盧和柏

（贛州市人民醫(yī)院胃腸外科，江西 贛州 341000）

作為混合痔術后常見的一類并發(fā)癥，肛緣水腫在肛腸病術后并發(fā)癥中占比三分之一[1]。肛管及肛緣皮膚發(fā)生水腫和充血進而造成墜痛為該病的臨床表現，其類型一般被分為血栓性水腫和炎性水腫兩種[2]。該癥狀一般消退緩慢且在切口處會引起疼痛，對治療效果造成不利影響，增加患者的不適感[3]。將接收于本院的280例混合痔患者在其圍術期（術前、術中和術后）分別采取相應的防范措施，有效的將混合痔術后肛緣出現水腫的情況降低。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：于2015年11月至2017年12月接收于本院的280例混合痔患者，其男女比例163∶117；年齡最小18歲，最大61歲，平均（42.37±4.86）歲；病程最短1周，最長7年，平均（3.17±1.66）年。

1.2 方法：①為避免術后肛周感染的發(fā)生，在術前要對器具及肛緣進行徹底消毒并嚴格執(zhí)行無菌操作。②進行局麻時不能將麻藥注射過于集中或注射過淺，注入時應呈扇狀被注入肛周組織。而內痔硬化劑的注射要沿著齒線上方進行注射。③手術時應盡量減少鉗夾正常組織，暴力操作會對組織產生激惹而引發(fā)患者的不適感。一旦有由手術刺激原誘發(fā)的肛緣局部隆起的現象產生，可在隆起部位做線形減壓切口（呈放射狀），這可有利于避免術后水腫的發(fā)生。之后應對切口徹底止血，擴肛時應勿暴力擴肛，手法要輕柔。④放射狀V形切口被用來治療外痔部分，要注意做切口時應比外痔部分長1 cm（可沿著肛周黑色素圈外緣做切口）。為避免將齒線下方的組織結扎，外痔部分在切除時應將其剝離至齒線以上0.5 cm。在遇到靜脈叢或結締組織時，應行皮下潛行剝離且要將其盡量清除干凈，同時應將皮橋給予保留（寬度超過0.5 cm）。一旦皮橋出現明顯松弛時應從皮橋中間將松弛部分切除再將其兩斷端對齊縫合。⑤對于肛門內括約肌的切斷應依據術后患者的肛門松緊度再行決定，患者平時有著相對較高的肛管壓或者在術后其肛門口徑明顯變窄的患者應將其內括約肌進行部分切斷，而對于排便困難、老人及肛門松弛的患者應慎重考慮，因為這很可能造成大便失禁。⑥手術完成后可采用塔形紗布對傷口進行加壓包扎（24 h為宜），這在起到止血作用的同時還能促進創(chuàng)緣與深部組織固定和粘連，進而加速建立新的循環(huán)通路。⑦術后應讓患者食用流質飲食方便次日排便。同時應配合易消化的蔬菜水果，避免便秘的出現使愈合的創(chuàng)口再次被劃破。對于平時易便秘者應給予其適量的緩瀉藥使其順利將大便排出。另外，術后應給予患者止痛藥，這可將疼痛引發(fā)的肛門括約肌痙攣避免，進而防止水腫的發(fā)生。同時應向患者說明肛內填塞紗布及手術過程對肛腸的刺激會造成患者的便意感，讓患者不必過于驚慌，也應囑咐患者可在術后24 h再行排便。為避免炎性水腫的發(fā)生，可將適量的抗生素予以患者口服。⑧術后24 h可讓患者進行中藥熏洗坐浴。配方為我院多年總結的平痔熏洗方：黃柏、五倍子、枳殼各20 g，桃仁、細辛、川芎個10 g，而大黃、地榆、苦參、蒲公英和艾葉再各取15 g于1 L水中浸泡半小時后再將其煮沸，之后再以文火煎20 min將藥渣過濾出去收取藥液備用。將藥液倒入裝有1 mL開水的盆中并加入10 g芒硝讓蒸氣熏蒸肛門處，待藥液溫度下降至體溫時患者再于盆中坐浴，為了促進創(chuàng)口局部血液及淋巴循環(huán)，患者在坐浴過程中可輕輕對痔核進行按摩，力度讓患者自行感知以不痛為宜。每日1劑（每次20 min）。

1.3 水腫分級標準：①患者無水腫為0級；②患者出現輕度水腫且距切口切緣以及高出皮膚的高度不超過0.5 cm被定義為Ⅰ級；③患者出現中度水腫且距切口切緣以及高出皮膚的高度在0.5~1 cm被定義為Ⅱ級；④患者出現中度水腫且距切口切緣以及高出皮膚的高度超過1 cm定義為Ⅲ級。

2 結 果

280例患者中水腫0級265例（94.64%）；Ⅰ級水腫11例（3.93%）；Ⅱ級水腫4例（1.43%）；Ⅲ級水腫0例（0.00%）。水腫總發(fā)生率5.36%；其平均痊愈時間為（20.5±1.5）d，與未發(fā)生肛緣水腫的患者相比，其平均痊愈時間延后1周。

3 體 會

混合痔術后肛緣發(fā)生水腫的原因有：①肛緣皮下在實行局麻時殘留過多藥液形成的痔外叢水腫；②在進行手術時發(fā)生靜脈曲張的外痔出現殘留以及采取的不合理切口致使引流不暢進而誘發(fā)水腫；③皮瓣被保留時沒有將隱含的曲張靜脈或血栓徹底去除。④由于排便困難而久蹲造成肛門局部血液、淋巴循環(huán)不通暢造成的血管滲透壓增高，組織間隙的水分滯留過多而引起水腫[4]。

為將混合痔術后肛緣發(fā)生水腫應當注意：①充分擴肛使痔核充分被暴露出來，這樣可減少組織受損的面積從而達到預防水腫的目的[5-6]。②麻醉藥在注射時要適量且均勻，這可將痔外叢藥液聚集有效避免進而預防水腫。③設計切口時要考慮其合理性，保證創(chuàng)緣平整的同時將痔核一次性切除，同時要將皮緣良好對合并預留合理邊距。④術后要保證引流的通暢性可將患者術后的疼痛減輕從而降低因疼痛誘發(fā)的痙攣的發(fā)生。⑤齒狀線區(qū)域富含神經，其可對人的排便反應產生映射，因此在不對手術效果的情況下要盡量保護齒狀線，這可將大便失禁誘發(fā)的肛門水腫有效避免。⑥控制皮橋超過0.5 cm有利于術后血液循環(huán)的通暢進而使愈合時間得到大大縮短[7]。⑦醫(yī)師手術過程要耐心，動作一定要輕柔且要將切口進行徹底止血，殘留組織要盡量做到一次性切除。⑧塔形紗布應壓迫均勻來保證局部組織的血液循環(huán)從而降低水腫的發(fā)生。