蔣小花 盧瑤 張健林 徐君毅

危急值概念首先由美國(guó)學(xué)者Lundberg于1972年當(dāng)作“病理生理學(xué)功能紊亂”提出，強(qiáng)調(diào)該狀況下，如果不能立即進(jìn)行有效治療將危及生命[1]。由此而來(lái)，危急值指與正常參考范圍偏離較大的檢驗(yàn)或檢查結(jié)果，當(dāng)這種異常結(jié)果出現(xiàn)時(shí)，表明患者可能正處于有生命危險(xiǎn)的邊緣狀態(tài)，臨床醫(yī)生需要及時(shí)得到醫(yī)技信息，迅速給予患者有效的干預(yù)措施或治療，才可能挽救患者生命，否則就有可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果，失去最佳搶救機(jī)會(huì)。原國(guó)家衛(wèi)生部在2011年4月18日下發(fā)的《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）》及《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）》中，明確將“臨床危急值報(bào)告制度”列為48項(xiàng)條款之一，并作為等級(jí)醫(yī)院評(píng)審單項(xiàng)否決項(xiàng)[2]。自此，危急值報(bào)告制度的執(zhí)行一直受到各家醫(yī)院醫(yī)務(wù)部門嚴(yán)格監(jiān)管。危急值的快速甄別、審核、發(fā)布、及時(shí)接收、處置以及對(duì)全流程的質(zhì)量監(jiān)控、分析等是危急值管理的質(zhì)量把控重點(diǎn)，也是醫(yī)院系統(tǒng)信息化管理的目標(biāo)和方向[3]。

1 背景

1.1 我院傳統(tǒng)的臨床危急值質(zhì)量控制面臨巨大挑戰(zhàn)

我院是一所擁有3個(gè)院區(qū)、55個(gè)病區(qū)單元、實(shí)有床位2 469張、年出院量達(dá)9.7萬(wàn)人次的市級(jí)綜合性三級(jí)甲等醫(yī)院。醫(yī)院現(xiàn)有規(guī)模下，臨床危急值報(bào)告體量巨大，以檢驗(yàn)科為例，2018年2季度共計(jì)發(fā)出6 695例危急值報(bào)告。傳統(tǒng)的臨床危急值報(bào)告流程單純依靠電話方式聯(lián)系患者所屬科室的醫(yī)護(hù)人員，醫(yī)務(wù)部采用人工抽檢的質(zhì)控管理方式，每個(gè)月抽檢各病區(qū)2例～3例危急值。隨著醫(yī)療業(yè)務(wù)量逐年遞增的現(xiàn)狀，傳統(tǒng)臨床危急值報(bào)告流程和醫(yī)務(wù)部定期質(zhì)控抽檢均顯現(xiàn)出嚴(yán)重弊端。醫(yī)技科室漏報(bào)、遲報(bào)和錯(cuò)報(bào)時(shí)有發(fā)生，臨床科室護(hù)理人員接到危急值報(bào)告后，信息傳達(dá)困難，處理時(shí)效性滯后，易發(fā)生責(zé)任歸屬糾紛。醫(yī)務(wù)部門在面對(duì)體量巨大的臨床危急值報(bào)告時(shí)，呈現(xiàn)出監(jiān)管人員短缺，不能進(jìn)行針對(duì)性監(jiān)管，甚至部分時(shí)間段內(nèi)監(jiān)管缺失。如何進(jìn)行有效的臨床危急值報(bào)告和質(zhì)控流程改造，提升臨床危急值處理效率，改善臨床危急值質(zhì)控能力，是醫(yī)療管理部門需要面對(duì)的重大課題。

1.2 醫(yī)院信息化建設(shè)給醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管帶來(lái)的契機(jī)

為適應(yīng)大數(shù)據(jù)時(shí)代的發(fā)展需求，我院于2016年正式啟動(dòng)全面醫(yī)院信息化建設(shè)。現(xiàn)今，各種利用大數(shù)據(jù)進(jìn)行發(fā)展的領(lǐng)域正在協(xié)助企業(yè)不斷地發(fā)展新業(yè)務(wù)，創(chuàng)新運(yùn)營(yíng)模式。我院醫(yī)療質(zhì)量管理所涉及的大量醫(yī)療信息符合大數(shù)據(jù)概念要求，臨床危急值管理信息化管理被當(dāng)做第一批試點(diǎn)。因此，一種全新的危急值信息傳遞流程和數(shù)據(jù)監(jiān)管流程，被嵌入新的醫(yī)療信息系統(tǒng)，新的流程不僅分析和幫助醫(yī)技檢驗(yàn)人員、臨床醫(yī)護(hù)人員對(duì)臨床危急值信息處理的行為習(xí)慣養(yǎng)成，還要對(duì)信息數(shù)據(jù)流向進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)管和回顧性分析，從而進(jìn)行全面的改善與優(yōu)化。

2 全面臨床危急值信息化質(zhì)量控制舉措

2.1 臨床危急值雙軌制流程

我院主干系統(tǒng)為醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）和互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院系統(tǒng)，經(jīng)與檢驗(yàn)科的實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)（LIS）、放射科醫(yī)學(xué)影像系統(tǒng)（PACS）、病理科瑯珈系統(tǒng)等?？葡到y(tǒng)進(jìn)行數(shù)據(jù)對(duì)接，建立信息化臨床危急值報(bào)告模塊，并匯集形成監(jiān)控管理界面。我院臨床危急值報(bào)告流程采用雙軌制流程。以檢驗(yàn)科LIS系統(tǒng)為例，系統(tǒng)設(shè)定危急值范圍后，可自動(dòng)判斷危急值，并自動(dòng)通過(guò)HIS系統(tǒng)，在患者所屬科室工作電腦發(fā)布提示信息，直至科室醫(yī)生簽名后關(guān)閉提示。此為臨床危急值報(bào)告的自動(dòng)信息化處理流程，完全由信息系統(tǒng)自動(dòng)化執(zhí)行。

檢驗(yàn)科醫(yī)師簽發(fā)報(bào)告前，再次審核危急值，并將危急值確認(rèn)推送至消息平臺(tái)，在運(yùn)用信息化自動(dòng)報(bào)警的同時(shí)結(jié)合人工電話報(bào)告方式一并進(jìn)行。消息平臺(tái)按設(shè)計(jì)規(guī)則可發(fā)送至具體負(fù)責(zé)醫(yī)師，也可推送至病區(qū)或科室所有在線醫(yī)師。臨床科室對(duì)危急值信息響應(yīng)有時(shí)間限制，消息超時(shí)無(wú)響應(yīng)時(shí)自動(dòng)進(jìn)入閉環(huán)管理機(jī)制，系統(tǒng)會(huì)對(duì)檢驗(yàn)科醫(yī)師發(fā)出超時(shí)提醒，提示檢驗(yàn)科醫(yī)師通過(guò)其他方式聯(lián)系臨床醫(yī)師，一般采用電話方式直接聯(lián)系所屬科室醫(yī)護(hù)人員。

自2016年12月新系統(tǒng)上線至今，按雙軌制流程處理臨床危急值報(bào)告已超50 000份，信息自醫(yī)技科室傳遞至臨床科室流程零差錯(cuò)，部分信息傳遞不及時(shí)的情況多見(jiàn)于臨床科室護(hù)理人員向主管醫(yī)師或值班醫(yī)師報(bào)告不及時(shí)。

2.2 科學(xué)設(shè)定臨床危急值范圍

我國(guó)各醫(yī)院各項(xiàng)醫(yī)技報(bào)告尚無(wú)統(tǒng)一的危急值范圍，各院根據(jù)服務(wù)對(duì)象的不同而制定不同的危急值項(xiàng)目[4]。我院醫(yī)務(wù)部組織臨床科室、醫(yī)技科室專家進(jìn)行論證，分析不同病種、不同年齡等因素對(duì)危急值的不同要求，在既保障充分發(fā)揮危急值的價(jià)值，又避免人力資源浪費(fèi)的基礎(chǔ)上，建立了臨床危急值項(xiàng)目分類標(biāo)準(zhǔn)。例如2016年11月，根據(jù)臨床工作需求和參照國(guó)內(nèi)大型醫(yī)院的管理方法， 將“妊娠晚期發(fā)現(xiàn)血管前置”增設(shè)為產(chǎn)前超聲科危急值范圍。同時(shí)，結(jié)合實(shí)際工作需求動(dòng)態(tài)精簡(jiǎn)、修訂危急值范圍。

2.3 嚴(yán)格的臨床危急值監(jiān)管和反饋流程

醫(yī)務(wù)部按醫(yī)院要求對(duì)臨床危急值信息匯報(bào)和處理流程進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)管，首先，制定臨床危急值質(zhì)量考核實(shí)施細(xì)則，使臨床危急值處理與科室績(jī)效分配掛鉤。其次，每月召開(kāi)醫(yī)療質(zhì)控會(huì)議，對(duì)臨床危急值處理過(guò)程發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行追蹤和反饋，尤其突出對(duì)急危重癥患者的臨床危急值處理追蹤。嚴(yán)格反饋控制模式，保證了臨床危急值管理能持續(xù)有效開(kāi)展。

3 臨床危急值信息化管理的亮點(diǎn)

3.1 持續(xù)深化對(duì)醫(yī)院信息化平臺(tái)的依托

下一步我院計(jì)劃將超時(shí)未處理者根據(jù)危急值權(quán)重、時(shí)間間隔進(jìn)行篩選，然后將消息發(fā)送給責(zé)任科室主任或質(zhì)控主任進(jìn)行催辦，以確保對(duì)危重患者做出及時(shí)、準(zhǔn)確的處理，并且將運(yùn)用互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺(tái)將門急診危急值以微信消息推送至客戶端。同時(shí)，質(zhì)管部門利用信息化管理手段，抓取質(zhì)控危急值全流程各環(huán)節(jié)和時(shí)間點(diǎn)，以大幅提高質(zhì)控效率及質(zhì)量。

3.2 提升人才的核心生產(chǎn)力及縮短急救時(shí)間窗

在重視搭建信息平臺(tái)的同時(shí)，同步注重人力核心生產(chǎn)力的建設(shè)。放射科技術(shù)組在院領(lǐng)導(dǎo)和科主任的引領(lǐng)下，與質(zhì)量管理部門共同探討具體實(shí)施方案：技師在完成本職攝片工作之余，通過(guò)外出進(jìn)修深造、定期科內(nèi)業(yè)務(wù)培訓(xùn)、自我鉆研學(xué)習(xí)等多途徑提升閱片水平，在為患者攝片檢查過(guò)程中即時(shí)識(shí)別出臨床醫(yī)師未考慮到的危急值（例如肺栓塞），技師第一時(shí)間通知放射科醫(yī)師審閱該片，此舉大幅縮短患者急救時(shí)間窗，使患者得到及時(shí)救治，對(duì)患者的預(yù)后有著重要的意義。同時(shí)，我院也將該方法推廣至其他醫(yī)技科室，如心電診斷科，以推動(dòng)技師在為患者進(jìn)行檢查過(guò)程中第一時(shí)間準(zhǔn)確甄別出危急值。

3.3 信息化管理的同時(shí) “線下質(zhì)控”不能松懈

醫(yī)務(wù)部質(zhì)管科定期抽查臨床科室急危重癥患者、特殊上報(bào)患者、48小時(shí)重返ICU患者、非計(jì)劃再次手術(shù)患者和住院超30天患者，核查醫(yī)技科室報(bào)告危急值有無(wú)存在誤判、漏報(bào)或遲報(bào)。核查臨床科室對(duì)危急值處理全流程各環(huán)節(jié)、各節(jié)點(diǎn)的登記、處置、醫(yī)囑以及分析記錄是否及時(shí)、準(zhǔn)確。

3.4 臨床危急值信息化管理的持續(xù)改進(jìn)

初期，醫(yī)療質(zhì)量管理部門通過(guò)崗前培訓(xùn)、專題培訓(xùn)、考核等多種形式加強(qiáng)對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員的教育培訓(xùn)，使醫(yī)務(wù)人員掌握危急值的報(bào)告、審核、接收、處置等流程。其后實(shí)行監(jiān)督檢查，經(jīng)多種檢查渠道發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，分析原因，統(tǒng)計(jì)缺陷率，制定整改措施并督導(dǎo)責(zé)任科室實(shí)施，情節(jié)嚴(yán)重者予以績(jī)效扣罰，運(yùn)用PDCA循環(huán)進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，優(yōu)化危急值報(bào)告流程及處理制度[5]。

4 臨床危急值信息化管理的成效體會(huì)

4.1 提高醫(yī)療質(zhì)量的同時(shí)又節(jié)余了人力經(jīng)費(fèi)成本

危急值實(shí)時(shí)檢測(cè)系統(tǒng)能自動(dòng)識(shí)別和警示LIS中的危急值，使檢驗(yàn)人員避免通過(guò)人工方式從龐雜的數(shù)據(jù)中尋找危急值的弊端[6]，減少了人工識(shí)別危急值的缺漏，可迅速發(fā)現(xiàn)危急值并立即復(fù)核確認(rèn)和回報(bào)，提高了危急值回報(bào)率，節(jié)約了人力經(jīng)費(fèi)成本。

4.2 患者病情處置更加及時(shí)

全院醫(yī)務(wù)人員對(duì)危急值重視度明顯提高，危急值各個(gè)環(huán)節(jié)銜接有序，使臨床醫(yī)師及時(shí)獲得檢驗(yàn)檢查危急值結(jié)果并積極處置。以2018年第3季度為例，運(yùn)用信息化危急值管理平臺(tái)結(jié)合病歷系統(tǒng)，抽查危急值459例，危急值及時(shí)處置率達(dá)99.39%，規(guī)范書寫危急值病程記錄及時(shí)率達(dá)98.16%。

5 未來(lái)對(duì)臨床危急值質(zhì)量控制的推進(jìn)計(jì)劃

以信息化為依托，促進(jìn)以我院為牽頭醫(yī)院的醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)1所三級(jí)醫(yī)院、4所二級(jí)醫(yī)院、6所醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中心實(shí)現(xiàn)危急值同質(zhì)化管理。運(yùn)用“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”，實(shí)現(xiàn)危急值以企業(yè)微信消息推送至具體負(fù)責(zé)科室責(zé)任醫(yī)師，同時(shí)以恰當(dāng)?shù)姆绞綄㈤T急診患者危急值推送到綁定就診卡的手機(jī)客戶端。

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展的生命線[7]，是醫(yī)院發(fā)展的核心競(jìng)爭(zhēng)力。不斷提升醫(yī)院信息化水平以實(shí)現(xiàn)危急值全流程質(zhì)量管理和質(zhì)量缺陷的可溯源性，有利于醫(yī)院優(yōu)質(zhì)醫(yī)療質(zhì)量品牌和患者卓越就醫(yī)體驗(yàn)的打造。