周栩 歐楊雪 李孔盈 王玨

耳再造是整形外科最復雜的手術之一[1]，乳突區(qū)組織結構的完整性是決定耳再造手術成敗的關鍵因素之一。皮膚軟組織的瘢痕，以及骨性結構的改變（外耳道成形等）常影響耳再造的手術效果。如何針對耳畸形患者乳突區(qū)組織結構的生理特點，選擇最適合的耳郭再造術式，是目前臨床關注的問題。

2012年6月至2016年10月，針對耳畸形患者乳突區(qū)組織結構的生理特性差異，我們分別選擇不同的耳再造術式，完成個性化耳郭再造，并分析治療結果，以總結不同術式的優(yōu)缺點，為復雜條件下耳再造術式的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 病例資料

本組共11例，我們依據患側乳突區(qū)皮膚軟組織及骨性結構的差別，分別運用耳后皮膚軟組織擴張法，耳后筋膜皮瓣擴張法以及Nagata二期法完成耳郭再造?；颊吣挲g13～31歲（平均18.7歲）。外傷性全耳缺損3例，外耳道成形術后4例，鰓裂囊腫切除術后2例，耳再造術后形態(tài)不佳2例。

3例外傷性全耳缺損和1例外耳道成形術后患者采用耳后皮膚擴張法完成耳郭再造；2例耳再造術后形態(tài)不佳者采用耳后筋膜皮瓣擴張法完成耳郭再造；3例外耳道成形術后患者、2例鰓裂囊腫切除術后患者采用Nagata二期法完成耳郭再造。

1.2 手術方法

1.2.1 耳后皮膚擴張法

手術分3期完成，一期于耳后皮下植入耳后擴張器（50 mL）；二期行耳支架植入和顱耳角成形；三期行再造耳修整，以及耳甲腔加深和耳屏重建等。

1.2.2 耳后筋膜皮瓣擴張法

手術分3期完成，一期于耳后筋膜下植入耳后擴張器（80 mL）；二、三期同耳后皮膚擴張法。

1.2.3 Nagata二期耳郭再造法

手術分2期完成，遵循Nagata耳再造術式。

1.2.4 肋軟骨的采取與雕刻

術前常規(guī)行胸部CT，按雙側肋軟骨發(fā)育情況決定術中的采伐。用第7肋軟骨雕刻耳支架所需的基座、三角窩及基座支撐部分，第8肋軟骨作為耳輪部分。部分成年患者僅需完整切取單根第7肋軟骨，在外耳膜片的導航下，可將其分割成雕刻耳支架所需的基座、耳輪、三角窩、基座支撐以及耳輪部分；當患者第7、8肋軟骨不足以提供耳支架的制備，部分第6肋軟骨可取下并用于雕刻三角窩。運用擴張法行耳郭再造患者，因乳突區(qū)皮膚軟組織3個月前已經過擴張，耳支架的高度不再受皮膚面積的限制，術中可使耳支架完全與健側等高，不需額外的軟骨采伐或材料運用；采用Nagata二期法的患者，用于支撐的軟骨置于胸部皮下以待二期手術使用[2]（圖1）。

圖1 肋軟骨的雕刻及耳支架的制備Fig.1 Carving of costal cartilage and fabrication of auricular framework

2 結果

所有患者術后隨訪10～24個月 （平均15個月），隨訪時對再造耳的三維結構 （空間位置及亞結構形態(tài)）和胸壁畸形程度（瘢痕和形態(tài)異常）等進行評價。11例患者及家屬對再造耳郭形態(tài)滿意，患者胸部術區(qū)恢復良好，無明顯瘢痕增生，未見明顯胸廓畸形，未對患者身體發(fā)育產生不良影響?；颊咝g后2～3個月時均可進行正常生活和一般體力勞動。本組患者均未出現耳支架軟骨局部外露、感染等并發(fā)癥。

3 典型病例

病例1，男，外傷性全耳郭缺損。乳突區(qū)瘢痕殘留，局部皮膚軟組織移動度差。采用耳后皮膚擴張法，通過對乳突區(qū)皮膚軟組織的擴張，增加局部皮膚面積，提高皮膚軟組織的松弛度，進而為耳支架提供充足的軟組織覆蓋。考慮到外耳道與再造耳郭的位置關系，該患者乳突區(qū)被植入2枚50 mL擴張器，外耳道口上、后、下方的皮瓣均被擴張，使得耳支架得以放置于耳郭的正常位置，各個亞單位的位置關系（耳輪腳、耳甲腔、外耳道等）更加合理。但因擴張皮瓣后期收縮，使得耳垂形態(tài)的飽滿度不足（圖2）。

圖2 典型病例1Fig.2 Typical case 1

例2，男，右側鰓裂囊腫切除術后，乳突前緣局部凹陷性瘢痕，局部瘢痕組織移動度差。因擔心后期擴張皮瓣血運障礙的問題，該患者采用了Nagata二期法耳郭再造術。術后隨訪，再造耳位置的對稱性和顱耳角效果滿意。但是，對于這種皮膚軟組織松弛性差的小耳畸形患者，在運用Nagata二期法再造耳郭時常需要制備“粗壯”的耳支架以滿足再造耳精細亞單位的呈現（圖3）。

圖3 典型病例2Fig.3 Typical case 2

病例3，男，外院耳再造術后3年，形態(tài)不佳，一期手術先完整取出以往再造耳支架，3個月后于顳淺筋膜深層植入80 mL擴張器，行乳突區(qū)皮膚筋膜瓣擴張3個月，取單根第7肋軟骨，雕刻耳支架并置于擴張囊中，由于耳垂位置固定，使得再造耳的位置較健側略低（圖4）。

圖4 典型病例3Fig.4 Typical case 3

4 討論

隨著以Tanzer六期法為代表的現代耳再造技術的產生與發(fā)展[1]，不同的手術方式被用于小耳畸形患者的耳郭再造，如Brent三期法、Nagata二期法以及耳后皮膚擴張技術[3-7]。無論采用何種術式，乳突區(qū)皮膚軟組織的生理性狀始終是決定耳再造手術成敗的關鍵因素之一。當乳突區(qū)皮膚軟組織因外傷或醫(yī)源性損害后，耳郭再造術式的選擇變得更為復雜。

目前，采用耳后皮膚、淺筋膜組織以及自體肋軟骨移植仍然是耳郭再造的主要手段。但是對于乳突區(qū)存在瘢痕殘留的耳缺損患者，因局部瘢痕引起的皮膚移動度差以及皮瓣血運障礙，使得耳支架往往難以獲得理想的軟組織覆蓋。耳后皮膚擴張法由于在皮膚擴張過程中存在風險，如皮瓣壞死、擴張器外露、感染等，以及擴張皮瓣在制備過程中的血運障礙，使得皮膚擴張法無法滿足所有的乳突區(qū)瘢痕殘留耳缺損患者的耳再造。但是，由于可以增加乳突區(qū)皮膚的面積，提高皮膚軟組織的松弛度，耳后皮膚擴張法仍可完成眾多復雜類型的先天性小耳患者的耳郭再造，并獲得良好的術后效果[8]。對于皮膚松弛度較大且殘耳較大的患者，雖然也可選擇擴張法，但我們認為Nagata二期法更加節(jié)省治療時間。對于乳突區(qū)皮膚厚、松弛性差的小耳畸形患者，運用Nagata二期法再造耳郭時常需制備“粗壯”的耳支架，以滿足再造耳精細亞單位的呈現，再造耳的效果無法得到保證。因此，對于乳突區(qū)有瘢痕殘留、皮膚軟組織移動性差、血供不理想的耳缺損患者，Nagata二期法不是最佳的術式[8]。對于有外耳道殘留或外耳道再造術后的患者，考慮到耳郭與外耳道之間的合理空間關系，Nagata術式仍可作為耳郭再造術式的選擇。耳后皮膚擴張法因受到擴張器埋植位置的限制，后期易出現耳郭相對外耳道過于靠后的現象。因治療周期較短，使許多患者及家屬首選Nagata術式[2，8]。

本組患者中，乳突區(qū)皮膚移動性普遍較差，我們首選皮膚擴張法完成耳郭再造，2例曾在外院行耳再造的患者，由于存在植皮區(qū)，無法完成皮瓣擴張，故選用筋膜皮瓣擴張法?？紤]到患者耳支架的支撐性，以及在皮瓣收縮后支架形態(tài)的穩(wěn)定維持，我們在術中選擇雕刻“粗壯”的耳支架，以獲得再造耳郭精細亞單位結構的形態(tài)。

綜上所述，我們針對患者具體情況，采用個性化耳再造方案，術后效果滿意。我們認為，乳突區(qū)皮膚軟組織的厚度和松弛性的差別，是決定耳再造選擇皮膚軟組織擴張與否的重要因素之一。量化乳突區(qū)皮膚軟組織厚度及松弛性的方法是今后研究的目標。