劉源瀛

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院，長(zhǎng)春 130000)

功能失調(diào)性子宮出血是由于生殖內(nèi)分泌軸功能紊亂造成的異常子宮出血[1]，分為無(wú)排卵性和有排卵性兩大類。無(wú)排卵性功血約占功能失調(diào)性子宮出血的70%～80%[2]，多發(fā)于青春期和絕經(jīng)過(guò)渡期，相當(dāng)于中醫(yī)學(xué)的“崩漏”，其臨床常表現(xiàn)為出血無(wú)定期、量多洶涌或量少淋漓、日久不凈，月經(jīng)的周期、經(jīng)期、經(jīng)量都發(fā)生了嚴(yán)重的紊亂，前者為崩，后者為漏。婦科大病莫過(guò)于失血，崩漏病程長(zhǎng)、病情重、失血多、易反復(fù)，常繼發(fā)貧血、感染、不孕甚至休克等系列問(wèn)題，出血嚴(yán)重經(jīng)藥物治療無(wú)效者還需切除子宮內(nèi)膜或子宮，是婦科的常見(jiàn)病多發(fā)病，也是危急重癥、難治性疾病。馮冬蘭教授從事中西醫(yī)結(jié)合婦科教學(xué)與臨床30多年，主編和參編中西醫(yī)結(jié)合婦產(chǎn)科學(xué)教材5部，榮獲國(guó)家發(fā)明專利7項(xiàng)，善用中西醫(yī)結(jié)合分期治療該病，其療效確切、不易復(fù)發(fā)，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 出血期病機(jī)實(shí)質(zhì)是虛熱瘀，有證可循

馮冬蘭認(rèn)為，崩漏反復(fù)發(fā)作者，由于崩漏日久不止，常使患者病機(jī)復(fù)雜，氣血陰陽(yáng)俱損，虛熱瘀并存。無(wú)論何種原因?qū)е碌木帽馈⒕寐┗虮缆┙惶姘l(fā)作，都會(huì)因久病失血而導(dǎo)致血虛；血為氣之舍，有形之血大量遺失，無(wú)形之氣無(wú)所依附，隨之暗耗則氣虛；有形之血盡去，其所含陰津亦隨之流失，陰液亦虧；陰陽(yáng)互根互依、互化互用，陰虛不能至重陽(yáng)，陽(yáng)無(wú)以化或陰竭陽(yáng)亡則陽(yáng)虛；陰虛生內(nèi)熱；離經(jīng)之血不能及時(shí)排出、過(guò)用收澀、氣虛無(wú)力、陽(yáng)虛陰凝、久漏多瘀等又可導(dǎo)致瘀血內(nèi)阻，所以崩漏反復(fù)發(fā)作者常氣血陰陽(yáng)俱損、虛熱瘀并存。而后者又易造成崩漏反復(fù)，出血不止，氣不攝血、陽(yáng)不守陰、熱迫血行、瘀阻新血，均能誘導(dǎo)和加重出血，治療時(shí)如考慮不周、兼顧不全，則因果相干、惡性循環(huán)，致使沖任瘀阻、損傷或不固，經(jīng)血失于制約，崩漏頑固難愈，形成危急重癥。

“有諸內(nèi)必形之于外”。臨床上崩漏反復(fù)發(fā)作、日久不愈者，大多表現(xiàn)為時(shí)崩時(shí)漏或崩閉交替，出血日久不盡，血色鮮紅或黯淡，夾有有大量或少量血塊，氣短乏力，精神疲倦，頭暈眼花，心悸失眠，腰膝酸軟，口干或渴，手足心熱，畏寒肢冷，面色蒼白或萎黃，口唇、爪甲淡白；舌質(zhì)淡黯或邊尖有瘀點(diǎn)，苔白、脈沉遲細(xì)緩或數(shù)，呈現(xiàn)出一派氣血陰陽(yáng)不足、虛熱瘀共見(jiàn)的復(fù)雜證候，絕經(jīng)過(guò)渡期患者還常有烘熱汗出等陰虛陽(yáng)亢癥狀。

2 血止期復(fù)舊，重在脾腎，氣血陰陽(yáng)

崩漏是月經(jīng)的周期、經(jīng)期、經(jīng)量都發(fā)生了嚴(yán)重紊亂，出血控制之后還需調(diào)整月經(jīng)以復(fù)其舊。復(fù)舊應(yīng)重視補(bǔ)腎健脾，調(diào)補(bǔ)氣血陰陽(yáng)。中醫(yī)認(rèn)為，月經(jīng)的產(chǎn)生是天癸、臟腑、氣血、經(jīng)絡(luò)協(xié)調(diào)作用于胞宮的生理現(xiàn)象，而腎-天癸-沖任-胞宮軸是重要環(huán)節(jié)。崩漏的發(fā)生是這一調(diào)節(jié)軸調(diào)控失常所致，其中腎又起著至為關(guān)鍵的重要作用。因?yàn)槟I為天癸之源，沖任之本，氣血之根，五臟六腑陰陽(yáng)之根本，系胞通腦，藏精化血主生殖，為經(jīng)血的一大淵源。腎能多渠道、多靶點(diǎn)調(diào)控月經(jīng)產(chǎn)生的各個(gè)環(huán)節(jié)而主導(dǎo)月經(jīng)，所以《傅青主女科》說(shuō)：“經(jīng)本于腎”“經(jīng)水出諸腎”。腎在月經(jīng)產(chǎn)生中的決定和主導(dǎo)作用，奠定了它在治療月經(jīng)病中的重要地位。而崩漏多發(fā)于青春期和絕經(jīng)過(guò)渡期，青春期腎氣未充易感病邪，絕經(jīng)過(guò)渡期腎氣漸衰易陰陽(yáng)失衡，崩漏之病病本在腎，所以崩漏血止之后補(bǔ)腎調(diào)周自然首當(dāng)其沖。脾為后天之本，氣血生化之源，是月經(jīng)的主要淵源，其氣能統(tǒng)攝沖任，使其氣血循行有度，血海按時(shí)滿盈，蓄溢有度。正如張景岳說(shuō)：“調(diào)經(jīng)之要，貴在補(bǔ)脾胃以資血之源，養(yǎng)腎氣以安血之室?！笨梢?jiàn)崩漏血止期復(fù)舊調(diào)補(bǔ)脾腎是關(guān)鍵。中西醫(yī)結(jié)合控制崩漏出血，如用藥恰當(dāng)時(shí)間最多不超過(guò)3 d，血雖止而氣血陰陽(yáng)虛損，一時(shí)尚難以恢復(fù)，貧血的糾正也非一朝一夕，故復(fù)舊過(guò)程仍需繼續(xù)調(diào)補(bǔ)陰陽(yáng)氣血，并要因人而異、辨證施治，突出主要矛盾，解決主要問(wèn)題。

3 中西合璧，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，治有側(cè)重，別于常法

正常月經(jīng)是基于雌孕激素序貫作用于子宮內(nèi)膜而發(fā)生的子宮出血，無(wú)排卵性功血由于無(wú)排卵而沒(méi)有黃體形成造成孕酮缺乏，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜只受單一雌激素刺激無(wú)孕酮拮抗而引起雌激素突破性出血或雌激素撤退性出血，這種出血由于沒(méi)有孕酮拮抗，出血自限機(jī)制缺陷而不易自止。該病常見(jiàn)的病理改變是子宮內(nèi)膜發(fā)生不同程度的增生，而表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜增生癥或增生期子宮內(nèi)膜，臨床多采用性激素治療和診斷性刮宮，改善內(nèi)膜狀態(tài)以控制出血，如刮宮和藥物難以控制者則需切除子宮內(nèi)膜或子宮。性激素聯(lián)合用藥是止血最常用的方案，優(yōu)于單一藥物，其中以去氧孕烯炔雌醇止血效果較好，復(fù)發(fā)率低，不良反應(yīng)小[3]。初始劑量根據(jù)出血量的多少選擇，如劑量恰當(dāng)則療效確切，止血迅速。出血期如果選擇性激素止血，那么中醫(yī)治療的重點(diǎn)應(yīng)發(fā)生改變。中醫(yī)單純控制崩漏出血時(shí)，強(qiáng)調(diào)“急則治其標(biāo)，緩則治其本”，大出血之際一切以塞流為主，任何增加出血量的治法均非所宜，以防虛脫、暈厥。倘若中西藥并用，中醫(yī)治療的側(cè)重點(diǎn)則應(yīng)塞流和澄源同步并行、標(biāo)本并重，不可過(guò)用收澀止血之品。血止之后治療應(yīng)側(cè)重健脾補(bǔ)腎調(diào)周，調(diào)補(bǔ)氣血陰陽(yáng)，使氣血如常，陰平陽(yáng)秘，月經(jīng)恢復(fù)，不再?gòu)?fù)發(fā)。在應(yīng)用中藥調(diào)控周期復(fù)舊的同時(shí)，仍配合去氧孕烯炔雌醇調(diào)控周期3個(gè)月，使月經(jīng)如期而行。

4 崩漏分期治療思路及常用藥物

崩漏病機(jī)復(fù)雜，非一方一法所能奏效，出血期應(yīng)根據(jù)其氣血陰陽(yáng)俱損、虛熱瘀并存的病機(jī)特點(diǎn)，溫腎益氣、滋陰養(yǎng)血、育陰潛陽(yáng)、清熱化瘀止血，還需辨證施治、因人而異，善于抓主要矛盾，解決突出問(wèn)題。溫腎益氣常選人參、黃芪、菟絲子、續(xù)斷、杜仲；養(yǎng)血慣用四物湯、山茱萸、阿膠；清熱化瘀擇貫眾、茜草、馬鞭草、敗醬草、天花粉、三七、蒲黃、益母草、龜甲、川牛膝；養(yǎng)陰清熱取麥冬、桑葉、旱蓮草、地榆；育陰潛陽(yáng)、收斂止血?jiǎng)t用龍骨、牡蠣、烏賊骨之類；溫陽(yáng)止血常用炮姜、鹿角膠、艾葉炭之屬。如有心悸失眠還可用遠(yuǎn)志、龍眼肉、五味子、酸棗仁養(yǎng)心安神。該病病情重，草木之屬藥力不足，常用龜甲、鹿角膠、龍骨、牡蠣、阿膠等血肉有情之品。上述藥物從多個(gè)角度著手調(diào)理，表面上看大多不屬于止血藥，實(shí)則皆收止血之效，全部圍繞止血進(jìn)行且非見(jiàn)血止血之法。止血期則著重健脾補(bǔ)腎，繼續(xù)調(diào)補(bǔ)氣血陰陽(yáng)，常用八珍湯加黃芪、山藥、山茱萸、草石斛、枸杞、菟絲子、續(xù)斷、杜仲、巴戟天、龜甲、鹿角膠之屬，并注意補(bǔ)散結(jié)合。

5 典型病案

李某，女，16歲，未婚，陰道大量出血持續(xù)20多天不止?；颊?4歲月經(jīng)初潮，月經(jīng)1～3個(gè)月一行，經(jīng)期15～16 d，色初黯后淡時(shí)有血塊，用衛(wèi)生巾40多片，經(jīng)期腰困明顯。曾到某醫(yī)院就診，做過(guò)B超、甲狀腺功能及激素6項(xiàng)等檢查，診斷為無(wú)排卵性功血，經(jīng)用西藥性激素止血及雌孕激素序貫療法半年，治療期間月經(jīng)如常，停藥后即復(fù)發(fā)。又到某市中心醫(yī)院就診，仍診為無(wú)排卵性功血，給予去氧孕烯炔雌醇止血及調(diào)控周期3個(gè)月，停藥后仍反復(fù)發(fā)作，現(xiàn)病程已2年之久。此次月經(jīng)3個(gè)月未行后于20多天前來(lái)潮，量多不止，現(xiàn)日換3～4次衛(wèi)生巾，色淡質(zhì)稀，血塊較多，氣短心慌，神疲乏力，頭暈口渴，腰酸如折，四肢不溫，大便溏薄每日一行，面色蒼白，口唇、爪甲淡白，舌質(zhì)淡黯邊有瘀點(diǎn)，苔白、脈沉遲細(xì)數(shù)。復(fù)查激素6項(xiàng)、B超、甲狀腺功能、血常規(guī)等檢查，無(wú)其他急慢性疾病及藥敏史，仍診為無(wú)排卵性功血伴中度貧血，治以溫腎益氣、滋陰養(yǎng)血、育陰潛陽(yáng)、清熱化瘀止血之法。處方：黨參60 g，菟絲子、續(xù)斷、杜仲、煅龍骨(先煎)、煅牡蠣(先煎)、烏賊骨、丹參、益母草各30 g，生蒲黃(包煎)、龜甲(先煎)、茜草、川牛膝、貫眾炭、鹿角膠(烊化)各15 g，山茱萸20 g，麥冬12 g，五味子6 g，當(dāng)歸10 g，川芎6 g，3付水煎服，每日1劑，每日3次，1次服200 ml。同時(shí)用去氧孕烯炔雌醇片，每日1片，連服3 d。

3 d后復(fù)診患者告知服藥2 d后出血即止，諸癥緩解，大便正常。前方減龍骨、牡蠣、烏賊骨收斂止血之品，麥冬、當(dāng)歸、川芎增至15 g，增強(qiáng)養(yǎng)陰血作用，仍給予3付，同時(shí)服去氧孕烯炔雌醇片，每日1片，再服3 d。

3 d后復(fù)診出血未再?gòu)?fù)發(fā)，諸癥明顯緩解，仍口渴。二診方去貫眾炭、益母草、鹿角膠，加生地、生黃芪、生山藥、天花粉各30 g，黃芩、炒白術(shù)、砂仁各15 g。繼續(xù)調(diào)補(bǔ)陰陽(yáng)氣血，強(qiáng)化健脾補(bǔ)腎以助復(fù)舊，繼服1周，仍口服去氧孕烯炔雌醇片，每日1片。

此后一直以三診方為主，隨證加減，健脾補(bǔ)腎，調(diào)補(bǔ)陰陽(yáng)氣血，并口服去氧孕烯炔雌醇片，每日1片，直至血止后20 d停用。待撤藥性出血的第5天繼用去氧孕烯炔雌醇片，每日1片調(diào)控周期，鞏固治療3個(gè)月，撤藥性出血期間不服中藥。該患者經(jīng)用中西醫(yī)結(jié)合治療4個(gè)月月經(jīng)如常，且經(jīng)觀察1年病情未再?gòu)?fù)發(fā)。

6 結(jié)束語(yǔ)

無(wú)排卵性功血反復(fù)發(fā)作是臨床常見(jiàn)的難治性疾病，嚴(yán)重危害女性的心理生理健康。本病病機(jī)復(fù)雜，常因果相干，多臟受累，非一法一方所能奏效。單用中藥不能快速改善子宮內(nèi)膜狀態(tài)，止血較慢，單用西藥止血和調(diào)控周期效果雖好，然而氣血陰陽(yáng)之虛損、虛熱瘀共見(jiàn)的局面卻不能解決，此因不糾則停藥后崩漏易反復(fù)發(fā)作，雖然輸血、補(bǔ)充凝血因子有一定效果，但花費(fèi)太大，且有被傳染疾病的危險(xiǎn)，不能常用多用。中西醫(yī)結(jié)合優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，標(biāo)本兼治，止血迅速，不易復(fù)發(fā)，但如果對(duì)其病機(jī)認(rèn)識(shí)不透，治不得法，療效亦差。

馮冬蘭認(rèn)為該病病機(jī)復(fù)雜，出血期和止血期的病機(jī)不盡相同。出血期在大失血的基礎(chǔ)上常繼發(fā)氣血陰陽(yáng)俱虛、虛熱瘀共存的復(fù)雜狀況，治療宜采用溫腎益氣、滋陰養(yǎng)血、育陰潛陽(yáng)、清熱化瘀止血之法，同時(shí)聯(lián)用去氧孕烯炔雌醇塞流澄源、標(biāo)本并治；血止期氣血陰陽(yáng)未復(fù)，月經(jīng)尚未正常，此期健脾補(bǔ)腎，繼續(xù)調(diào)補(bǔ)氣血陰陽(yáng)以調(diào)周復(fù)舊，仍用去氧孕烯炔雌醇調(diào)控周期。此法止血迅速，停藥后復(fù)發(fā)率低，不良反應(yīng)少，值得推廣。