武潤梅，李佩芳，郝麗霞，許 敏，陳改花

(山西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，山西 太原030024)

隨著老齡化社會的進展及生活水平的提高，腦卒中已成為全球第二大致死性疾病，不僅死亡率高，而且發(fā)病率、復(fù)發(fā)率、致殘率較高，嚴重影響了患者的身體健康和生活質(zhì)量[1]。睡眠障礙是腦卒中常見的并發(fā)癥之一，失眠是睡眠障礙最常見的臨床表現(xiàn)之一，研究表明腦卒中后失眠癥的發(fā)生率為59.5%[2]。研究顯示，失眠會加重腦卒中患者的心理負擔(dān)，影響患者神經(jīng)功能的恢復(fù)和日常生活質(zhì)量，甚至再次誘發(fā)腦梗死或腦出血[3]。

陳改花主任為山西省名中醫(yī)，從事臨床神經(jīng)康復(fù)工作30余年，在腦卒中的中醫(yī)康復(fù)方面有獨到的見解，堅持針藥結(jié)合，辨證施治，運用自擬調(diào)和肝脾方治療腦卒中后不寐，臨床療效顯著。

1 自擬調(diào)和肝脾方治療腦卒中后不寐

肝主疏泄，體現(xiàn)在調(diào)暢氣機升降出入和情志變化方面；病理變化有太過和不及兩個方面。暴怒傷肝或情緒壓抑、郁而傷肝，導(dǎo)致肝氣橫逆克伐脾土，成木旺乘土之證；脾失運化則氣血生化運輸無權(quán)、心神失養(yǎng)而致不寐。陳改花主任認為，腦卒中后不寐多與心理因素有關(guān)，患者腦卒中前后的生活、工作及家庭地位都發(fā)生了明顯的改變，各種落差勢必影響情緒，情緒抑郁致肝氣郁結(jié)，而肝為藏血之臟，體陰而用陽，肝木郁而不疏，克伐脾土，致脾氣虛，脾失健運，氣血生化不足，肝血不得充養(yǎng)，相互影響互為因果，出現(xiàn)肝脾同病。治以疏肝開郁結(jié)之氣，健脾以復(fù)氣血生化之源，肝脾同調(diào)，心血得養(yǎng)，使陽不入陰的狀態(tài)恢復(fù)平衡，陰陽調(diào)和，則不寐自愈。陳改花主任通過多年臨床觀察和查閱資料發(fā)現(xiàn)在我科住院的腦卒中后不寐患者中，肝脾不調(diào)證型的患者較多，運用自擬調(diào)和肝脾方治療腦卒中后不寐取得了較好的臨床效果。自擬調(diào)和肝脾方藥物由香附、砂仁、當(dāng)歸、白芍、黨參、麩炒白術(shù)、清半夏、陳皮、茯苓、炒薏苡仁、厚樸、合歡皮、合歡花等組成。

2 臨證舉例

患者，男，48歲，2018年1月24日就診。主訴：失眠伴左側(cè)肢體麻木無力1個月。既往史：1個月前右側(cè)基底節(jié)區(qū)急性期腦梗死，遺留左側(cè)肢體麻木無力不能獨自行走。既往史：2型糖尿病病史10年余，高血壓病病史5年余，頸動脈斑塊病史5年余。現(xiàn)病史：患者1個月前患腦梗死后出現(xiàn)失眠，夜間入睡困難，心煩，每晚最多可睡2～3 h，嚴重時徹夜不寐，晨起精神差，白天康復(fù)訓(xùn)練后勞累更甚，納差，消瘦，心情壓抑，小便頻數(shù)，大便不成形，不能進涼食，稍食涼則瀉，左側(cè)手足冷甚，舌質(zhì)淡有齒痕苔白，脈弦細。中醫(yī)診斷：失眠；證型：肝脾不調(diào)。處方：香附12 g，砂仁8 g(后下)，當(dāng)歸12 g，白芍12 g，黨參片15 g，麩炒白術(shù)15 g，清半夏10g，陳皮12 g，茯苓15 g，炒薏苡仁15 g，厚樸9 g，合歡皮30 g，合歡花30 g，首烏藤30 g，遠志15 g，生麥芽30 g，7劑，水煎服。二診：失眠乏力好轉(zhuǎn)，納可，心煩，尿頻，大便不成形，舌胖苔白，脈弦細。上方加玫瑰花15 g，7劑，水煎服。三診：失眠好轉(zhuǎn)，但乏力加重，心中懊惱，手足冷，納差，口中黏膩，大便不暢、量少，小便可，舌膩黃，脈弦細。上方加枳實10 g，炒萊菔子15 g，赤芍5 g，7劑，水煎服。

按語：陳改花主任認為患者1個月前雖患腦梗死，但根據(jù)患者主訴癥狀及舌脈，目前急需解決的主要問題是睡眠。該患者因擔(dān)心腦梗死后遺留肢體功能障礙，使家中失去經(jīng)濟來源，影響肝氣的疏泄條達和脾的運化功能，形成肝脾不調(diào)型失眠。二診患者失眠乏力好轉(zhuǎn)，心煩，說明患者肝氣不疏，故加用玫瑰花增強疏肝之功。三診患者乏力加重，是脾虛的表現(xiàn)，需健脾與疏肝并用。患者左側(cè)手足冷，手足為身體的末梢，肝郁導(dǎo)致氣滯氣郁，氣郁血液不達四末，四末不得濡養(yǎng)，再加上中風(fēng)后血脈瘀阻，瘀血阻絡(luò)，故左側(cè)手足冷。加枳實、炒萊菔子增強疏肝行氣之功效，同時加少量赤芍活血化瘀。自擬調(diào)和肝脾方中，香附、砂仁疏肝理氣，化濕醒脾，調(diào)和肝脾；柴胡疏肝解郁；香附為氣中血藥，以行氣為主兼活血，可通利三焦氣機，亦可助柴胡增強疏肝理氣之功；當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血柔肝；黨參、白術(shù)、茯苓、炒薏苡仁健脾補氣祛濕，使運化有權(quán)，氣血有源，肝脾同治；陳皮、半夏理氣健脾化痰；遠志、首烏藤寧志安神，首烏藤的用量須在30 g以上方能起到安神助眠的作用；合歡皮、合歡花解郁活血，寧志安神；生麥芽護胃；玫瑰花健脾疏肝，活血養(yǎng)血止痛。諸藥合用，疏肝解郁，健脾養(yǎng)血，肝脾同調(diào)，兼見活血止痛的功效。

3 展望

基于自擬調(diào)和肝脾方治療腦卒中后不寐的臨床效果，可為日后申請課題進一步研究提供條件。初步設(shè)想：課題可采用隨機對照的方法，設(shè)觀察組與對照組，觀察自擬調(diào)和肝脾方與九味鎮(zhèn)心顆粒治療該病的療效，初步形成可供推廣、療效確切的腦卒中后不寐的臨床應(yīng)用方案，從而為今后進一步開展新藥開發(fā)研究打下良好的基礎(chǔ)。創(chuàng)新點：從中醫(yī)病因病機學(xué)、治療學(xué)、方藥學(xué)等方面深入探討抑木扶土、疏肝解郁健脾、肝脾同調(diào)法，對于完善中醫(yī)病機和肝脾同治具有重大的理論與現(xiàn)實意義。該研究在中醫(yī)辨證論治的基礎(chǔ)上，運用自擬調(diào)和肝脾方治療腦卒中后不寐肝脾不調(diào)證，并且客觀評價其臨床療效，初步從理論上闡述其作用機制，為中醫(yī)治療不寐肝脾不調(diào)證提供新的思路。