唐日林，馮曉旭，張光榮

(1. 江西中醫(yī)藥大學(xué)岐黃國(guó)醫(yī)書(shū)院,南昌 330009； 2. 江西中醫(yī)藥大學(xué),南昌 330006)

1 “濕勝則陽(yáng)微”的由來(lái)及釋義

“濕勝則陽(yáng)微”首見(jiàn)于葉天士的《溫?zé)嵴摗罚骸扒椅釁菨裥昂θ俗顝V，如面色白者，須要顧其陽(yáng)氣，濕勝則陽(yáng)微也。法應(yīng)清涼，然到十分之六七，即不可過(guò)于寒涼，恐成功反棄，何以故耶？濕熱一去，陽(yáng)亦衰微也……又有酒客里濕素盛，外邪入里，里濕為合，在陽(yáng)旺之軀，胃濕恒多，在陰盛之體，脾濕亦不少，然其化熱則一。熱病救猶易，通陽(yáng)最難。救陰不在血，而在津與汗；通陽(yáng)不在溫，而在利小便?！比~天士指出江南氣候潮濕，生活于此地的人們易感受濕邪；而平素嗜酒或嗜食肥甘厚膩之人致使脾胃失健，內(nèi)濕漸生，久而則成痰濕內(nèi)盛之體，此二者為易感受濕邪之內(nèi)外因。關(guān)于“濕勝則陽(yáng)微”，筆者認(rèn)為有以下這幾層含義：一是“濕勝”即濕盛，濕為陰邪，易傷陽(yáng)氣，陽(yáng)氣為濕邪所損傷，故可出現(xiàn)陽(yáng)微，微即小、少也。此層含義即《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》之“陰勝則陽(yáng)病”。此處的“陽(yáng)”更多當(dāng)指“肺脾腎”三臟的陽(yáng)氣[1]。又因陽(yáng)氣不足，氣不化水，導(dǎo)致水濕停聚為患(濕邪更盛)，“濕勝”則“陽(yáng)”更微，故“陽(yáng)微”與“濕勝”可互為因果；二是濕性黏滯重濁，濕邪侵及人體，留滯于臟腑經(jīng)絡(luò)，最易阻滯氣機(jī)，使氣機(jī)升降失常?！皾駝賱t陽(yáng)微”，此時(shí)陽(yáng)氣為偏盛之濕邪所郁遏，無(wú)法正常運(yùn)行輸布于機(jī)體全身各處，從而表現(xiàn)為局部或整體的“陽(yáng)微”之假象，此“濕勝”為真，“陽(yáng)微”為假，機(jī)體陽(yáng)氣為濕邪所郁遏，甚則可出現(xiàn)陽(yáng)氣因久郁而化熱，漸成濕熱交蒸之勢(shì)，患者出現(xiàn)外有怯寒之征，內(nèi)有舌質(zhì)紅、苔白或黃而厚膩等濕熱之象。故治療時(shí)不可見(jiàn)其怯寒則妄用辛溫助陽(yáng)之藥，以免助其熱而使?jié)駸峤徽糁畡?shì)更甚，應(yīng)以化濕利小便為宜而非溫陽(yáng)，即“通陽(yáng)不在溫，而在利小便”，待濕去，氣機(jī)暢，怯寒之證便可隨之而解，若陽(yáng)氣確系不足，則應(yīng)于方中辨證加入助陽(yáng)之藥，以扶正驅(qū)邪，調(diào)和陰陽(yáng)。

2 濕致陽(yáng)微的病機(jī)辨識(shí)及治法

2.1 濕為陰邪易傷陽(yáng)氣，濕勝則陽(yáng)微

濕為陰邪，陰邪襲人易傷陽(yáng)氣，但其傷陽(yáng)有輕重之別。輕者“濕勝”為本(主)，“陽(yáng)微”為標(biāo)(次)。臨床上可見(jiàn)畏寒、肢冷、腫脹、陽(yáng)痿、便溏等“陽(yáng)虛”之癥，此時(shí)陽(yáng)氣雖傷但未“微”，治療當(dāng)以化濕利小便為宜，待傷陽(yáng)之“濕”一去，則“陽(yáng)”便可自復(fù)，選方宜平胃散、藿香正氣散、雞鳴散、羌活勝濕湯、薏苡附子敗醬散等辨證施治；重者“陽(yáng)微”為本(主)，“濕勝”為標(biāo)(次)，如肺脾腎三臟陽(yáng)氣衰微重傷于濕邪，治療應(yīng)以溫陽(yáng)化濕兼通利小便為宜，選方宜真武湯、茵陳術(shù)附湯、實(shí)脾飲等辨證施治，如畢禮名、馬濟(jì)佩以“濕勝則陽(yáng)微”為指導(dǎo)應(yīng)用真武湯治療中晚期慢性腎臟病[2]。

2.2 濕性黏滯易阻氣機(jī)

“黏”即黏膩，“滯”即停滯。所謂黏滯是指濕邪致病具有黏膩停滯的特性，故濕邪傷人最易留滯于臟腑經(jīng)絡(luò)，使臟腑氣機(jī)升降失常，經(jīng)絡(luò)阻滯不暢。若氣機(jī)為偏“勝”之濕邪所郁遏，影響陽(yáng)氣正常輸布，不能溫煦局部或整體，可出現(xiàn)怯寒、肢冷或局部怕冷、發(fā)涼(如背寒如掌大)等陽(yáng)微之象。此時(shí)應(yīng)采用祛濕通利小便之法為宜，使?jié)駨男”阒腥?，濕去則氣機(jī)暢，待陽(yáng)氣暢則怯寒、肢冷、發(fā)涼等癥狀便隨之而解，即“通陽(yáng)不在溫，而在利小便”，選方宜萆薢滲濕湯、麻杏薏甘湯、五苓散、雞鳴散等辨證施用。正如陳光淞在《溫病學(xué)進(jìn)階三書(shū)·溫?zé)嵴摴{正》所言：“通利小便，使三焦彌漫之濕，得達(dá)膀胱以去，而陰霾濕濁之氣既消，則熱自透，陽(yáng)氣得通矣?！?/p>

3 典型病案

朱某，男，26歲，2016年10月8日初診：主訴雙下肢冷反復(fù)發(fā)作近2年，病史：詢(xún)問(wèn)得知患者幼時(shí)接觸冷水較多，2年前出現(xiàn)雙下肢冷，以膝關(guān)節(jié)以下至踝關(guān)節(jié)以上處明顯，無(wú)浮腫，去年飲啤酒后雙下肢冷更為明顯，上月于北京某中醫(yī)館就診，給予較大劑量桂附芪等溫陽(yáng)益氣之藥，服后下肢冷略有緩解，踝關(guān)節(jié)以下可暖。

癥見(jiàn)雙下肢冷，膝關(guān)節(jié)以下至踝關(guān)節(jié)以上的肌肉、骨節(jié)為主，夏季穿短褲時(shí)下肢冷明顯，無(wú)浮腫，運(yùn)動(dòng)后身覺(jué)乏力則易遺精，汗出不可下達(dá)(運(yùn)動(dòng)時(shí)小腿處無(wú)汗出)，汗出覺(jué)油膩，無(wú)汗出黃染，無(wú)陰囊潮濕，有腳氣，無(wú)滋水、脫屑，冬季較常人無(wú)明顯怯寒，惡冷飲，喜溫飲，晨起小便色淡黃，無(wú)明顯渾濁，大便多不成形，解之尚暢，偶有不盡感，稍進(jìn)食刺激性、偏涼食物則易便溏，舌質(zhì)淡紅，苔白略厚，脈弦，左脈略細(xì)。張光榮辨其證為下焦寒濕，治宜以行氣降濁、宣化寒濕為主，佐以溫陽(yáng)化濕。方選雞鳴散加減合薏苡附子敗醬散加減。處方1：紫蘇葉10 g，檳榔15 g(打碎)，吳茱萸8 g，桔梗6 g，生姜15 g，木瓜15 g，陳皮10 g，獨(dú)活6 g，干姜10 g，3劑水煎服。處方2：炮附子10 g(先煎)，薏苡仁12 g，敗醬草10 g，木瓜10 g，獨(dú)活10 g，2劑水煎服。囑夜間睡前煎好處方1，取汁200 ml許，放涼至清晨3～5時(shí)空腹頓服，服后食一兩塊餅干，天明后當(dāng)日不再服用其他藥物，次日以處方2按常規(guī)法煎服，方1方2按此法交替服用。

2016年10月18號(hào)二診。雙下肢冷一癥大減，服處方1后大便稀溏，夾有水樣黏液，便后覺(jué)舒，余無(wú)明顯不適。守初診處方1，3劑，處方2加漢防己10 g、海桐皮15 g，2劑。半年后隨訪，服二診處方后下肢冷等癥已除，病未再發(fā)。

按：患者因幼時(shí)常接觸冷水感受濕邪，致使?jié)裥盀榛?，濕性趨下易襲下部，久則形成下焦寒濕內(nèi)停之證。因濕邪易阻遏氣機(jī)，陽(yáng)氣輸布運(yùn)行受阻而致“陽(yáng)郁”，難以布達(dá)于下肢，故見(jiàn)下肢局部冷，下肢汗出不徹；體內(nèi)寒濕有余，陽(yáng)氣受損，病人喜不足惡有余[3]，故其人喜熱飲而惡冷飲；脾為陰土，喜燥惡濕，主運(yùn)化水濕，對(duì)濕邪有特殊的易感性，故濕邪侵襲人體易困于脾，濕勝則陽(yáng)微，傷及脾陽(yáng)使脾陽(yáng)不振，運(yùn)化無(wú)權(quán)，故出現(xiàn)其人大便難以成形，稍進(jìn)偏涼食物則易便溏；舌質(zhì)淡紅、苔白略厚、脈弦，也為寒濕內(nèi)停之癥。考慮病程較長(zhǎng)，寒濕易傷陽(yáng)，辨為“陽(yáng)郁”“陽(yáng)微”同現(xiàn)，治療時(shí)既慮陽(yáng)氣受阻又顧其陽(yáng)已損，故選用宣化寒濕的雞鳴散與溫陽(yáng)除濕的薏苡附子敗醬散交替服用，而取得了較好療效。方中檳榔質(zhì)重下達(dá)，行氣逐濕；紫蘇葉、桔梗、陳皮宣通氣機(jī)；木瓜舒筋活絡(luò)兼以化濕；吳茱萸、生姜溫化寒濕；炮附子溫助陽(yáng)氣以除寒濕；薏苡仁、敗醬草利水滲濕；木瓜、獨(dú)活舒筋活絡(luò)，祛風(fēng)勝濕；患者服雞鳴散方后，出現(xiàn)大便稀溏、瀉下黏液水樣便，知寒濕從大便而去。正如《陳修園醫(yī)學(xué)全書(shū)》所載雞鳴散方下之條文所言：“服藥至天明，方便當(dāng)下黑糞水，即是腎家感寒濕氣也?！倍\加用了漢防己、海桐皮以進(jìn)一步加強(qiáng)祛風(fēng)勝濕之力，兩方共奏祛濕散寒、宣暢氣機(jī)之效，溫通并用終使?jié)袢リ?yáng)氣暢。