劉殿勇

膀胱輸尿管反流(Vesicoureteral reflux, VUR)是小兒泌尿外科常見疾病之一，多因輸尿管與膀胱連接部抗反流機制障礙所致[1]，也見于膀胱逼尿肌壓力過高，先天性膀胱黏膜下輸尿管過短、輸尿管開口異常等也可導(dǎo)致反流[2]。VUR的臨床表現(xiàn)為尿液不能正常流出，反流至輸尿管和腎盂，嚴重者可發(fā)展為腎衰竭。目前，臨床上對VUR的治療主要通過輸尿管膀胱再植術(shù)，恢復(fù)膀胱輸尿管連接部位的抗反流功能[3]。傳統(tǒng)的開放手術(shù)創(chuàng)傷大，影響臨近解剖部位功能，患兒術(shù)后恢復(fù)時間較長。近年來隨著腹腔鏡設(shè)備的更新與發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)得到進一步完善，腹腔鏡輸尿管膀胱再植術(shù)(Laparoscopic ureteral reimplantation, LUR)已逐漸取代傳統(tǒng)開放手術(shù)。本研究對我院45例行LUR治療的VUR患兒病例資料進行回顧性分析?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1月—2016年6月我院收治的VUR患兒45例。納入標準：術(shù)前行排尿性膀胱尿道造影、同位素核素掃描、磁共振(MRI)或靜脈腎盂造影，滿足VUR的診斷標準，符合手術(shù)指征[4]；能耐受麻醉，配合手術(shù)和隨訪；無腹部手術(shù)病史；臨床資料完整。排除標準：伴發(fā)心血管、呼吸、免疫或神經(jīng)系統(tǒng)或重要器官嚴重疾病患兒；血尿常規(guī)檢查異常者；合并出血傾向或存在凝血功能障礙患兒；神經(jīng)源性膀胱患兒；異位輸尿管開口患兒。45例患兒中男31例、女14例；年齡1.5～5.5歲，平均(3.5±1.3)歲；膀胱輸尿管反流Ⅲ度28例、Ⅳ度17例；所有患兒均為單側(cè)發(fā)病。35名患兒因反復(fù)泌尿系統(tǒng)感染，抗感染療效不佳為主訴入院；10例患兒因腹部超聲檢查發(fā)現(xiàn)腎盂輸尿管擴張入院。

1.2 手術(shù)方法 患兒取仰臥位，頭低腳高位，墊高臀部。行全身麻醉，常規(guī)消毒鋪巾后，于臍下緣做1 cm長橫切口，刺入Veress針，建立氣腹，依據(jù)患兒年齡氣腹壓力為10～12 mmHg。氣腹建立后，用10 mm Trocar穿刺，置入腹腔鏡，直視下分別于臍下兩橫指兩側(cè)腹直肌外緣置入5 mm穿刺套管，置入手術(shù)器械。游離輸尿管至輸尿管膀胱交界處，標記輸尿管方向后，在近膀胱壁處夾閉并剪斷輸尿管。充盈膀胱后，于側(cè)后壁做3 cm切口，暴露膀胱黏膜，剪開黏膜層，將輸尿管漿肌層縫合固定于膀胱切口近端漿肌層處。輸尿管推入膀胱約0.5 cm，將輸尿管外膜固定至周圍膀胱壁，間斷縫合切開的膀胱漿肌層形成黏膜下隧道。測試是否漏尿后，留置引流管，逐層關(guān)閉切口。

1.3 觀察指標 觀察并統(tǒng)計患兒的手術(shù)和術(shù)后情況，包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間，圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生情況，以及術(shù)后24個月的輸尿管擴張及腎積水情況。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)及圍手術(shù)期指標 45例患兒腹腔鏡輸尿管膀胱再植術(shù)均獲得成功，無中轉(zhuǎn)開放病例。手術(shù)時間75～150 min，平均(120.0±31.5)min；術(shù)中出血量30～65 mL，平均(32.1±11.5)mL；術(shù)后1周拔出導(dǎo)尿管，6周拔出雙J管；術(shù)后住院時間5～8 d，平均(6.5±2.2)d。

2.2 手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況 所有患兒均未發(fā)生漏尿，有2例患兒術(shù)后出現(xiàn)膀胱痙攣，均為一過性。

2.3 術(shù)后隨訪復(fù)發(fā)情況 患兒術(shù)后平均隨訪24個月，24個月隨訪結(jié)果顯示，患兒均無尿路感染發(fā)生，尿常規(guī)檢查正常；所有患兒輸尿管、腎盂擴張情況無進行性加重；術(shù)前輸尿管、腎盂擴張患兒，24個月檢查結(jié)果顯示擴張明顯緩解，無反流復(fù)發(fā)。

3 討論

小兒VUR是造成腎盂、腎臟功能損傷的主要原因，嚴重者可導(dǎo)致成年后腎性高血壓及慢性腎功衰竭。對于VUR的治療，傳統(tǒng)開放手術(shù)行橫向膀胱黏膜下隧道輸尿管膀胱吻合術(shù)，通過延長黏膜下段輸尿管長度恢復(fù)抗反流功能，手術(shù)效果確切，但開放手術(shù)存在創(chuàng)傷大、術(shù)中出血量多、膀胱內(nèi)視野不清晰等缺點，而且尚有手術(shù)區(qū)域解剖結(jié)構(gòu)，如肌肉、血管和神經(jīng)損傷后功能恢復(fù)慢，手術(shù)切口遺留有明顯的疤痕等不足，這些均嚴重影響患兒的生理和心理健康。目前，腹腔鏡下輸尿管膀胱再植術(shù)主要分為膀胱內(nèi)和膀胱外兩種途徑，常見的膀胱內(nèi)途徑為橫跨三角區(qū)隧道式氣膀胱Cohen輸尿管再植術(shù)，膀胱外途徑為輸尿管膀胱吻合及黏膜下隧道法Lich-Gregoir手術(shù)[5-6]。膀胱內(nèi)途徑需切開膀胱，將輸尿管與膀胱離斷并植入新的膀胱黏膜下隧道，患者的膀胱刺激征和血尿情況較為嚴重。

本組病例均采用膀胱外途徑Lich-Gregoir術(shù)式，經(jīng)腹腔入路，在氣腹和腹腔鏡的放大作用下，術(shù)者的操作空間和視野更好，術(shù)中無需切開膀胱，避免損傷膀胱內(nèi)部，只需延輸尿管走行切開逼尿肌，之后建立黏膜下隧道包埋輸尿管末端即可。本研究結(jié)果顯示，本組患兒的手術(shù)時間短、術(shù)中出血量少、住院時間短、恢復(fù)快；術(shù)后患兒膀胱痙攣和血尿等并發(fā)癥發(fā)生率低，僅有2例出現(xiàn)一過性膀胱攣縮，均自行緩解；術(shù)后24個月的隨訪數(shù)據(jù)提示，術(shù)后無復(fù)發(fā)，患兒輸尿管和腎盂擴張情況均得到有效緩解。本研究結(jié)果與相關(guān)同類研究一致[7-8]。

腹腔鏡輸尿管膀胱再植術(shù)術(shù)中操作過程中需注意以下兩點：輸尿管的區(qū)分和游離比較重要，尤其是發(fā)生輸尿管擴張的病例，需要與血管相鑒別，游離過程中，注意保護血管；新的吻合口，多選擇原輸尿管開口上方，膀胱黏膜切口略大于輸尿管直徑，防止術(shù)后梗阻。

綜上所述，應(yīng)用腹腔鏡輸尿管膀胱再植術(shù)治療小兒膀胱輸尿管反流，效果確切，術(shù)中損傷小，患兒恢復(fù)快，具有較好的臨床應(yīng)用價值。