孫定炯

(海南省中醫(yī)院，海南 ?？?570203)

腦血管疾病目前是人類的三大致死病因之一，有著高發(fā)病率、高死亡率和高致殘率等特點。我國城市腦卒中的發(fā)病率、年死亡率和時間點患病率分別為219/10萬、116/10萬和719/10萬；農(nóng)村地區(qū)分別為185/10萬、142/10萬和394/10萬[1]。據(jù)此估算，全國每年新發(fā)腦卒中患者約為200萬人；每年死于腦卒中的患者約為150萬人；存活的患者人數(shù)600萬～700萬，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的進步，腦卒中患者的搶救手段不斷優(yōu)化，腦卒中患者的生存率明顯提高，但經(jīng)治療后仍大部分患者遺留有嚴重的肢體功能障礙。這些功能障礙嚴重影響患者的生活質(zhì)量甚至誘發(fā)嚴重并發(fā)癥從而影響患者生命。近年來隨著康復(fù)醫(yī)學(xué)在我國的普及，越來越多的腦卒中偏癱患者得到了及時有效的康復(fù)治療，其中針刺治療偏癱的臨床療效是確切的，而將針刺療法與現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)理論結(jié)合可為臨床治療提供新的治療思路。

1 腦卒中后偏癱的傳統(tǒng)針刺方案

1.1 “治痿獨取陽明”

因陽明經(jīng)為多氣多血之經(jīng)，針刺陽明經(jīng)可補益氣血、化瘀通絡(luò)、濡養(yǎng)經(jīng)脈，故“治痿獨取陽明”理論自古以來均是針刺治療腦卒中后偏癱主流的指導(dǎo)思想。正如《靈樞·刺節(jié)真邪》云:“虛邪偏客于身半，其入深，內(nèi)居營衛(wèi)，營衛(wèi)稍衰，則真氣去，邪氣獨留，發(fā)為偏枯”。又因“風(fēng)”為腦卒中主要病因之一，風(fēng)邪多犯陽經(jīng),因此在使用陽明經(jīng)穴位的同時，許多醫(yī)家同時也配合了其他陽經(jīng)穴位的選取。同時四肢為諸陽之末，為恢復(fù)肢體陽氣，須取諸陽經(jīng)之穴，以使氣血和暢、脈絡(luò)通利[2]。

1.2 以陰經(jīng)為主的取穴

目前有不少學(xué)者研究表明，腦卒中后偏癱的緩解期屬于“痙證”“筋骨病”范疇，“病在陽之因者，刺陰之經(jīng)”，從而調(diào)節(jié)陰陽平衡[3]。同時，傳統(tǒng)中醫(yī)理論認為，中風(fēng)病的病因病機與痰、火、瘀、虛等病理因素有關(guān)，而這些病理產(chǎn)物的產(chǎn)生又與肺、脾、肝、腎四臟關(guān)系密切，故針灸治療當選擇陰經(jīng)為主，從陰經(jīng)穴位論治，可以達到平衡陰陽、補虛瀉實、暢達氣血，從陰引陽，從而使肢體氣血通暢，緩解肢體拘攣，治療偏癱，取穴以手足三陰經(jīng)為主。

1.3 經(jīng)筋刺法

有學(xué)者認為，患者腦卒中后出現(xiàn)肌張力升高，是由于氣血流通不暢、筋脈失于濡養(yǎng)所致，這個階段當以緩解患者筋脈拘急為主要矛盾[4]。而根據(jù)《素問·調(diào)經(jīng)綸》“病在筋，調(diào)之筋”的理論，在患部或壓痛處取穴，同時利用陰陽筋之間有拮抗作用，采用“從陰引陽”“從陽引陰”或陰陽經(jīng)筋互調(diào)的取穴方法治療。

1.4 張力平衡針法

張力平衡針法的理論基礎(chǔ)來源于《難經(jīng)·二十九難》曰:“陰蹺為病,陽緩而陰急,陽蹺為病,陰緩而陽急?！标庩杻山?jīng)經(jīng)氣的失調(diào)是腦卒中后偏癱的基本病機，故治療的關(guān)鍵在于調(diào)節(jié)陰陽的偏盛偏衰，使機體轉(zhuǎn)歸于“陰平陽秘”，恢復(fù)其正常的生理功能[5]。針刺治療時，在患肢痙攣肌和拮抗肌上選取有效穴位，先針刺痙攣優(yōu)勢側(cè)，后刺痙攣劣勢側(cè)，降低痙攣肌肉肌張力，增強拮抗肌肌力，使兩者獲得協(xié)調(diào)和動態(tài)平衡，以促進運動功能恢復(fù)，緩解肢體痙攣狀態(tài)、提高肌力[6]。

其他針刺方法還有腹針、頭針、通督調(diào)神法、電針法等，然而不論是“治痿獨取陽明”、陰經(jīng)取穴、經(jīng)筋刺法為主或其他針刺方法，其治療重點以局部選穴等治療為主，更注重的是偏癱肢體肌力的增強和降低痙攣肢體的肌張力，而往往忽視了患者在不同階段處于不同運動功能狀態(tài)和運動模式，治療的重點應(yīng)該在于患者運動模式的改變，而根據(jù)患者在不同階段患肢不同的功能狀態(tài)選擇個性化的治療方法，才更能有效的改善患者的肢體功能狀態(tài)，更符合中醫(yī)辨證論治的理論，故Brunnstrom分期對于針刺治療偏癱患者的個性化選穴具有積極的指導(dǎo)意義。

2 腦卒中后偏癱的Brunnstrom六分期理論

Brunnstrom六分期理論是1970年瑞典康復(fù)治療師Signe Brunnstrom在其多年實踐的基礎(chǔ)上提出的腦卒中后偏癱肢體功能恢復(fù)的理論。根據(jù)Brunnstrom理論，腦卒中后偏癱患者的運動功能分為六分期[7]:Ⅰ期(弛緩期，肌肉遲緩，無反射)、Ⅱ期(輕度痙攣期，出現(xiàn)聯(lián)合反應(yīng))、Ⅲ期(痙攣加劇期，可隨意引起協(xié)同運動)、Ⅳ期(痙攣減弱期，出現(xiàn)分離性運動)、Ⅴ期(自主運動建立期)和Ⅵ期(運動接近正常期，協(xié)調(diào)運動接近正常，共同運動及痙攣消失)。在這幾個分期中，患者患側(cè)肢體功能可能停留在某一期不再進展，但絕不會跳過某一期進入下一期。Brunnstrom分期理論不僅揭示了腦卒中偏癱患者運動功能恢復(fù)的過程，同時也將中樞性癱瘓與周圍性癱瘓做出明確的區(qū)別。周圍性癱瘓以患側(cè)肢體肌力的進行性減退為特點，其康復(fù)治療主要以增強肌力為主。而中樞性癱肢體功能的恢復(fù)則為曲線過程，經(jīng)歷了肌張力低下、反射減弱到肌張力增強、以至于痙攣反射亢進的過程，經(jīng)歷了低級運動中樞控制的聯(lián)合反應(yīng)、共同運動的釋放到半分離、分離運動的出現(xiàn)，以至于協(xié)調(diào)運動的出現(xiàn)，故中樞性癱瘓的治療重點，應(yīng)以改善患者的運動模式為主[8]。

3 基于Brunnstrom分期理論的針刺選穴原則

3.1 BrunnstromⅠ期

根據(jù)Brunnstrom分期理論，此期為軟癱期，肌力、肌張力低下，其病程多主要出于發(fā)病后1～2周，主要表現(xiàn)為患者肢體失去控制能力，隨意運動消失，腱反射減弱或消失，這是由于腦卒中后上位神經(jīng)元喪失了對低級中樞的控制能力，未受到損害的脊髓中樞“休克”，取而代之的是發(fā)育初期才具有的原始反射、聯(lián)合反應(yīng)、共同運動等低級的運動模式[9]。故在治療上應(yīng)以增強肌力為主，促進無力肌群的收縮，同時也要考慮到腦卒中偏癱患者后期上肢屈肌痙攣及下肢伸肌痙攣的特點，重點在拮抗肌的治療。上肢以外側(cè)陽經(jīng)穴位為主，上肢肩部取肩髃、臂臑、手三里、手五里、合谷，下肢大腿以足陽明經(jīng)、足少陽經(jīng)、股四頭肌處穴位為主，如髀關(guān)、風(fēng)市、梁丘，小腿以足太陽經(jīng)、足少陽經(jīng)、小腿三頭肌處穴位，如足三里、豐隆、陽陵泉為主，足部選取申脈、足臨泣等穴位。同時可配合石學(xué)敏院士“醒腦開竅”針法[10]，取下極泉、內(nèi)關(guān)、委中、三陰交以刺激神經(jīng)干的手法誘發(fā)痿軟無力的肌群出現(xiàn)收縮，也可使用電針加強刺激量，從而誘發(fā)肌力和肌張力的出現(xiàn)，促進患者早日出現(xiàn)共同運動。

3.2 BrunnstromⅡ～Ⅲ期

Ⅱ期(輕度痙攣期，出現(xiàn)聯(lián)合反應(yīng))、Ⅲ期(痙攣加劇期，可隨意引起協(xié)同運動)?；颊叨冗^軟癱期后進入痙攣期，在痙攣期患者的肌張力逐漸增強，出現(xiàn)共同運動，但有的患者由于肌張力過高出現(xiàn)關(guān)節(jié)的攣縮、畸形，嚴重影響肢體功能，故此時的治療則不能再有任何形式對痙攣肌肉的刺激,避免肌張力進一步增高，而應(yīng)該以抑制肌張力增高，促進分離運動出現(xiàn)為主。在針刺選穴時應(yīng)主要選取偏癱側(cè)肢體相應(yīng)的拮抗肌群，興奮拮抗肌以對抗痙攣肌[11]?！峨y經(jīng)·二十九難》曰：“陰蹺為病，陽緩而陰急；陽蹺為病，陰緩而陽急”。因此痙攣期以陰陽經(jīng)失調(diào)為主，上肢呈陰經(jīng)急、陽經(jīng)緩；下肢呈陽經(jīng)急、陰經(jīng)緩。同時根據(jù)偏癱肢體的痙攣模式，上肢以屈肌痙攣為主，下肢以伸肌痙攣為主，故在治療上，刺法應(yīng)瀉急補緩，達到陰陽經(jīng)平衡[12]。上肢取陽經(jīng)穴位，如合谷、手三里、手五里、肩髃、臂臑，下肢取陰經(jīng)穴位為主，如太溪、三陰交、陰陵泉、血海等。亦有學(xué)者根據(jù)解剖位置，取拮抗肌上的穴位行芒針透刺，增強拮抗肌肌力，從而達到抑制痙攣肌肉的效果[13]。在護理上，可同時配合良肢位擺放，良肢位可以有效的對抗患側(cè)肢體肌肉的痙攣，也能促進無力肌肉的收縮及肌張力的提高?？傊?，在痙攣期治療原則為抑制肌張力、促進分離運動盡早出現(xiàn)。

3.3 BrunnstromⅣ～Ⅵ期

Ⅳ期(痙攣減弱期，出現(xiàn)分離性運動)、Ⅴ期(自主運動建立期)和Ⅵ期(運動接近正常期，協(xié)調(diào)運動接近正常，共同運動及痙攣消失)。在這3個分期內(nèi)，患者的肌張力逐漸減弱，出現(xiàn)分離運動，即患者逐漸脫離痙攣的異常運動模式，朝著正常的運動模式發(fā)展，故患側(cè)肢體的協(xié)調(diào)功能及手足的精細運動功能為此期治療重點，此時若能對Ⅳ～Ⅵ期患者的聯(lián)帶運動給予抑制，同時對剛剛出現(xiàn)的分離運動進行誘發(fā)和加強，是患者偏癱運動功能能否恢復(fù)并減少后遺癥的關(guān)鍵[14]。其常見的功能障礙主要表現(xiàn)為患側(cè)上肢手腕背伸功能常常不能達到正常關(guān)節(jié)的活動度，而指屈肌則有不同程度的肌張力增高甚至肌肉痙攣，拇指內(nèi)收屈曲，手指精細活動較差，下肢足內(nèi)翻，踝背屈不足影響步行功能，故此時針刺治療的關(guān)鍵應(yīng)該是通過興奮和抑制的雙向調(diào)節(jié)作用，提高較弱肌肉的肌力，同時降低痙攣肌肉的肌張力，從而促使肢體的運動功能更加協(xié)調(diào)[15]。故取穴的重點在局部關(guān)節(jié)，如手指的合谷透后溪、二間透后溪、八邪以改善手指活動功能，踝部的丘墟透照海糾正足內(nèi)翻等。同時可以配合現(xiàn)代的康復(fù)訓(xùn)練，如步行功能訓(xùn)練、作業(yè)療法等進一步改善患者的肢體功能及日常生活能力。

4 小結(jié)

腦卒中后偏癱的治療仍是醫(yī)學(xué)界的難點之一，因為其發(fā)展、變化都是一個極其復(fù)雜的過程。故無論是現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)、中藥、針灸還是推拿，僅通過1種治療手段就想達到明顯的治療目的顯然是不現(xiàn)實的。目前越來越多的研究表明，對于腦卒中后偏癱患者的治療，應(yīng)該是包括護理在內(nèi)的多學(xué)科聯(lián)合治療，是在現(xiàn)代康復(fù)理論為基礎(chǔ)指導(dǎo)理念下的中西醫(yī)結(jié)合治療，針對患者不同時期的個性化康復(fù)治療才是本病最有效的治療方案[16]。針刺對治療腦卒中后偏癱的有效性毋庸置疑，但中醫(yī)治病講究辨證論治，除了對舌脈象的辨證，Brunnstrom六分期應(yīng)該也是辨證論治的內(nèi)容之一，根據(jù)不同時期患肢不同的功能狀況，采用個性化的針刺治療方案，更能體現(xiàn)中醫(yī)辨證思維。如何將現(xiàn)代康復(fù)理念與傳統(tǒng)針灸方案有效的結(jié)合在一起應(yīng)用于臨床應(yīng)該是針灸治療腦卒中后遺癥下一步研究重點。同時一個完整的針灸治療方案除了相應(yīng)的穴位，還包括針刺手法、頻率、留針時間、是否加電針、電針的參數(shù)、療程等一系列指標，這些目前尚無統(tǒng)一標準，從而導(dǎo)致針刺治療的效果參差不齊，故腦卒中后偏癱的針刺治療急需統(tǒng)一規(guī)范，以期更好的提高臨床療效。