王洪敏

（朝陽市中心醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，遼寧 朝陽122000）

外耳道膽脂瘤是耳鼻喉科常見疾病，它是由外耳道的脫落上皮包裹、膽固醇結晶堆積形成的一種慢性疾病，隨著病情的進展它會進一步破壞周圍的骨質，向內突入鼓室、向后破壞乳突，引起耳堵塞感、聽力下降，合并感染時出現耳痛、流膿血等癥狀，嚴重者可致面癱。本研究回顧性分析我科自2018年1月至2018年12月經耳內鏡治療的14例合并感染的Ⅰ型外耳道膽脂瘤患者的治療情況，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組14例Ⅰ型外耳道膽脂瘤患者中男性7例，女性7例；年齡3～36歲，平均年齡17歲；病程1周～4個月；左耳7例，右耳8例，其中1個患者雙耳發(fā)病，余均為單耳發(fā)?。?4例患者多以耳阻塞感、耳痛、聽力下降為主訴就診，伴有流膿、流血、耳鳴等癥狀。查體可見外耳道內白色上皮組織，伴有肉芽、膿血性分泌物。所有患者術前均行耳內鏡、純音聽閾測定、顳骨CT檢查。其中14耳合并外耳道肉芽，1耳為單純外耳道膽脂瘤；純音聽閾測定顯示均為傳導性耳聾；顳骨CT顯示單純外耳道軟組織影7耳，外耳道骨質破壞者8耳；所有患者鼓室及乳突腔均無異常。

1.2 治療方法：術前靜脈應用抗生素、患耳內應用氧氟沙星滴耳液減輕外耳道內炎性反應，所有患者均完善術前檢查查無手術禁忌后，于全麻下行耳內鏡下膽脂瘤清除術：術中在0°耳內鏡直視下，以麥粒鉗或鼓膜鋪平器去除外耳道口處肉芽組織，腎上腺素棉片壓迫止血后以耵聹鉤、鼓膜鋪平器、耳用吸引器管、麥粒鉗等耳顯微器械清除外耳道內膽脂瘤上皮及肉芽組織，生理鹽水反復沖洗術腔，耳內鏡下檢查膽脂瘤上皮有無殘留，外耳道骨壁有無裸露、破壞，鼓膜是否完整、有無穿孔，查無膽脂瘤上皮殘留后，將膨脹海綿剪成合適大小的柱狀，放入外耳道內，使其最前端越過外耳道狹窄處，盡量避免接觸鼓膜，應用氧氟沙星+地塞米松滴耳液使膨脹海綿膨脹，手術結束，患者安返病房。術后給予抗生素抗感染治療3～7 d，同時每日用抗生素激素滴耳液點患耳。術后1周取出外耳道膨脹海綿，觀察外耳道情況，如術腔光滑、皮膚上皮化良好則不再予以填塞；如外耳道狹窄、術腔不光滑，繼續(xù)填塞膨脹海綿擴張，每周復診更換1次膨脹海綿，直至外耳道無狹窄、上皮化良好，再隨診1個月。

1.3 療效判斷。治愈：耳阻塞感、耳痛、流膿等癥狀消失，耳內鏡檢查無膽脂瘤復發(fā)，外耳道通暢、無狹窄，自覺聽力恢復正常。好轉：耳阻塞感、耳痛、流膿等癥狀明顯好轉，耳內鏡檢查外耳道略狹窄，直徑為對側外耳道寬度的一半或以上，伴少量肉芽增生，無膽脂瘤上皮殘留，自覺聽力提高。無效：耳阻塞感、耳痛、流膿等癥狀無改善，自覺聽力無提高，耳內鏡檢查外耳道內仍有肉芽及膽脂瘤，外耳道狹窄，直徑為對側外耳道寬度的一半以下，自覺聽力無提高。

2 結 果

14例患者的外耳道膽脂瘤在耳內鏡下一次徹底清除，術中無鼓膜穿孔等并發(fā)癥發(fā)生；術后病理結果均為外耳道膽脂瘤組織，合并炎性肉芽組織；術后隨訪1個月～半年，13例治愈，1例好轉，0例無效。13例治愈患者中有1例術中發(fā)現外耳道膽脂瘤侵犯鼓膜，導致鼓膜穿孔，術中未予處理，術后1個月穿孔愈合；1例術后換藥過程不慎將膨脹海綿填塞過深至鼓膜緊張部小穿孔，未予特殊處理，1個月后復診時鼓膜愈合。好轉的1例患者外耳道寬度亦在可接受的范圍內，對聽力影響不大。

3 討 論

外耳道膽脂瘤的發(fā)病機制目前多考慮與外耳道皮膚的局部病變導致其自潔能力下降、脫落上皮排除障礙所致[1]，根據臨床表現及顳骨CT，將外耳道膽脂瘤分為四型[2]，Ⅰ型：膽脂瘤局限于外耳道；Ⅱ型：病變超出外耳道，侵及鼓膜及鼓室；Ⅲ型：病變造成外耳道骨壁破損，累及乳突氣房；Ⅳ型：病變超出顳骨范圍。治療上亦參照此分型選擇合適的手術方式，徹底清除膽脂瘤病變、提高聽力、減少復發(fā)[3]。本組患者均為Ⅰ型外耳道膽脂瘤，治療上以清除病變?yōu)橹?，可在內鏡或顯微鏡下進行手術，但耳內鏡相比顯微鏡具有廣角視野、高清晰度、抵近觀察等優(yōu)點，使手術中操作更加精細，可更大程度下避免鼓膜及外耳道壁皮膚的損傷；且耳內鏡下清除膽脂瘤無需行外耳道切口，創(chuàng)傷小，恢復快，在門診即可完成，術后復查亦方便。本組34例患者均在耳內鏡下實現膽脂瘤的1次徹底清除，術后復查均無膽脂瘤上皮的殘留，術中無鼓膜及外耳道壁等副損傷，術后效果佳。當然，耳內鏡下手術較顯微鏡而言亦有其不足之處，如單手操作，術野容易被血液污染，但這些均可通過加強訓練、術中應用腎上腺素棉片壓迫止血等方式來避免。

外耳道膽脂瘤導致的鼓膜穿孔，劉燕[4]等的研究認為此種穿孔有利于中耳腔的引流，清除外耳道病變后穿孔自愈的可能性很大，本組患者中有1例術中發(fā)現鼓膜有穿孔，未予處理，術后穿孔愈合。

外耳道、中耳手術術中處理不當，術后復診、換藥不及時等會造成醫(yī)源性外耳道狹窄、閉鎖，外耳道膽脂瘤術后發(fā)生狹窄的概率更高，可到45%[5]。外耳道成形術是治療外耳道狹窄的主要方法，但術后再狹窄的概率仍很高[5-6]。對于早期或繼發(fā)于炎癥、肉芽增生所致的外耳道狹窄，藥物治療仍有明顯的作用，抗生素類滴耳液可控制感染、防止肉芽形成，地塞米松等激素類藥物可抑制成纖維細胞增生，防止瘢痕形成，而膨脹海綿膨脹后對周圍組織的壓迫對抑制瘢痕的形成亦有一定的作用。我們將抗生素激素加到膨脹海綿上填塞膽脂瘤清除術后的外耳道術腔大大減少了外耳道狹窄的發(fā)生，本研究中合并感染的14例患者術后外耳道均無狹窄，同文獻報道相符[7]。

綜上所述，耳內鏡下治療Ⅰ型外耳道膽脂瘤的療效明確，具有安全、創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)點，術后術腔抗生素激素膨脹海綿可有效預防外耳道狹窄的發(fā)生。以上操作方便，在門診即可完成，在基層醫(yī)院容易開展。