1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬高州中醫(yī)院，廣東 高州 525200；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510000

尿潴留在中醫(yī)學(xué)屬于“窿閉”范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為誘發(fā)該病病因較多，與外邪侵襲、飲食不調(diào)、情志失調(diào)、身體素虛或病后損傷正氣有關(guān)?；谏鲜霾∫颍罱K導(dǎo)致膀胱氣化功能失調(diào)，進而出現(xiàn)窿閉[1]?！傲笔侵感”泓c滴而出，排尿困難，但有尿液排出。“閉”是指排尿困難，點滴不出。二者常常同時出現(xiàn)，通常是同一疾病過程的不同階段,在痔病術(shù)后的患者更是如此。張東銘統(tǒng)計尿潴留在痔病術(shù)后的患者中發(fā)病率在12 %～52 %之間[2]。Toyonaga統(tǒng)計了1243例痔切除術(shù)的患者，其尿潴留發(fā)生率為21.9 %[3]。Marvinl Corman報道尿潴留在混合痔術(shù)后的患者發(fā)生率為20 %～52 %[4]。因此，尿潴留在痔病術(shù)后發(fā)生率高，給患者造成嚴(yán)重的痛苦，如何有效地降低痔病術(shù)后尿潴留的發(fā)生率，是肛腸科臨床工作者的重點關(guān)注方向及研究的熱點。

1 中醫(yī)學(xué)對于痔病術(shù)后尿潴留的認(rèn)識

中醫(yī)學(xué)者認(rèn)為混合痔術(shù)后患者發(fā)生尿潴留與虛實兩個因素有關(guān)：① 下元虛冷，責(zé)之于虛。認(rèn)為手術(shù)麻醉后，導(dǎo)致經(jīng)脈閉塞不通，下元虛冷，膀胱氣化無力，進而發(fā)為窿閉。治療應(yīng)當(dāng)溫經(jīng)通脈，扶正溫陽，以輔助膀胱的氣化功能。如果氣化有權(quán)，津液得以各行其道，尿液得以排出，排尿功能就可以恢復(fù)。因此常采用艾灸、穴位貼敷或局部溫?zé)岑煼▉硖幚韀5-6]。② 身體素有濕熱，再受手術(shù)損傷經(jīng)脈，導(dǎo)致脈絡(luò)不通，濕熱與瘀血互結(jié)，氣機受阻，膀胱開闔失常，不能氣化，故出現(xiàn)窿閉，是實邪為主。馮軒認(rèn)為混合痔術(shù)后尿潴留是以實證居多，濕熱下注，氣血阻滯是主因[7]。③ 筆者觀察到這種窿閉的出現(xiàn)，主要是虛實夾雜所致。虛者是由于麻醉所致的下元虛冷，實者是由于濕熱與瘀血互結(jié)。疾病早期麻醉效果尚未結(jié)束時是以虛實夾雜為主，待麻醉效果消除后，則由虛實夾雜轉(zhuǎn)為實證為主[8]。

2 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對痔病術(shù)后尿潴留的認(rèn)識

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為痔病術(shù)后發(fā)生尿潴留主要與以下因素有關(guān)：① 疼痛，這是大部分痔病或者說是肛門病術(shù)后患者的體驗，也是臨床目前面臨的難題之一。因為肛門神經(jīng)和會陰神經(jīng)是由陰部內(nèi)神經(jīng)發(fā)出，會陰神經(jīng)支配整個會陰區(qū)域，而肛門和尿道及其周圍肌肉在會陰部相互交聯(lián)。在手術(shù)時對肛管直腸及會陰周圍組織的擴張牽拉、銳性切割或電刀的熱損傷等導(dǎo)致肌肉、血管及神經(jīng)的損傷，進而導(dǎo)致炎性因子的釋放，局部出現(xiàn)炎癥反應(yīng)和疼痛；或由于血管斷裂，造成局部的出血和血腫形成。這些刺激會反射性引起會陰部、前列腺及膀胱頸的肌肉痙攣,而致排尿困難,引起尿潴留；同時由于局部的水腫，也可引起尿道的狹窄，加重尿潴留的發(fā)生，這種情況在中老年男性伴有前列腺增生的患者尤為嚴(yán)重。② 心理因素，患者對手術(shù)的恐懼及肛門疼痛的刺激會引起其精神高度緊張、焦慮。同時術(shù)后因害羞、不習(xí)慣甚至不愿意有人在旁邊照顧其小便或在床上排尿，這種心理負(fù)擔(dān)的增加，會加重尿潴留的發(fā)生，這種情況在臨床上多見于青年女性或受教育程度較高的女性。③ 麻醉，痔病的手術(shù)采用骶麻、腰麻或腰硬聯(lián)合的方法，支配肛門和膀胱的神經(jīng)都來自同一節(jié)段的脊髓，麻醉阻滯該節(jié)段脊髓及相關(guān)神經(jīng)，引起會陰區(qū)及肛門括約肌的松弛。因其也阻滯骨盆內(nèi)臟神經(jīng),引起膀胱平滑肌松弛，逼尿肌收縮無力，這是此類患者早期出現(xiàn)尿潴留的重要原因[9]。如果術(shù)后應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵會延長這種效應(yīng)。值得注意的是：當(dāng)麻醉不充分時,手術(shù)時肛門括約肌會對抗性收縮,反射性引起會陰中心腱相聯(lián)系肌肉、尿道括約肌、前列腺及膀胱頸的劇烈痙攣。這會使患者的疼痛感及恐懼感更加嚴(yán)重，而由于患者的這種對抗，導(dǎo)致的損傷亦會加重。④ 手術(shù)因素，手術(shù)者的經(jīng)驗，受傷觀念，手法的輕柔與否，術(shù)后傷口紗布的填塞過多，肛管的留置，以及術(shù)口的包扎過緊使得局部張力過大,壓迫尿道，這些因素均可影響患者排尿功能的恢復(fù)。⑤ 患者本身的因素，如患者的痛閾的高低，既往是否有吸毒或嗜酒史，是否有引起尿道狹窄的因素，如前列腺增生及尿道狹窄等；是否有影響排尿因素的存在，如腰椎間盤突出壓迫相關(guān)神經(jīng)，服用某些藥物等等。⑥ 術(shù)中術(shù)后的用藥及液體過多的補充。如果在手術(shù)中患者出現(xiàn)嚴(yán)重的牽拉反射，麻醉師需要使用阿托品等，或術(shù)中術(shù)后補液量過多過快等也是誘發(fā)尿潴留的原因。⑦ 糞便的嵌塞，術(shù)前患者沒有排空或是術(shù)后患者恐懼排便，導(dǎo)致大量的糞便嵌塞肛門，壓迫刺激膀胱頸及排尿相關(guān)肌肉組織等。

Zaheer認(rèn)為在手術(shù)后，肛管填塞物引起的疼痛不適、焦慮和膀胱過度充盈是引起交感神經(jīng)損傷的原因。交感神經(jīng)放電導(dǎo)致兒茶酚胺釋放和α-腎上腺素能介導(dǎo)的膀胱頸收縮，導(dǎo)致膀胱出口功能阻塞。同時如果膀胱肌不能克服膀胱頸部增加的阻力，就會發(fā)生潴留。術(shù)后尿潴留涉及多種因素。由于這個原因，很少有研究能夠通過多元分析來識別獨立的危險因素[10]。

3 前列安栓的作用機理及臨床研究

前列安栓是廣州中醫(yī)藥大學(xué)崔學(xué)教教授團隊所研制，被國家評為具有創(chuàng)新性的藥物。其組成為：黃柏、虎杖、吳萸、大黃、澤蘭、威靈仙、毛冬青、石菖蒲、荔枝核及梔子。其作用為清熱利濕通淋，化瘀散結(jié)止痛。在臨床上主要用于濕熱瘀血壅阻證所引起的下焦疾病。

方中黃柏、大黃、虎杖及梔子苦寒，專清下焦?jié)駸?，兼以祛瘀；吳萸、澤蘭、威靈仙辛溫，可以散瘀止痛，同時避免黃柏等藥苦寒傷陰；毛冬青清熱解毒，活血通脈是為佐助藥；石菖蒲活血開竅，荔枝核理氣止痛，二者可引上述諸藥直達病所，是為使藥?？v觀全方，寒溫并用，辛以發(fā)散，苦以燥濕，寒以清熱，溫以祛瘀，實為辛開苦降的又一經(jīng)典組方，與濕熱下注型痔病術(shù)后的病因病機切合，用其治療濕熱下注型痔病術(shù)后尿潴留正是“異病同治”的重要體現(xiàn)。也是中醫(yī)經(jīng)典理論指導(dǎo)下應(yīng)用中成藥治療疾病的體現(xiàn)。

前列安栓君藥的主要有效化學(xué)成分是鹽酸小檗堿，是控制前列安栓的質(zhì)量的成分。林成仁等[11]將鹽酸小檗堿使用氚標(biāo)記后作為示蹤物，檢測其在大鼠體內(nèi)代謝過程，結(jié)果顯示：藥物進入直腸后，迅速被吸收到前列腺等部位，在用藥后5 min即可從血中及前列腺中檢測到放射性。且藥物放射性主要集中在前列腺，其濃度高于其它臟器(直腸、肝、腎除外)，藥物維持相對固定水平達24 h。藥物在前列腺的富集，表明前列安栓的靶器官是前列腺，經(jīng)直腸給藥是有效和合理的。符合當(dāng)前精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的研究方向。何文貴等[12]使用前列安栓治療精囊炎，取得良好的臨床療效，未發(fā)生嚴(yán)重的不良事件。其認(rèn)為直腸給藥吸收快,藥物富集在前列腺局部可有效提高其利用率，改善前列腺的血液循環(huán)，減輕組織的缺血缺氧，使炎癥產(chǎn)物及致痛物質(zhì)得以快速清除，水腫消退，達到消炎止痛的效果。王海峰等[13]認(rèn)為前列安栓是經(jīng)直腸給藥治療慢性前列腺炎(CP)的代表，其主要有效成分小檗堿可以抑制環(huán)氧化酶轉(zhuǎn)錄活性、減少相關(guān)炎癥性細胞因子的釋放，從而減輕組織內(nèi)炎癥性細胞的浸潤。同時其可阻斷膀胱頸及前列腺等平滑肌內(nèi)的α受體，降低尿道的阻力。前列安栓經(jīng)直腸給藥的方式簡單方便，藥物在進入直腸后緩慢溶解，經(jīng)直腸粘膜局部吸收后沿著直腸與前列腺之間的血管網(wǎng)富集在前列腺，可較長時間保持有效濃度，無需多次給藥即可達到良好的治療作用。

謝建興等[14]為了評價前列安栓治療濕熱瘀血壅阻型CP的有效性及安全性。采用隨機單盲平行對照方法,進行了一次大規(guī)模的多中心臨床試驗。在試驗組的349例患者中，僅2例出現(xiàn)輕度腹瀉癥狀，經(jīng)判斷為可疑不良事件，證實了前列安栓臨床應(yīng)用的安全性。其認(rèn)為CP的主要病因是“濕、熱、瘀”。病機為濕熱毒蘊,阻滯下焦,日久致氣血凝滯。而瘀濁阻滯繼而又可加劇病邪的蘊遏，形成惡性循環(huán)，致使疾病纏綿難愈?；颊唛L期遭受疾病的困擾，不但在生理上受損，在精神心理上亦是沉重的負(fù)擔(dān)。針對這個病因病機，前列安栓的主要組成藥物為黃柏、虎杖及石菖蒲等。組方中既有芳香走竄，醒神開竅，通透性強的藥物，又選取了清熱利濕及活血化瘀的藥物。達到局部用藥，藥物直達病所，祛邪之力強的同時又不傷正的效果。瘀熱得以清散，濕邪得以通利，從而病愈。CP患者常伴有抑郁癥或處于抑郁狀態(tài)，這種狀態(tài)與臨床癥狀呈正相關(guān)。石菖蒲具有抗抑郁作用，其有效成份石菖蒲多糖表現(xiàn)出強大的氧自由基清除能力。壓力引起的精神失常和氧化損傷有著很大的關(guān)系，石菖蒲多糖恰好可以利用抗氧化能力改善抑郁癥患者的臨床癥狀。[15-17]因此前列安栓內(nèi)的石菖蒲的醒神開竅及鎮(zhèn)靜功效，對長期患前列腺炎伴有抑郁、焦慮及緊張等精神情志改變的患者有輔助療效。

4 國內(nèi)外對前列安栓有效成分小檗堿的研究

由于前列安栓作為中成藥，尚未在國外上市。但是作為其有效成分的鹽酸小檗堿卻在國內(nèi)外廣泛得到應(yīng)用及研究。

4.1 抗炎作用 小檗堿對脂多糖誘導(dǎo)破骨細胞腫瘤壞死因子α(TNF-α)分泌功能有明顯的抑制作用，這種作用呈劑量依賴關(guān)系[18]。TNF-α在人體起到免疫調(diào)控及監(jiān)視作用。在機體炎癥反應(yīng)過程中具有重要意義，其可促進T淋巴細胞產(chǎn)生炎癥性細胞因子，促進局部或全身炎癥反應(yīng)的發(fā)生。如果體內(nèi)存在過多的腫瘤壞死因子，會抑制肌肉細胞及脂肪細胞的生長分化并且可以誘導(dǎo)肌纖維的降解。因此，過多的腫瘤壞死因子的分泌會影響術(shù)口的愈合，而小檗堿對其的抑制作用，有助于局部炎癥的消退及術(shù)口的生長。研究表明鹽酸小檗堿可以下調(diào)COX-2 mRNA的表達水平[19]。COX-2 mRNA表達水平的下調(diào)，進而使COX-2誘導(dǎo)的炎癥性反應(yīng)下調(diào)，可以起到延緩炎癥的發(fā)生及促進炎癥消退的作用。膀胱頸及前列腺的炎癥水腫消退或減輕，可以解除由于炎癥水腫引起的尿道機械性梗阻及疼痛，進而促進尿液的排出。實驗證實鹽酸小檗堿可以明顯抑制中性粒細胞在組織的浸潤，抑制過氧化物酶活性，減少NO、TNF-α和IL-1β等促炎癥因子的產(chǎn)生[20]。

4.2 抗抑郁及抗焦慮作用 小檗堿在治療腸易激綜合征的患者中有明顯的作用，并且其治療作用不單是在胃腸道，更重要的是在神經(jīng)精神癥狀的改善，這可能與其作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)有關(guān)[21]。使用大鼠作為實驗對象，黃連素可以顯著減少其嗎啡戒斷后的的癥狀，比如抑郁和焦慮樣行為，其作用機理是通過調(diào)節(jié)下丘腦促腎上腺皮質(zhì)激素釋放因子及中樞去甲腎上腺素能系統(tǒng)[22]。

4.3 抑菌作用 糞腸球菌是臨床上消化道及泌尿道感染的常見菌群。小檗堿對糞腸球菌生物膜的形成過程有明顯抑制作用并可誘導(dǎo)其生物膜分散，其機制與抑制山梨糖酶A和嗜曙紅細胞刺激催化劑(esp)的表達有關(guān)。山梨糖酶A和esp表達水平在糞腸桿菌生物膜發(fā)育早期升高，而鹽酸小檗堿顯著降低其表達水平[23]。

5 結(jié)論

異病同治，是中醫(yī)辨證論治的特征性體現(xiàn)，不同的疾病，只要病機切合，即可使用相同的藥物治療。精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)既強調(diào)個體化治療亦強調(diào)針對靶器官甚至靶分子的用藥。

濕熱下注型痔病患者出現(xiàn)尿潴留的病機是濕熱夾瘀，與前列安栓治療濕熱瘀阻型下焦疾病的病機相切，病位相同?，F(xiàn)代研究已經(jīng)證明前列安栓以前列腺、膀胱頸及直腸為主要作用靶點，通過抑制局部炎癥因子的釋放，減輕其局部的炎癥性反應(yīng)，降低炎癥性對局部的刺激，緩解膀胱頸及尿道括約肌痙攣。同時其具有抗菌、調(diào)節(jié)精神情志的作用，其臨床應(yīng)用安全性高。基于上述原因，前列安栓應(yīng)用在濕熱下注型痔病術(shù)后尿潴留有以下作用：① 減輕直腸、前列腺、膀胱頸及尿道括約肌的炎癥水腫，可以緩解上述肌肉的痙攣；② 抑制直腸內(nèi)細菌的生長，促進術(shù)口愈合；③ 緩解痔病術(shù)后緩解的緊張焦慮情緒。最終達到促進患者自行排尿，幫助患者早日康復(fù)。

因此前列安栓在濕熱下注型痔病術(shù)后的尿潴留患者的應(yīng)用具有理論的可行性。