張夢雪,全詠華，周德生

(1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410208；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，湖南 長沙 410007)

腦出血屬于出血中風(fēng)病范疇，多因氣血逆亂、血溢于腦所致，以突然昏仆，不省人事，口舌歪斜，半身不遂等為主要表現(xiàn)。其中，腦出血發(fā)病率約占全部腦卒中的20%～30%[1]，其起病急，病情重，致殘率及病死率均高于腦梗塞。腦水腫是腦內(nèi)水分增加、腦容積增大的病理現(xiàn)象，是腦出血發(fā)病過程中，各種病因病理現(xiàn)象的綜合反應(yīng)。局部或全顱腦水腫的形成可使顱內(nèi)壓升高，顱內(nèi)壓增高又可加重腦水腫，導(dǎo)致病情進(jìn)一步加重，嚴(yán)重時出現(xiàn)腦疝，可危及生命。

早期正確的控制腦水腫的發(fā)生與發(fā)展，可以降低疾病的致殘率和致死率，改善疾病的預(yù)后。臨床上，西醫(yī)治療腦水腫的原則是解除病因及綜合性治療，常通過手術(shù)治療來減輕腦組織的刺激和壓迫癥狀，輔以脫水治療等以降低顱內(nèi)高壓癥狀。但手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)較大，費(fèi)用較高，給患者及其家屬造成了一定的負(fù)擔(dān)。近些年來，中醫(yī)對腦出血后腦水腫病因病機(jī)的認(rèn)識不斷加強(qiáng)，同時中醫(yī)治療腦水腫，有其獨(dú)特的優(yōu)勢。故本文通過介紹近些年來中醫(yī)學(xué)家們對腦出血后腦水腫中醫(yī)病機(jī)的新認(rèn)識和新發(fā)展，及其臨床治療經(jīng)驗(yàn)，旨在為腦出血后腦水腫的治療提供新的研究思路。

1 新認(rèn)識和新發(fā)展

腦出血屬于中醫(yī)的“出血性中風(fēng)”范疇，腦水腫是腦出血發(fā)病過程中，各種病因病理現(xiàn)象的綜合反應(yīng)。腦出血后繼發(fā)的腦水腫，影響著疾病的進(jìn)展與預(yù)后。在中醫(yī)文獻(xiàn)里沒有“腦水腫”相關(guān)病名記載，但對離經(jīng)之瘀血的病機(jī)變化有概括性闡述。如《素問·調(diào)經(jīng)論》曰：“孫絡(luò)水溢，則經(jīng)有留血。明代王肯堂明確指出：“瘀則成水”，從病機(jī)上闡明了中風(fēng)后腦水腫的發(fā)生過程。出血性中風(fēng)后，離經(jīng)之血瘀于腦府，瘀則生水，瘀則生熱，瘀熱灼津成痰，痰水互積于腦府，發(fā)為腦水腫?！堆C論·瘀血》亦說：“瘀血既久，化為痰水”“血病不離水，水病不離血”。血溢脈外，瘀于腦府，津液運(yùn)行不暢，停聚于腦，因瘀致水，化為水濁；瘀久化熱，瘀熱灼津而成痰，瘀、水、痰積于腦府，同樣可以解釋腦出血后腦水腫的病機(jī)。故本文以此理論研究為基礎(chǔ)，闡述近年來中醫(yī)學(xué)家們對腦出血后腦水腫病機(jī)的認(rèn)識，及其臨床治療經(jīng)驗(yàn)。

1.1 張學(xué)文——血溢腦中、顱腦水瘀

國醫(yī)大師張學(xué)文[2]認(rèn)為出血性中風(fēng)腦水腫病機(jī)關(guān)鍵主要是血溢腦中、顱腦水瘀。本病常發(fā)生于中老年人，中醫(yī)認(rèn)為中老年人臟腑機(jī)能逐漸衰退，出現(xiàn)氣陰不足、肝腎陰虛，日久易致陽亢化火；加之老年人長期過食肥甘醇酒，積燥生火，或痰濕內(nèi)生，蘊(yùn)久化熱；七情內(nèi)傷，五志過極則化火；火熱煎熬血脈，煉津?yàn)樘?，?dǎo)致瘀、火、痰互結(jié)，上擾于腦，損傷腦絡(luò)，迫血妄行，血液不循常道，則溢于脈外，發(fā)為出血性中風(fēng)。血留于腦中則為瘀血，所謂“離經(jīng)之血必為瘀”。又水血相關(guān)，血溢脈外則化水，血溢腦中則影響腦部津液代謝，導(dǎo)致津液停滯腦部，形成顱腦水瘀證，閉阻腦竅，元神被蒙，出現(xiàn)神志改變，以突然昏仆、嘔吐痰涎、半身不遂、肢體麻木、舌蹇、言語不清等為主要臨床表現(xiàn)。故治療當(dāng)以化瘀利水、醒腦通竅為法。張教授依據(jù)其臨床經(jīng)驗(yàn)，在通竅活血湯基礎(chǔ)上化裁出腦竅通方(桃仁、紅花、丹參、川芎、赤芍、益母草、川牛膝、茯苓、白茅根、石菖蒲)，臨床用量隨證加減。諸藥合用，以祛除瘀血水濁之邪，恢復(fù)腦神之功能，使腦竅得通，腦神得用。

1.2 王永炎——水淫腦之玄府、濁毒損腦

王永炎與常富業(yè)[3-4]認(rèn)為出血性中風(fēng)后腦水腫的病機(jī)是水淫腦之玄府、濁毒損腦。腦出血后，血液溢于脈外，瘀阻于顱內(nèi)，導(dǎo)致腦之玄府功能失司，玄府通利過度，導(dǎo)致津液運(yùn)行失常，血中津液外滲，集聚于腦，釀生水濁，繼發(fā)毒邪，形成水淫玄府，生成腦水腫。一方面，水濁瘀滯于腦，直接壓迫腦絡(luò)，損傷腦髓，使腦失去正常的生理功能；另一方面腦之玄府通利過度，蘊(yùn)生水濁毒邪，同樣損傷腦髓，導(dǎo)致病情加重。由此可知，出血性中風(fēng)病后腦水腫的發(fā)生：始于血腫，次之氣腫，由生水腫。腦水腫形成后，浸淫于腦內(nèi)，壓迫腦絡(luò)，損傷腦髓，使玄府功能失常，同時發(fā)生泛痰、淀濁、釀毒等一系列變化，進(jìn)一步損傷腦。玄府是病變的基本部位，玄府功能失常，水瘀、痰濁、毒滯的生成是病機(jī)的關(guān)鍵。因此，王永炎教授與常富業(yè)教授在治療該疾病時，均以腦之玄府理論為基礎(chǔ)，抓住水濁和毒滯這兩大病理因素，治療上以開通玄府、利水解毒為大法。其結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)，創(chuàng)制了利開靈方(澤瀉、桂枝、石菖蒲、半邊蓮)，多次實(shí)驗(yàn)于大鼠腦出血后腦水腫的治療，同時隨癥加減，均獲得滿意的療效。諸藥合用，以恢復(fù)腦之玄府正常功能。

1.3 周德生——沖氣上逆，熱瘀痰水濁毒閉阻腦竅

周德生[5]認(rèn)為出血性中風(fēng)急性期的病機(jī)是沖氣上逆，熱瘀痰水濁毒閉阻腦竅。腦出血常見于中老年人，患者年高，體內(nèi)陰液虧虛，腎陰不足，易致肝陽上亢，當(dāng)情志相激、煩勞過度、氣候驟變時，因素體偏頗陰虛陽亢，容易出現(xiàn)沖氣失和，誘發(fā)本病。沖氣失和，導(dǎo)致沖氣上逆，繼發(fā)一系列變化：陰虛陽亢，陽化動風(fēng)，氣血上逆，損傷腦絡(luò)，腦絡(luò)破損，血溢脈外，形成血腫，瘀血阻于腦竅，津液運(yùn)行失常，“血不利則為水”，而發(fā)為腦水腫。腦水腫形成后，進(jìn)一步化痰，釀生水濁，痰濁、熱瘀相互作用形成毒邪，閉阻腦竅，蒙蔽清竅，發(fā)生神智障礙[6]。沖氣上逆、陽化動風(fēng)為本病的關(guān)鍵，繼發(fā)痰飲、濁毒、瘀血等病理因素為后期病情加重的原因。周德生教授認(rèn)為熱瘀痰水濁毒閉阻腦竅屬于“水飲痰濕”的范疇，在治療上注重標(biāo)本兼治，“血不利則為水”，故其在治療上強(qiáng)調(diào)活血化瘀為關(guān)鍵，兼顧鎮(zhèn)沖、降沖、平?jīng)_。臨床上常聯(lián)合使用三棱、莪術(shù)、桃仁、紅花、水蛭等活血化瘀的中藥和生地黃、熟地黃、當(dāng)歸、女貞子、旱蓮草、龍骨、牡蠣、磁石等斂沖調(diào)沖固沖的藥物，臨床隨癥加減，多次治療于腦出血后腦水腫的患者，均療效顯著。

1.4 王俊鋒——瘀水互結(jié)，交阻于腦

王俊鋒[7]認(rèn)為中風(fēng)后腦水腫急性期的病機(jī)是瘀水互結(jié)，交阻于腦。出血性中風(fēng)病的基本病機(jī)是肝風(fēng)內(nèi)動，瘀血阻絡(luò)，病理因素為虛、火、痰、風(fēng)等。出血性中風(fēng)急性期時，血液溢于脈外，導(dǎo)致體內(nèi)津液運(yùn)行失常，出現(xiàn)水飲和痰濁，水飲和痰濁都屬于水濕的范疇。若血液持續(xù)發(fā)生瘀積和堵塞，則水飲阻滯現(xiàn)象愈加嚴(yán)重，如此下去，導(dǎo)致腦部血液瘀積，繼發(fā)水飲痰濁，出現(xiàn)瘀水互結(jié)、交阻于腦。瘀血和水飲相互影響，形成惡性循環(huán)，則患者的癥狀逐漸加重。臨床上為了減輕患者的癥狀，防止惡性循環(huán)，在治療上必須對瘀血和水飲及時進(jìn)行處理，以促進(jìn)氣血的通暢。因此，王俊鋒教授認(rèn)為該病的主要治療原則是利水通絡(luò)法，臨床上常聯(lián)合使用川芎、益母草、豬苓、水蛭、冰片等中藥以活血利水，化瘀通絡(luò)。同時因中風(fēng)病急性期的患者，容易出現(xiàn)便秘癥狀，故治療時常輔以大黃、枳實(shí)等通腑降濁藥物。

1.5 田興杰——離經(jīng)之血瘀阻腦腑，郁而化熱，繼生水飲痰濕

田興杰[8]認(rèn)為腦出血后腦水腫病機(jī)為離經(jīng)之血瘀阻腦腑，郁而化熱，繼生水飲痰濕。中醫(yī)認(rèn)為出血性中風(fēng)急性期的基本病機(jī)為風(fēng)、火、痰、瘀。腦出血后，血液溢于脈外，形成瘀血，“離經(jīng)之血便是瘀”。離經(jīng)之血瘀于腦腑，導(dǎo)致氣血津液輸布失常，水津停滯，進(jìn)而內(nèi)生痰飲水濕，發(fā)為腦水腫。其中，血溢脈外是腦出血的發(fā)病關(guān)鍵，瘀阻腦絡(luò)是腦出血的病理基礎(chǔ)，血蓄于腦是腦出血的病理中心。由于血蓄于腦，一方面腦內(nèi)津液運(yùn)行失常，發(fā)為腦水腫；另一方面，血液蓄于顱內(nèi)，郁而化熱，化火生痰；導(dǎo)致腦神失調(diào)，百證叢生，經(jīng)絡(luò)、臟腑功能失司，元神敗脫。由上而知，腦出血后腦水腫的病機(jī)以瘀為主，兼有風(fēng)、火、濕、痰。故田興杰教授在治療上以祛瘀為主，輔以醒神開竅、熄風(fēng)降火、通腑泄熱等，臨床常用自擬方：出血中風(fēng)湯(生龍骨、生牡蠣、生牛膝、生龜板、生赭石、生赤芍、膽南星、石菖蒲、生石膏、桔梗、三七、丹參、生大黃)，同時配合鼻飼安宮牛黃丸，運(yùn)用于腦出血后腦水腫患者，療效尚可。

1.6 幺新英——中風(fēng)病腦水腫屬于中醫(yī)水氣病范疇，其病位在血分

幺新英[9]認(rèn)為中風(fēng)病后腦水腫屬中醫(yī)的水氣病范疇，病位在血分。《金匱要略·水氣病脈證并治》提出水氣病的病位有水分與血分的不同。以經(jīng)水為例，先有水腫病，然后出現(xiàn)經(jīng)水閉止者，病在水分；先有瘀血阻滯，導(dǎo)致經(jīng)水不通，繼而出現(xiàn)水腫者，病在血分。腦出血后腦水腫是先有出血，繼而出現(xiàn)水腫：腦出血后，血液溢于脈外，形成瘀血，瘀血阻滯，水液代謝障礙，形成腦水腫。故幺新英認(rèn)為腦出血后腦水腫屬于中醫(yī)的水氣病之血分范疇，“血不利則為水”，故治療應(yīng)以活血利水為大法，同時依據(jù)腦水腫的嚴(yán)重程度以及是否聯(lián)合西醫(yī)西藥治療，在選方用藥上有一定的區(qū)別。具體如下：對于中風(fēng)病輕癥，腦水腫現(xiàn)象不明顯時，常單獨(dú)使用中藥治療，主方常選仲景之當(dāng)歸芍藥散或桂枝茯苓丸，亦可選用后世之逍遙散；對于中風(fēng)病重癥，腦水腫現(xiàn)象嚴(yán)重時，必須聯(lián)合使用中藥和西醫(yī)的脫水治療，但是脫水療法易導(dǎo)致陰液虧耗，故活血應(yīng)以養(yǎng)血活血為主，常選用四物湯化裁；利水以養(yǎng)陰利水為宜，常選用豬苓湯化裁。因此，幺新英在治療中風(fēng)病重癥時，常選用豬苓四物湯化裁，使活血而不耗血，利水而不傷陰，最大限度地發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合療效，以期為中醫(yī)藥治療腦水腫提供一條行之有效的方法。

1.7 朱景哲——肝風(fēng)內(nèi)動，亢而無制，絡(luò)破血溢，形成痰、瘀等濁毒，損于清竅元神

朱景哲[10-11]認(rèn)為出血性中風(fēng)后腦水腫的病機(jī)關(guān)鍵是肝風(fēng)內(nèi)動，亢而無制，絡(luò)破血溢，形成痰、瘀等濁毒，損于清竅元神。明代醫(yī)家王肯堂提出：“瘀則成水，瘀則液外滲，則成水也。”唐宗海在《血證論》中亦說：“瘀血既久，化為痰水；血病不離水，水病不離血?！蹦X出血的基本病機(jī)為肝風(fēng)內(nèi)動，亢而無制，絡(luò)破血溢。離經(jīng)之血便為瘀，瘀血阻滯于脈道，導(dǎo)致氣血運(yùn)行失暢，氣機(jī)不利，不能正常輸布津液，以致津液外滲于脈道而生痰化水，痰瘀水互結(jié)，釀生濁毒，繼而損傷清竅元神。出血性中風(fēng)患者的顱腦CT[11]可見腦內(nèi)血腫灶周邊低密度水腫帶，可作為濁水留滯于腦腑的辨證依據(jù)。同時，大量臨床研究顯示[12]，顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)配合逐瘀利水方治療急性腦出血術(shù)后腦水腫，可改善神經(jīng)功能缺損積分，改善患者的遠(yuǎn)期預(yù)后。基于多年臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，朱教授及其團(tuán)隊(duì)成員認(rèn)為治療上應(yīng)以息風(fēng)化痰降濁為主，創(chuàng)新性的提出了顱腦消腫湯(白芍、地龍、水蛭、石菖蒲、黃芪、澤瀉、牛膝、大黃)，同時聯(lián)合西藥治療腦出血術(shù)后腦水腫，在臨床上取得了一定的療效。

1.8 白雪——玄府失司、開闔失常

白雪[13-14]認(rèn)為中風(fēng)病的基本病機(jī)是玄府失司、開闔失常，中風(fēng)后腦水腫的形成與血腦屏障有關(guān)。根據(jù)中醫(yī)的玄府理論，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的血腦屏障與中醫(yī)腦部的玄府具有明顯的相關(guān)性[13]，西醫(yī)學(xué)中的血腦屏障即中醫(yī)的“玄府”。中風(fēng)病多發(fā)生于中老年人，當(dāng)發(fā)生中風(fēng)時，腦中氣機(jī)逆亂，升降失常，“氣為血之帥，血為氣之母”，氣機(jī)功能失常，導(dǎo)致血液溢于脈外，繼而腦之玄府失司，氣血津液運(yùn)行失常，瘀滯于腦，出現(xiàn)玄府郁閉，而致神機(jī)不遂。其中氣機(jī)逆亂是中風(fēng)病的始動因素，玄府失司、開闔失常是中風(fēng)病的基本病機(jī)，玄府郁閉、水瘀內(nèi)停是導(dǎo)致后期出現(xiàn)腦水腫的重要病機(jī)。中醫(yī)理論認(rèn)為，“玄府以通為順，以閉為逆”。故白雪教授臨床治療中風(fēng)病患者，善以風(fēng)藥開通玄府，使玄府功能恢復(fù)正常，進(jìn)而改善血腦屏障功能，減輕腦水腫。其結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，自擬加減祛風(fēng)通竅方(地龍、全蝎、水蛭、麝香、石菖蒲、麻黃、茯苓)，應(yīng)用于臨床，可減輕腦水腫，減輕患者的腦部壓迫癥狀，改善疾病的預(yù)后。

2 評價與展望

綜上可知，對于出血性中風(fēng)后腦水腫的病機(jī)，各個醫(yī)家結(jié)合其多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，均提出了自己的觀點(diǎn)，同時提出了相對應(yīng)的治療方法。百家爭鳴，各有千秋。

2.1 肝腎陰虛、氣血虧虛為致病之本，風(fēng)、瘀、水、痰、火為發(fā)病之標(biāo)

國醫(yī)大師張學(xué)文、王俊峰和幺新英均認(rèn)為，中老年人臟腑機(jī)能逐漸衰退，氣陰不足，肝腎陰虛，容易陽亢風(fēng)動，進(jìn)而發(fā)生腦出血，繼發(fā)腦水腫。腦出血后腦水腫的形成與水瘀互結(jié)有關(guān)。出血性中風(fēng)后，血溢脈外，形成瘀血，瘀血阻滯于體內(nèi)，導(dǎo)致津液運(yùn)行不暢，水液代謝失常，瘀水交結(jié)，發(fā)為腦水腫，加重病情的變化。在治療上，均以化瘀利水為要。不同之處在于，張學(xué)文更加注重顱腦水瘀，其認(rèn)為腦出血后，瘀血阻滯于腦竅，腦部津液代謝，導(dǎo)致津液停滯腦部，形成顱腦水瘀證，閉阻腦竅，元神被蒙，因此，治療上，輔以醒腦通竅。王俊峰認(rèn)為，出血性中風(fēng)后，血液瘀阻于體內(nèi)，導(dǎo)致體內(nèi)的津液運(yùn)行失常，水飲津液阻滯于體內(nèi)，進(jìn)一步加重腦部瘀積癥狀，循環(huán)往復(fù)，出現(xiàn)惡性循環(huán)，導(dǎo)致疾病加重，故其在治療上，強(qiáng)調(diào)利水，兼以通絡(luò)。幺新英則提出了，中風(fēng)病后腦水腫屬中醫(yī)的水氣病范疇，病位在血分。血不利則為水，離經(jīng)之血即為瘀血。中風(fēng)后，血液不循常道，瘀阻于脈外，導(dǎo)致水液代謝障礙，最終形成腦水腫。故治療上，強(qiáng)調(diào)活血利水。周德生認(rèn)為，出血性中風(fēng)后腦水腫屬于水飲痰濕的范疇，基本病機(jī)是以血瘀為本，水飲邪實(shí)為標(biāo)。出血性中風(fēng)后，腦絡(luò)破損，血溢脈外，瘀阻腦竅，形成血腫，瘀血內(nèi)阻，導(dǎo)致氣機(jī)不暢，“血不利則為水”，故而發(fā)為腦水腫。其在治療上強(qiáng)調(diào)活血化瘀為關(guān)鍵，瘀去則痰水自消。田興杰也提出了血蓄于腦的觀點(diǎn)。不過，其認(rèn)為腦出血后腦水腫是由于血溢脈外，蓄于腦中，導(dǎo)致氣滯水停，同時，血蓄于腦，郁而化熱，化火生痰，最終導(dǎo)致內(nèi)生痰飲水濕，而發(fā)為腦水腫。

2.2 腦出血后腦水腫與玄府氣化障礙相關(guān)

常富業(yè)和白雪均認(rèn)為腦出血后腦水腫與腦之玄府相關(guān)。不同點(diǎn)在于，常富業(yè)在腦出血導(dǎo)致瘀血阻滯腦竅的基礎(chǔ)上，提出了水淫玄府和濁毒的概念。其認(rèn)為玄府的功能是以流通氣液為主。所謂流通氣液，就是玄府支持或維系氣機(jī)和津液運(yùn)行的功能。腦出血后，血液瘀于脈外，導(dǎo)致津液運(yùn)行失常，使玄府功能發(fā)生病變，出現(xiàn)通利過度，導(dǎo)致津停為水，水液充斥玄府，瘀滯玄府，形成水淫玄府。水淫玄府有輕重微甚之異。輕者水淫局部玄府，形成隱性水腫證；重者水淫全身玄府，形成顯性水腫證[4]。其認(rèn)為，腦出血后腦水腫屬于隱性水腫的范疇，主要是由于腦之玄府通利過度，水濁集聚，繼而發(fā)為腦水腫，出現(xiàn)流通障礙，蘊(yùn)生濁毒，導(dǎo)致病情進(jìn)一步加重。其中，水瘀和毒滯是病機(jī)的關(guān)鍵。故常富業(yè)在治療上，常以“開通玄府、利水解毒”為大法。同樣，白雪認(rèn)為腦出血后腦水腫的病機(jī)與腦之玄府相關(guān)，其根據(jù)中醫(yī)玄府理論，認(rèn)為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的血腦屏障與中醫(yī)腦部的玄府具有明顯的相關(guān)性[13]，西醫(yī)學(xué)的血腦屏障與中醫(yī)腦部的玄府在形態(tài)結(jié)構(gòu)及功能上均有一定的關(guān)聯(lián)性。因此，其從“玄府-血腦屏障”的角度對出血性中風(fēng)后腦水腫進(jìn)行中醫(yī)病機(jī)分析。白雪認(rèn)為，中風(fēng)病的始動因素是氣機(jī)逆亂，進(jìn)而導(dǎo)致玄府失司，開闔失常，通利過度，氣血津液瘀滯于腦，水瘀內(nèi)停，發(fā)為腦水腫，導(dǎo)致病情加重，故其治療上注重以風(fēng)藥開通玄府。

朱景哲在腦出血后腦水腫病機(jī)的認(rèn)識上，也提出了“濁毒”的概念，其認(rèn)為出血性中風(fēng)后，血液溢于脈外，形成痰、瘀等濁毒，痰毒、濁毒交結(jié)，瘀阻于腦竅，氣機(jī)運(yùn)行不暢，氣血津液運(yùn)行失常，津液滲于脈外而生痰化水，痰飲水濕聚于顱內(nèi)，發(fā)為腦水腫。其在治療上，注重除頑痰、祛瘀血，通暢脈道，常使用澤瀉、茯苓等藥，祛除水濕毒邪，使氣血通暢，病情緩解。周德生在腦出血后腦水腫病機(jī)的認(rèn)識上，提出了“毒邪”的概念，其認(rèn)為出血性中風(fēng)病的基本病機(jī)是沖氣上逆，陽化風(fēng)動，氣血上逆，沖蕩激越，損傷腦絡(luò)，蒙蔽清竅。出血性中風(fēng)后，顱內(nèi)腦絡(luò)破損，血液不循常道，溢于脈外，形成瘀血，阻于腦竅，形成血腫，瘀血內(nèi)阻，氣機(jī)不暢，血不利則為水，導(dǎo)致水液滲出于脈外成痰、水濁等病理產(chǎn)物，熱瘀痰水濁相互作用形成毒邪閉阻腦竅發(fā)生神智障礙。在治療上，其認(rèn)為“活血化瘀”是治療本病的關(guān)鍵，同時應(yīng)兼顧瀉火解毒利水、化痰通腑祛瘀。

2.3 瘀血導(dǎo)致津液停聚，因瘀致水，化為水濁，瘀血貫穿腦出血后腦水腫的病程始終

由上述可知，各個醫(yī)家結(jié)合其多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為腦出血后繼發(fā)的腦水腫屬病理性產(chǎn)物，水液停聚于腦，釀生水濁毒邪，其形成與瘀血有關(guān)，瘀血貫穿腦出血后腦水腫的病程始終。葉天士在《臨證醫(yī)案·中風(fēng)》中認(rèn)為，本病由“精血衰耗，水不涵木……肝陽偏亢，內(nèi)風(fēng)時起”所致。《景岳全書·非風(fēng)》中指出，“凡病此者，多以素不能慎，或七情內(nèi)傷，或酒色過度，先傷五臟之真陰，……蓋其陰虧于前，而陽損于后，陰陷于下，而陽乏于上，以致陰陽相失，精氣不交，所以忽爾昏憒……”。由上可知，古人認(rèn)為中風(fēng)病的主要病機(jī)是肝腎陰虛，肝陽上亢，陽化風(fēng)動，導(dǎo)致氣血上逆，沖蕩激越，損傷腦絡(luò)，蒙蔽清竅；腦絡(luò)破損后，血液溢于脈外，阻滯于腦竅，導(dǎo)致津液運(yùn)行失常，停聚于腦內(nèi)，因瘀致水，化為水濁；瘀久化熱，瘀熱灼津而成痰；瘀水痰積于腦府，津液代謝失常，瘀水互結(jié)，或結(jié)于腦部，形成顱腦水瘀；或結(jié)于體內(nèi)，進(jìn)一步加重腦部瘀積癥狀，形成惡性循環(huán)；或瘀阻腦竅，腦之玄府失去正常功能，水液代謝失常，產(chǎn)生水濁、痰毒、濁毒；甚至瘀痰水濁相互作用形成毒邪閉阻腦竅發(fā)生神智障礙，加重病情進(jìn)展。瘀血不去，新血不生，腦水腫是在腦血腫的基礎(chǔ)上產(chǎn)生的。

《血證論·瘀血》明確提出，“既是離經(jīng)之血，雖清血，鮮血亦是瘀血。此血在身，不能加于好血，而反阻新血之化生，故凡血證總以祛瘀為要”。因此，治療該疾病時，應(yīng)在活血祛瘀的基礎(chǔ)上，兼以利水通絡(luò)。中醫(yī)的活血化瘀藥有促進(jìn)血液循環(huán)、改善局部供血、促進(jìn)血腫吸收的作用[15]。國醫(yī)大師張學(xué)文治療以化瘀利水、醒腦通竅為法，在通竅活血湯基礎(chǔ)上化裁出腦竅通方(桃仁、紅花、丹參、川芎、赤芍、益母草、川牛膝、茯苓、白茅根、石菖蒲)：方中丹參、桃仁、紅花、赤芍、益母草、川芎均有活血化瘀，消散瘀血之效，石菖蒲芳香開竅醒神，茯苓利水滲濕，川牛膝滋益肝腎、引血、引水、引熱下行，白茅根清熱止血利水護(hù)腎，全方合用，共奏化瘀止血、利水降低顱壓之效。周德生治療上以活血化瘀為其關(guān)鍵，臨床上多用活血化瘀的中藥如三七、大黃、水蛭等，均能減輕腦出血后腦水腫。王俊鋒的治療原則是利水通絡(luò)法，治療上常聯(lián)合使用豬苓、水蛭、冰片、川芎、益母草、大黃等中藥，方中川芎活血行血，為血中氣藥，能祛除瘀血，同時還使氣血的運(yùn)行更加順暢，大黃活血利水，豬苓利水滲泄，川芎、大黃、豬苓三藥合用，共奏利水解毒、行血逐瘀、化痰通絡(luò)之效。朱景哲臨床上擬定顱腦消腫湯(白芍、地龍、水蛭、石菖蒲、黃芪、澤瀉、牛膝、大黃)，同時聯(lián)合西藥治療腦出血術(shù)后腦水腫。方中白芍、牛膝斂陰柔肝、引血下行，地龍、水蛭破血逐瘀以除絡(luò)中之瘀血，膽南星搜滌絡(luò)中頑痰，大黃通腑泄熱，石菖蒲化痰利九竅。諸藥合用，共奏平肝息風(fēng)柔肝陰、通利脈道祛痰瘀之效。田興杰也提出了血蓄于腦的觀點(diǎn)，其在治療上強(qiáng)調(diào)祛瘀，自擬出血中風(fēng)湯(生龍骨、生牡蠣、生牛膝、生龜板、生赭石、生赤芍、膽南星、石菖蒲、生石膏、桔梗、三七、丹參、生大黃)，方中丹參、生赤芍、三七均可活血祛瘀，改善腦內(nèi)瘀血現(xiàn)象，進(jìn)而改善腦水腫。

2.4 理論指導(dǎo)用藥，合理選擇藥物

由本文可知，現(xiàn)代各位醫(yī)家在繼承創(chuàng)新的基礎(chǔ)上，提出了自己對腦出血后腦水腫病機(jī)新的認(rèn)識。其中，“瘀血”作為病理產(chǎn)物及致病因素，貫穿于腦出血后腦水腫的病程始終。在治療上，均強(qiáng)調(diào)“祛瘀”。出血性中風(fēng)的基本病機(jī)是肝腎陰虛、氣血虧虛，風(fēng)、痰、水、火、瘀為發(fā)病之標(biāo)。因此，各位醫(yī)家在治療“瘀”的同時，不忘風(fēng)、火、痰對腦組織的損害。在活血化瘀治療腦出血的同時，兼顧使用醒神開竅、滌痰祛雍、熄風(fēng)降火、通腑泄熱等治療方法，其中以醒腦開竅法應(yīng)用最廣?；钛鏊幍姆N類繁多，藥物不同，其活血化瘀的力量也不同。如清熱涼血、瀉火解毒的藥物：生大黃、牡丹皮、赤芍、紫草等；活血化瘀的藥物：桃仁、紅花、三七、茜草、川芎、益母草、蒲黃、穿山甲、牛膝等；破血逐瘀的藥物：如三棱、莪術(shù)、水蛭等。因此，在臨床上應(yīng)根據(jù)具體的病情變化，合理選擇不同活血化瘀藥物。同時，周德生、王俊鋒、田興杰、朱景哲等均認(rèn)為，腦出血后腦水腫的患者常出現(xiàn)便秘現(xiàn)象，因此治療時應(yīng)輔以大黃等通腑降濁藥物，有利于病情的恢復(fù)。理論指導(dǎo)實(shí)踐與臨床，各位醫(yī)家在學(xué)習(xí)理論的基礎(chǔ)上，實(shí)踐于臨床，其選方用藥，均可以減輕患者的腦水腫，提高患者的生存質(zhì)量，降低患者的病殘率。

3 總結(jié)與展望

綜上所述，腦水腫的形成是腦出血病情的進(jìn)一步發(fā)展，局部或全顱腦水腫可壓迫顱內(nèi)腦組織，導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高，嚴(yán)重者出現(xiàn)腦疝，導(dǎo)致患者死亡，故早期有效地控制腦水腫的發(fā)生發(fā)展，可以減輕顱內(nèi)神經(jīng)功能的損傷，降低死亡率，提高治愈率，從而改善疾病的預(yù)后。

近些年來，中醫(yī)學(xué)家通過不斷的努力研究，發(fā)現(xiàn)中醫(yī)藥在治療腦水腫方面，有其獨(dú)特的優(yōu)勢，其治療機(jī)制是多層次、多靶點(diǎn)、多環(huán)節(jié)的。中醫(yī)藥治療區(qū)別于西醫(yī)的脫水劑治療，同時可以減輕脫水劑治療所造成的傷津耗液之弊端。大量的動物實(shí)驗(yàn)和臨床療效觀察已證明，中醫(yī)藥治療可以降低腦細(xì)胞內(nèi)Na+、Ca2+的含量，減輕腦水腫，具有西藥脫水劑、利尿劑及激素類等藥物相同的藥理作用。但是，不足之處在于，大多數(shù)中藥降低顱內(nèi)壓的起效時間較慢，臨床上不能及時緩解腦水腫患者的顱內(nèi)組織壓迫癥狀，不能及時緩解患者的頭痛嘔吐、肢體活動障礙、神智障礙等各方面癥狀，從而導(dǎo)致病情加重。其次，活血化瘀類中藥種類繁多，其種類、作用時間、強(qiáng)度的不同與病情的變化密切相關(guān)。臨床使用時，合理選擇活血化瘀中藥與疾病的進(jìn)展預(yù)后密切相關(guān)。腦出血后腦水腫屬于臨床上的急癥，早期使用過于峻猛的活血化瘀中藥，反而導(dǎo)致腦部進(jìn)一步出血；若使用過于輕緩的活血化瘀中藥，則對病情無任何改善，從而加重病情。

因此，臨床上使用中醫(yī)藥治療腦水腫時，仔細(xì)分析病情的發(fā)展變化，秉持科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)尼t(yī)學(xué)態(tài)度，合理選擇用藥。最后，因大多數(shù)中藥的藥理作用研究和中風(fēng)后腦水腫的治療研究尚處于小樣本階段，大多數(shù)為臨床中醫(yī)學(xué)家的經(jīng)驗(yàn)，不具有普遍性，尚缺乏科學(xué)依據(jù)，這也是中醫(yī)藥治療疾病的弊端之一。因此，我們中醫(yī)學(xué)家應(yīng)該在治療疾病的同時進(jìn)行大樣本研究，依據(jù)循證醫(yī)學(xué)的思路，嚴(yán)格遵守隨機(jī)、對照、盲法、多中心的原則，在中醫(yī)藥理論的指導(dǎo)下，借助現(xiàn)代的生物儀器以及生理、病理、藥理、生化、分子生物學(xué)等多項(xiàng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的成果，從而明確中醫(yī)藥治療疾病的具體作用機(jī)制，以及具體的中藥成分。同時將傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相結(jié)合，為臨床治療腦出血后腦水腫提供理論支持，提供新的思路和方法，以提高腦出血后腦水腫疾病的治愈力和降低疾病的致死率。