周維葉，周惠芳

( 南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，南京 210029)

先兆流產(chǎn)是指是妊娠28周前先出現(xiàn)少量陰道流血，常為暗紅色或血性白帶，無(wú)妊娠物排出，隨后出現(xiàn)陣發(fā)性下腹痛或腰背痛，婦科檢查宮頸口未開(kāi)，胎膜未破，子宮大小與停經(jīng)周數(shù)相符[1]。孕囊積液是先兆流產(chǎn)患者的一種常見(jiàn)伴隨癥狀，是指B超檢查發(fā)現(xiàn)存在于孕囊周圍無(wú)回聲的液性暗區(qū)，如果其中能夠見(jiàn)到點(diǎn)狀、線狀或絮狀離回聲區(qū)則說(shuō)明宮腔內(nèi)出血較多甚至有血塊形成[2]。如果孕囊積液持續(xù)不消，則可繼發(fā)為宮腔血腫。宮腔血腫的發(fā)生率據(jù)報(bào)道在先兆流產(chǎn)孕婦中可達(dá)4%～48%[3]。先兆流產(chǎn)屬于中醫(yī)學(xué)中“胎漏”“胎動(dòng)不安”范疇。

周惠芳教授是江蘇省中醫(yī)院婦科主任醫(yī)師，師從國(guó)醫(yī)大師夏桂成教授，結(jié)合其30余年的臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為本病的發(fā)生主要是由于各種先后天因素造成孕期沖任受損、胎元不固，而以腎虛為本，血瘀為標(biāo)，致心腎失交、沖任失調(diào)。本病病位主要在腎，涉及心肝脾，治法以補(bǔ)腎固沖為主，少佐活血化瘀，輔以滋腎寧心、疏肝健脾?，F(xiàn)將周惠芳教授治療先兆流產(chǎn)合并孕囊積液的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)及治法

1.1 腎虛為本、補(bǔ)腎固沖為主

腎藏先天之精主生殖，為人體生命之源。且腎“受五臟六腑之精而藏之”，女子的經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)、乳等生理特點(diǎn)的正常維持都依賴于腎精的滋養(yǎng)。女子以血為用，精血同源，腎中的精微物質(zhì)可以化生氣血保證妊娠時(shí)母體及胎兒的需要。從經(jīng)絡(luò)上，腎與胞宮通過(guò)經(jīng)脈而互相聯(lián)系，腎氣充足才能維持胞宮的正常位置，孕后胞胎的滋養(yǎng)也須依靠腎精的滋潤(rùn)、腎陰的濡養(yǎng)和腎陽(yáng)的溫煦。因此，周惠芳認(rèn)為治療本病首當(dāng)從腎入手，以補(bǔ)腎固沖為主，使腎精和腎氣充足，才能使沖任固、氣血調(diào)。

1.2 血瘀為標(biāo)，少佐活血化瘀

孕囊積液屬于中醫(yī)瘀血范疇。瘀血的形成一是由于腎氣虛，腎氣虧虛則無(wú)以推動(dòng)血液運(yùn)行，沖任氣血運(yùn)行遲緩成瘀；二是由于腎陰腎陽(yáng)虧虛所致。腎陽(yáng)虧虛胞宮失于溫煦，血得寒則凝，血液運(yùn)行遲緩而成瘀血；腎陰虧虛一方面胞宮陰血不足，氣血同虛，氣虛無(wú)以推動(dòng)血液運(yùn)行而致瘀；另一方面腎陰虛則生內(nèi)熱，虛火耗津傷液而致血瘀。反之，如果體內(nèi)素有癥瘕積聚，則日久也可耗傷體內(nèi)精血而致腎虛，由此可見(jiàn)腎虛與瘀血密切相關(guān)。瘀血長(zhǎng)期占據(jù)子宮，血脈運(yùn)行不暢，血不歸經(jīng)而成離經(jīng)之血致胎漏。瘀血不去，新血不生，胞胎失養(yǎng)，易致胎動(dòng)不安、胎漏甚至發(fā)展為墮胎。因此周惠芳認(rèn)為，瘀血既為本病的病理因素也是病理產(chǎn)物，在治療上必須少佐活血化瘀之品。早在《金匱要略》中就有使用桂枝茯苓丸治療癥瘕傷胎，正所謂“有故無(wú)殞，亦無(wú)殞也”。臨證時(shí)周惠芳常用活血同時(shí)具有補(bǔ)血作用的當(dāng)歸，配以白芍、阿膠養(yǎng)血和血，再加入仙鶴草止血補(bǔ)虛，四藥同用即可起到少佐活血化瘀以治標(biāo)的目的。

1.3 心腎失交，滋腎寧心為輔

《慎齋遺書》[4]提出“欲補(bǔ)腎者，須寧心，使心得降”之說(shuō)?！陡登嘀髋啤しN子》曰：“骨蒸夜熱不孕”中也說(shuō)：“胞胎上系于心包，下系于命門。系心包者通于心，心者陽(yáng)也；系于命門者，通于腎，腎者陰也。是陰之中有陽(yáng)，陽(yáng)之中有陰。[5]”夏桂成也提出“補(bǔ)腎必須寧心也，心得降，則腎得實(shí)，精乃定，子宮才能固藏”[6]，并創(chuàng)立了心-腎-子宮軸學(xué)說(shuō)。周惠芳師從夏桂成30載，在其心-腎-子宮軸學(xué)說(shuō)的基礎(chǔ)上，結(jié)合臨床認(rèn)為孕后陰血下聚胞宮以養(yǎng)胎元，心血相對(duì)不足則心火上炎，易致心腎不交、水火失濟(jì)，則子宮失于固藏。因此在治療上當(dāng)清降心肝以定神，溫補(bǔ)脾腎以固胎，使心腎相交，上下合一，升降協(xié)調(diào)，水火相濟(jì)，從而使人體的陰陽(yáng)氣血平衡，以達(dá)到養(yǎng)胎固胎的作用。

1.4 兼顧疏肝健脾

肝主藏血，在五行上與腎為母子之臟，在精血關(guān)系上屬乙癸同源，肝腎之關(guān)系可見(jiàn)一斑。肝主疏泄，一能協(xié)助脾胃發(fā)揮升清降濁的消化功能，二能起到協(xié)助心腎交合的作用?！陡登嘀髋啤分杏小安恢文四I之子，心之母也，補(bǔ)肝則肝氣往來(lái)于心腎之間，自然上引心而下入于腎，下引腎而上入于心，不啻介紹之助也。[5]”因此周惠芳認(rèn)為，調(diào)肝乃為使心腎相交之一大法門，臨證不忘疏肝以補(bǔ)肝之體，柔肝以養(yǎng)肝之用。同時(shí)重視心理疏導(dǎo)，一則緩解患者緊張焦慮的情緒，二則要求患者飲食有節(jié)，起居有常。

脾胃居于中焦，心居上焦屬火，腎居下焦屬水，心腎相交需得到脾胃升降的協(xié)助。脾胃為氣血生化之源，腎精、腎氣之充實(shí)依賴于后天脾胃運(yùn)化之水谷精微的補(bǔ)養(yǎng)和支持。脾胃與腎一為后天之本，一為先天之本，相輔相成，共同促進(jìn)人體的生長(zhǎng)發(fā)育。因此，周惠芳認(rèn)為先兆流產(chǎn)合并孕囊積液的患者無(wú)論是否具有脾虛癥狀，均需適當(dāng)加入健脾之品，既可旺后天生化之源，以補(bǔ)養(yǎng)先天，又有利于心腎交濟(jì)，還有助于藥食的充分消化吸收。

2 臨證用藥，隨證加減

在臨床用藥上，周惠芳根據(jù)病機(jī)及治療大法，自擬益腎安胎方：川斷15 g，菟絲子15 g，桑寄生15 g，苧麻根20 g，蘇梗10 g，阿膠珠10 g，白芍10 g，白術(shù)10 g，黃芩10 g，淮山藥15 g，黨參15 g，炒當(dāng)歸10 g，仙鶴草20 g。方中包含壽胎丸(川斷、菟絲子、桑寄生、阿膠)補(bǔ)肝腎養(yǎng)精血而固沖任，以達(dá)到補(bǔ)腎治本的目的。以阿膠、白芍養(yǎng)血和血，當(dāng)歸化瘀活血，仙鶴草收斂止血，四藥合用活血、養(yǎng)血、止血共奏，以達(dá)到活血化瘀治標(biāo)的目的。因瘀久易生熱，因此以苧麻根、黃芩清熱安胎，引上炎之火下行，使心腎相交；再以白術(shù)、山藥、黨參補(bǔ)氣健脾，蘇梗行氣安胎。本方在補(bǔ)腎的基礎(chǔ)上，加入了少許活血化瘀之品，若臨證時(shí)患者孕囊積液較少或服藥后積液量減少，可將當(dāng)歸減至6 g或使用當(dāng)歸身，仙鶴草可減量至10～15 g， 而白芍、阿膠為養(yǎng)血和血之品，可維持原劑量。如患者服藥后孕囊積液已消，則本方去當(dāng)歸、仙鶴草，可繼續(xù)服用保胎?？傊?，少佐活血化瘀當(dāng)“中病即止”。

同時(shí)，周惠芳還根據(jù)患者臨床癥狀給予加減。如患者口干口苦、焦慮心煩可加入雙鉤藤；如惡心欲吐可加入姜竹茹；如納呆脘痞、大便易溏可加煨木香、炒谷麥芽、焦建曲；如尿頻可加芡實(shí)、金櫻子；如失眠加炒酸棗仁、茯神、夜交藤。

3 典型病案

患者李某，女，26歲，2016年10月28日初診：病歷摘要：G0P0,月經(jīng)周期28～30 d，行經(jīng)6～7 d，量色質(zhì)正常，無(wú)腰酸痛經(jīng)等不適。患者曾因“月經(jīng)后期”在外院先后服黃體酮軟膠囊、優(yōu)思明、達(dá)英-35等效果不顯。初診時(shí)患者以“月經(jīng)后期2年余”就診，給予夏桂成調(diào)周法調(diào)治。七診：停經(jīng)44 d，陰道少量出血，色暗紅，右側(cè)小腹隱痛時(shí)作，無(wú)腰酸，無(wú)惡心嘔吐，口干口苦，心情焦慮緊張，納谷不馨，寐安，舌尖紅，邊稍紫，苔薄白，脈細(xì)滑。早孕3項(xiàng)示E2∶814 ng/L，P：>40 ng/mL，β-HCG：20439.0 mIU/mL。B超示宮內(nèi)見(jiàn)2.0 cm×0.9 cm妊娠囊，囊壁完整光滑，其內(nèi)未見(jiàn)明顯胚芽組織。妊娠囊見(jiàn)少量無(wú)回聲區(qū)，范圍約0.8 cm×0.5 cm，內(nèi)部透聲欠佳。B超示早孕，妊娠囊少量積液。提示患者先兆流產(chǎn)合并孕囊積液，給予驗(yàn)方益腎安胎劑加減：川斷15 g，菟絲子15 g，桑寄生15 g，苧麻根20 g，蘇梗10 g，阿膠珠10 g，白芍10 g，白術(shù)10 g，黃芩10 g，淮山藥15 g，黨參15 g，炒當(dāng)歸6 g，仙鶴草20 g，煨木香10 g，雙鉤藤10 g(后下)。八診：早孕51 d陰道出血消失，偶有腰酸小腹隱痛、惡心，余無(wú)不適，原方將仙鶴草減量為15 g，續(xù)服7劑。九診：早孕59 d無(wú)陰道出血，兩側(cè)脅肋隱痛，偶有腰酸、惡心，早孕3項(xiàng)示E2：2150 ng/L，P：39.37 ng/mL，β-HCG：168610 mIU/mL，B超示子宮體積增大，宮內(nèi)見(jiàn)一4.4×1.8 cm妊娠囊，內(nèi)見(jiàn)胚胎回聲及胚心搏動(dòng)，胚胎長(zhǎng)度約0.8 cm。患者要求中成藥治療，改滋腎育胎丸5 g，口服每日3次至孕90 d。

按：本例患者經(jīng)過(guò)夏桂成調(diào)周法調(diào)治月經(jīng)后成功妊娠，然患者出現(xiàn)陰道少量流血，B超示妊娠囊積液，提示患者先兆流產(chǎn)合并孕囊積液。患者腎虛沖任不固，故見(jiàn)陰道少量出血、色暗紅。腰為腎之府，腎虛外府失榮，故見(jiàn)腰酸；腎氣虧虛，無(wú)力推動(dòng)血液運(yùn)行則瘀血內(nèi)生，脈絡(luò)瘀阻，血不循經(jīng)，故B超下見(jiàn)妊娠囊積液；患者情緒緊張，肝郁失疏，心火上炎，故見(jiàn)口干口苦；舌尖紅邊稍紫、苔薄白、脈細(xì)滑為腎虛血瘀、心腎失交的表現(xiàn)。給予周惠芳經(jīng)驗(yàn)方益腎安胎劑加減，患者孕囊積液范圍小，當(dāng)歸減量為6 g以減少活血之力，并加入雙鉤藤清肝寧心，煨木香理氣健脾；服藥7劑后患者陰道出血消失，將仙鶴草減量，續(xù)服7劑后復(fù)查B超示孕囊積液已消，可見(jiàn)胚胎回聲及胚心搏動(dòng)，提示保胎治療有效。但患者仍有脅肋隱痛、腰酸等腎虛征象，要求中成藥治療，遂改為滋腎育胎丸益腎清心固胎。