方面。患者及其家屬對疾病認(rèn)識不到位、缺乏有關(guān)治療知識，在就診、開展呼吸機治療過程中出現(xiàn)恐懼、焦慮等?？砂才艑ｉT護理人員負(fù)責(zé)進行知識宣教，告知其呼吸機使用過程中需要注意的內(nèi)容、配合治療的重要性等全方位內(nèi)容予以細(xì)致介紹，最小化人機對抗情況的發(fā)生。②氣體交換性受損方面。有效排痰，視患者實際情況選擇與調(diào)整體位，安排專門護理人員負(fù)責(zé)指導(dǎo)患者深呼吸，5 次；增加飲水，使用滅菌注射用水，在恰當(dāng)時間將其加入濕化罐中，同時聯(lián)合霧化吸入、機械吸痰等；多在進食后1 h 開展治療。③口干、腹脹方面。增加飲水，在治療過程中盡可能用鼻呼吸，減少吞咽；呼吸機參數(shù)調(diào)整應(yīng)循序漸進，由低至高。④呼吸機疲勞。開展呼吸功能訓(xùn)練，比如縮唇呼吸（鼻吸口呼法）、腹式呼吸等方法；加強營養(yǎng)供給，同時強調(diào)高蛋白、高熱量，盡可能不進食碳水化合物。⑤皮膚完整性受損方面。面部保持清潔，面罩選擇要適宜（如有必要，可通過使用減壓貼等方式，更好保護受壓面部皮膚），面罩放松間隔時間為2 h；協(xié)助患者進行體位調(diào)整、衣物更換等，使其皮膚清潔、干燥。

檢查與處置。明確護理干預(yù)要求，組長與責(zé)任組長共同負(fù)責(zé)檢查風(fēng)險預(yù)警管理工作，依據(jù)檢查結(jié)果，對其加以分析、總結(jié)，提出針對性改進方案。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）VAP 發(fā)生情況與呼吸機撤機情況比較。所選指標(biāo)包括：①VAP 發(fā)生情況；②呼吸機依賴情況；③再插管率；④一次性撤機成功率。（2）機械通氣時間、ICU入住時間、住院時間比較。（3）血乳酸水平、急性生理與慢性健康評分（acute physiology and chronic health evaluation，APACHEⅡ）[7]比較。血乳酸水平測定方法：利用血氣分析儀（生產(chǎn)廠家：美國貝克曼，型號：GEM 3000），APACHEⅡ評分越高代表危險程度越高，測定時間：干預(yù)前、干預(yù)后。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對所得數(shù)據(jù)進行分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間，組內(nèi)比較采用t 檢驗；計數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組VAP 發(fā)生情況與呼吸機撤機情況比較

研究組VAP 發(fā)生率、呼吸機依賴率、再插管率均明顯低于對照組（P ＜0.05），一次性撤機成功率明顯高于對照組（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組VAP 發(fā)生情況與呼吸機撤機情況比較[例（%）]

2.2 兩組機械通氣時間、ICU 入住時間、住院時間比較

研究組機械通氣時間、ICU 入住時間、住院時間明顯低于對照組（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組機械通氣時間、ICU 入住時間、住院時間比較（d，）

表2 兩組機械通氣時間、ICU 入住時間、住院時間比較（d，）

2.3 兩組血乳酸水平、APACHEⅡ評分比較

干預(yù)前兩組血乳酸水平、APACHEⅡ評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），干預(yù)后兩組血乳酸水平、APACHEⅡ評分低于干預(yù)前（P ＜0.05），且干預(yù)后研究組血乳酸水平、APACHEⅡ評分低于對照組（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組血乳酸水平、APACHEⅡ評分比較（）

表3 兩組血乳酸水平、APACHEⅡ評分比較（）

注：與同組干預(yù)前比較，△P ＜0.05。APACHEⅡ評分：急性生理與慢性健康評分

3 討論

ICU 急性呼吸衰竭病情兇險且發(fā)展快速，病死率高，通常情況下需要利用呼吸機進行輔助治療，以糾正機體代謝紊亂，改善機體缺氧癥狀[8-9]。需要注意的是，此輔助治療不可避免會帶來一些并發(fā)癥，對臨床治療、臟器功能等產(chǎn)生不利[10-11]。相關(guān)資料[12-13]提示，通過強化臨床護理干預(yù)，給予恰當(dāng)有效的護理干預(yù)舉措能更好控制不良事件的發(fā)生，良好鞏固治療效果，促進病情康復(fù)。

風(fēng)險預(yù)警制度旨在明顯減少臨床治療與護理過程中的潛在風(fēng)險事件，通過采取預(yù)防舉措、解決方案等能確切提高護理安全，將損害降至最低[14-15]。本研究將其應(yīng)用于臨床護理干預(yù)，在疾病防治過程中起到積極作用，推進臨床護理干預(yù)順利有序開展，加強對不良事件的預(yù)防。預(yù)見性護理干預(yù)要求護理人員能對患者進行全面分析、準(zhǔn)確判斷，認(rèn)識到現(xiàn)存的風(fēng)險，預(yù)知潛在的風(fēng)險，能夠在恰當(dāng)?shù)臅r間進行有效的干預(yù)，盡可能減少不良事件的發(fā)生[16-17]。本研究將其應(yīng)用于臨床護理干預(yù)，以患者為中心，強調(diào)護理人員對疾病有全面而又準(zhǔn)確的認(rèn)知，能對患者身心狀況、實際病情給予準(zhǔn)確評估，提出正確的預(yù)見性護理干預(yù)方案，降低護理干預(yù)風(fēng)險。本研究結(jié)果提示：研究組VAP 發(fā)生率、呼吸機依賴率、再插管率均明顯低于對照組，一次性撤機成功率明顯高于對照組。與馬萍等[18]研究結(jié)果基本一致，提示開展風(fēng)險預(yù)警制度指導(dǎo)的預(yù)見性護理可減少VAP 發(fā)生率、呼吸機依賴率、再插管率，同時一次性撤機成功率更高。本研究結(jié)果提示：研究組機械通氣時間、ICU 入住時間、住院時間明顯低于對照組。與楊玉秀等[19]研究結(jié)果基本一致，提示開展風(fēng)險預(yù)警制度指導(dǎo)的預(yù)見性護理可縮短機械通氣時間、ICU 入住時間、住院時間。本研究結(jié)果提示：干預(yù)后研究組血乳酸水平、APACHEⅡ評分低于對照組。與周洋[20]研究結(jié)果基本一致，提示開展風(fēng)險預(yù)警制度指導(dǎo)的預(yù)見性護理有助于血乳酸水平、APACHEⅡ評分減少。原因可能是：風(fēng)險預(yù)警制度指導(dǎo)的預(yù)見性護理強調(diào)臨床護理干預(yù)以預(yù)防為主，護理人員對急性呼吸衰竭擁有更全面的認(rèn)識，對臨床治療操作技能更加熟練，可在第一時間發(fā)現(xiàn)問題，及時優(yōu)化臨床護理干預(yù)方案，使臨床各項護理干預(yù)措施、治療措施符合患者病情所需，使患者享有更加優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，促進預(yù)后。

綜上所述，開展風(fēng)險預(yù)警制度指導(dǎo)的預(yù)見性護理可減少ICU 急性呼吸衰竭患者VAP 發(fā)生，改善呼吸機撤機情況，機械通氣時間、ICU 入住時間、住院時間明顯更短，血乳酸水平、APACHEⅡ評分明顯減小。本研究受到樣本量、研究時間等諸多因素的限制，結(jié)果尚存在一定不足，有待進一步分析與改進。